高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.pdf
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1、_ -可编辑修改 - 新泰市人民医院 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 为规范高风险诊疗技术的管理,加强医疗技术和人员资质的 准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险,保障患者 医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法、 医疗技术临床 应用管理办法 ,结合我院实际,制定本制度: 一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊 疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人,除非在有充分 正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。 二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目 列入高风险诊疗技术管理范围,对实施手术、麻醉、介入、腔镜 诊疗技术的医师进行资格分级授权。 三、高风险诊
2、疗技术项目目录的医生资质准入管理,参照手 术医师资格分级授权管理制度、 麻醉医师资格分级授权管理制 度和医疗技术准入与分类管理制度进行管理,涉及高风险 诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行,科室明确规定对 需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项 目都有操作常规,应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准 培训。 三、组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 组长: 副组长: 成员:由医疗质量与安全管理委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗 _ -可编辑修改 - 技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科,任办公室主任。 四、高
3、风险诊疗技术项目目录:详见附件一。 五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程 序与机制。 (一)进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有 资格准入,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。 (二)由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。由 院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。 (三)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与 考评标准,并实施培训与教育。 (四)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟 练掌握程度进行认定。 (五)所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详 细的,并能随时可查。 六、审批程序 (一)各临床科室从事高风险诊
4、疗技术人员填写高风险技 术操作资质授权申请表 (附件 2) 、 授权手术(高风险、介入、 腔镜)考评表 (附件 3) 、 高风险技术操作授权审批表(附件 4) 。 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术 资质申请表(附件 2) 。 (二)各科室质量管理小组对申请人进行考核,根据其实际 操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务部。 (三)医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予 以审核,对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。 (四)医疗质量与安全管理委员会根据手术医师资格分级 授权管理制度 、 手术医师能力评价与再授权制度及程序、 麻 醉医师资格分级授权管理制度、 麻醉
5、医师能力评价与再授权制 度及程序、 医疗技术准入与分类管理制度等规定,结合本人 _ -可编辑修改 - 围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的 科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结, 并将总结报告报送医务部备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理,每两年 复评一次,当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权 力。 (一)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 (二)对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发 症的发生率超过操作标准规定的范围者。 (三)在本周期内发生2 次或 2
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