【合同范文】医疗医药合同-拔牙手术协议书.docx
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1、第 1 页 医疗医药合同:拔牙手术协议书 特征码 DXGZLQuJcfQTFRKqCPRg 我的牙齿_经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。 或我自己强烈要求拔除我的牙齿_。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿 从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检 查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无 误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬 伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮 肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提 前向医生讲明: 1炎症与恶性肿瘤
2、:急性炎症、急性冠周炎、急性牙 龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压:高于 180100mmhg 4血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖 尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能 病 我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情 第 2 页 况: 1牙折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后疼痛 17拔牙术后感染 18干槽症 19颞下颌关
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