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1、精品文档 . 第一章急诊症状鉴别常规 第一节心脏骤停 【临床表现】 (一)基本表现 1、发病或受伤后 24 小时内心脏停搏。 2、意识突然丧失。 3、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。 4、呼吸停止或抽搐样呼吸。 (1)将面部贴近患者的鼻部,感觉呼吸时气流。 (2)听病人是否有呼吸声。 (3)看胸廓有无起伏。 5、瞳孔散大固定。 (1)常于停搏后 45 秒才出现瞳孔散大。 (2)12 分钟后才出现瞳孔固定。 (3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。 (4)不能作为早期诊断依据。 6、全身发绀。 7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。 (二)问诊要点 1、不适宜花时间详细询问病史。 2、
2、扼要询问目击者: (1)发作时就诊时间。 (2)患者发作前症状,当时所处环境。 (3)有无外伤史。 (4)心脏病史。 (5)药物、化学品中毒史。 【病因和主要病理生理改变】 (一)病因 1、心源性病因 (1)急性心肌缺血:心脏骤停病例中心源性约占75%;最常见是急性心 精品文档 . 肌缺血。 (2)原发性心律失常。 (3)心肌炎、心肌病。 (4)电解质紊乱:高钾血症;低钾血症;低镁血症;低钙血症。 (5)心脏瓣膜病变。 (6)心力衰竭。 (7)心脏破裂。 2、非心源性病因 (1)肺栓塞。 (2)心包填塞。 (3)空气栓塞、脂肪栓塞。 (4)张力性气胸。 (5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。 (6)
3、大出血、出血性休克。 (7)重症感染。 (8)严重酸中毒。 (9)药物或化学品中毒:抗心律失常药物;洋地黄类药物;受体阻 滞剂、钙离子拮抗剂;三环类抗抑郁药物;一氧化碳中毒;氰化物中毒; 毒品。 (二)病理生理 1、各脏器对缺氧耐受性不一 (1)大脑: 46min。 (2)小脑: 1015min。 (3)延髓: 2025min。 (4)心肌和肾小管细胞: 30min。 (5)肝细胞: 12h。 2、血液再灌注和再灌注损伤 (1)缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。 (2)再灌注血含有大量有害物质(氧自由基、铁自由基、超钙负荷等)。 (3)但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。 (4)关
4、键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注,要求再灌注 血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供正常血供的25%30%以上。 精品文档 . 【院前处理】 1、就地心肺复苏:基础生命支持。 2、A(airway) :保持气道通畅。 3、B(breath)建立人工呼吸。 4、C(circulation)建立人工循环。 5、有条件场地使用体外自动除颤器。 6、及时呼救,转运至最近医院。 7、建立静脉通路。 8、心电图,心电监护。 【急诊检查】 (一)基本检查 1、评估气道、呼吸、循环。 2、建立人工通气和循环(持续心脏按压) 。 3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。 (1)尿常规。 (2)电解
5、质、肝肾功能、血糖。 (3)心肌损伤标志物。 (4)动脉血气。 (5)心电图。 (6)胸部 X 线(床旁) 。 (二)备选检查 1、超声心动图。 2、血药浓度。 3、毒理学分析。 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断 1、意识突然丧失。 2、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。 3、心电图。 (1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。 (2)电机械分离。 (3)心室停搏。 精品文档 . 4、根据前两项即可作出临床诊断。 (二)鉴别诊断 急性意识障碍(有脉搏) : (1)晕厥。 (2)虚脱。 (3)急性脑血管病。 (4)低血糖。 (5)急性气道阻塞。 (6)头部创伤。 【急诊治疗】 (一)基本处理 1、基
6、础生命支持( BLS)直至恢复自主呼吸循环。 (1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻,心 肺复苏(ABC) ,和体外自动除颤器( D)使用。基础生命支持的处理流程见图1-1。 图 1-1 成人基础生命支持处理流程 精品文档 . (注: “成人”指 8 岁, * 一个 CPR 周期包括30 次心脏按压和随后的2 次人工呼吸; ALS :高级生命支 持, CPR:心肺复苏) (2)A:保持气道通畅:人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物); 怀疑为气道异物可采用Hemilich 手法排除;患者取仰卧位,前额用力加压,头 后仰,提高颏部,使下颌尖、耳垂与平地成垂直;气道
7、内插管,或食管气管联合 式导气管、喉罩;必要时环甲膜穿刺、气管切开。 (3)B:人工呼吸:最简单是口对口人工呼吸,尤其在院外;在抢救室气 管插管前简易呼吸器(球囊面罩)人工呼吸;无论何种人工呼吸(口对口、口 对面罩、球囊面罩、球囊对高级气道)均应吹气1 秒以上,保证有足够量的气体 进入并使胸廓有明显的提高;迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 (4)C:建立人工循环(胸外按压) :胸前区拳击: 2025cm 高度向胸骨中 下 1/3 交界处捶击,拳击仅限12 次。3 组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前 区拳击可转复心律,但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下 不能胸前区拳击。鉴于
8、较少益处和潜在危险,目前不推荐在BLS 时应用,在ALS 时不推荐也不反对。胸外按压方法:按压部位应在胸部正中,胸骨的下半部,两 乳头之间,即把手掌放在胸部正中,双乳头之间的胸骨上,另一只手重叠压在其背 上。肘关节伸直,借助身体之力向下按压。要求按压快速而有力,使胸骨下陷 45cm左右,胸骨下压时间及松开时间基本相等,放松时手掌不能离开胸壁。保证 胸廓充分回弹,胸外按压间歇最短化。用力按压、快速按压原则(每分钟按压频 率 100 次) 。要耐心持续按压,直到脉搏和血压均恢复正常。因抢救需要停止 按压时,不要超过 1560秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外,新生儿CPR 中所指出生后第一小时还
9、没有离开医院的新生儿)CPR 时按压 /通气比例为30:2, 目的在于提供更长时间不间断胸外按压。如果人工气道(气管插管、喉罩等)已 经建立,而且为两人CPR,则每分钟通气810 次,且不用呼吸与胸外按压同步; 如为两人 CPR,每 2 分钟交换操作,以免按压者疲劳;如多人参与急救,应每2 分 钟更换胸外心脏按压者。 心跳和脉搏检查应在5 组(或 2 分钟)心肺复苏后进行。 (5)D:非同步直流电除颤:心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室 颤动(室颤),终止室颤最迅速、最有效方法为电除颤;电除颤的另外一个指征是 无脉室速。现在观点认为如果1 次电击未能终止室颤,则再次电击增加的益处也 很有
10、限; 2005 复苏指南推荐在1 次电击除颤后立即恢复CPR,而不是以前所指3 次电击。不应在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳,而应是重新恢复CPR,5 组 CPR(2 分钟)后在再检查脉搏和心律,必要时再进行另一次电击除颤。关于 精品文档 . 电击板位置:右侧电极板放在病人右锁骨下方,左侧电极板放在与左乳头平齐的左 胸下外侧部。关于除颤能量:一开始即应用高能量(360J)除颤的观点已得到一 致认可,如病人仍为室颤,下一次及以后的除颤能量均为360J,简化了营救人员的 操作流程;现代生产的AED 和除颤器几乎都是双向波除颤器,使用直线双向波型 除颤首次除颤能量为120J,使用双向方形波时除颤能
11、量为150200J,后续除颤能量 相同和选择更高能量;如不清楚厂家提供的除颤能量范围,则可选择200J。临床 上有人主张“盲目电击” (指心脏骤停后尚不知心脏骤停属哪种类型而进行电击除 颤) ,以争取时间,尤其急性心肌梗死、急性心肌缺血患者。 2、建立静脉通路。 3、心电监护。 (二)高级心脏生命支持(ACLS) (处理参见图 1-2,见插页) 1、心室颤动或无脉室速 (1)心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。 (2)心电图表现: QRS 波群和 T 波均不能辨别,代之以连续的不定型的心 室颤动波;室动也是死亡心电图表现,但往往很快转为室颤。 (3)成功救治室颤型心脏骤停,须迅速地联合运用C
12、PR+AED。 2、无脉有电活动( PEA) (1)包括电机械分离、室性逸搏心律、特发性室性心律、除颤后特发性室性 心律、严重心动过缓等。 (2)心脏保留心电的节律性,但不产生有效的心肌机械性收缩,即使采用心 脏起搏救治也不能获得效果。 (3)心电图表现:宽而畸形、频率缓慢(多小于30/min)QRS 波群。 3、心室停搏 (1)心室完全丧失电活动而处于静止状态。 (2)心电图表现:出现直线(三个以上导联);或仅有心房波,窦性、房 性和结性冲动不能到达心室;心室内起搏点不能发出冲动。 (3)心室停搏和 PEA 的处理基本相同,以CPR和病因(包括并发症)治疗为 主,除颤无效,病人存活率低。 (
13、三)药物 1、肾上腺素和血管加压素 (1)肾上腺素:室颤和无脉性室速:标准剂量1mg/次,静脉途径 /骨髓腔内 给药,如未建立 IV/IO 通路,气管内给药 22.5mg,每 35min 重复,到目前为止并 精品文档 . 没有大规模临床试验证实大剂量肾上腺素提高存活率和改善神经系统恢复。心室 停搏和 PEA:无较好的疗效, 没有证据支持或反对肾上腺素用于PEA,有待进一步 研究。 (2)血管加压素:室颤和无脉性室速:40U,静脉途径 /骨髓腔内给药,单 剂。 与肾上腺素作用相同, 可以替代第一剂(或之后)肾上腺素;心室停搏和 PEA: 一组大样本研究显示血管加压素(较肾上腺素)增加PEA 病人
14、存活率,但不能显 著改善神经系统功能恢复。 2、阿托品 (1)能有效解除迷走张力,用于心室停搏和PEA。 (2)推荐剂量: 1mg,iv,每 35min 重复,不超过 3 剂。 (3)目前多数研究显示其疗效有效,期待更大规模的研究。 3、抗心律失常药物 (1)胺碘酮:用于室颤和无脉性室速病人;病人对CPR、除颤、肾上腺 素、血管加压素无反应时考虑使用;临床研究证实胺碘酮可提高这类病人的存活 率;首剂 300mg,静脉途径 /骨髓腔内给药,如无效,可追加150mg。 (2)利多卡因:用于室颤无脉室速病人;3组随机对照研究显示,和胺碘 酮相比, ROSC(自主呼吸循环恢复)率低,且更易发生心室停搏
15、;作为胺碘酮 的替代品;用法: 11.5mg/kg,首剂,间隔510min 增加 0.50.75mg/kg,最大 3mg/kg,iv。 (3)硫酸镁:用于尖端扭转型室速时;用法:12g,用 5%葡萄糖 10ml 稀释, 520min 内,静脉途径 /骨髓腔内给药。 (四)复苏后处理 1、如有条件在高级心脏支持的同时就可着手进行。 2、治疗引起心脏骤停原发病 (1)急性心肌梗死:冠脉重建。 (2)吗啡、二醋吗啡中毒:纳洛酮。 (3)张力性气胸:胸腔闭式引流。 (4)心脏破裂:外科手术。 3、维持呼吸循环功能 (1)血气分析,胸片。 (2)补液,血管活性药物。 (3)抗心律失常治疗。 精品文档 .
16、 (4)机械通气,适当过度通气。 4、纠正水电解质紊乱。 5、营养支持 (1)胃肠外营养支持。 (2)鼻胃管:鼻饲。 6、监测肾功能、电解质、血糖、红细胞比积 7、维持理想体温 (1)防止高热、超高热。 (2)亚低温脑复苏。 8、神经病学评估 (1)组织循环恢复后反复进行神经病学评估。 (2)重点:脑干反射、格拉斯哥评分。 (五)心肺复苏特殊问题 1、不施行心肺复苏 (1)复苏现象危及医护人员生命。 (2)发现患者有下列情况:尸斑;尸僵;有腐败分解证据;致命性 解剖或生理异常(如断头) 。 (3)患者事先不同意复苏遗嘱。 2、临床死亡判断标准 (1)患者对任何刺激无反应。 (2)多次测量生命体
17、征:无自主呼吸和循环;无脉搏;血压测不出。 (3) 心肺复苏 30min 心脏自主循环不恢复, 心电图为一直线(三个以上导联)。 (4)致命性解剖或生理异常。 【住院指征】 1、自主循环恢复。 2、收入冠心病监护病房或加强医疗科。 【出院指征】 不考虑从急诊室出院 第二节休克 【临床表现】 (一)基本表现 精品文档 . 1、低血压 (1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。 (2)或较基础血压降低30mmHg 以上。 (3)脉压减小。 2、生命体征性改变 (1)仰卧位无低血压,但怀疑存在休克时。 (2)改变体位后 35min 测量脉搏、血压。 (3)收缩压下降超过1020mmHg。 (4)伴脉搏
18、增加超过15 次/分。 (5)患者感头昏不适。 3、组织灌入不足表现 (1)肢端湿冷。 (2)皮肤苍白或发绀。 (3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。 (4)烦躁不安,易激惹。 (5)神志淡漠,嗜睡,昏迷。 (6)尿量减少或无尿。 4、交感神经兴奋 (1)精神紧张,焦虑。 (2)过度换气。 (3)大汗。 (二)各类休克临床表现 1、心源性休克 (1)心前区疼痛。 (2)牙痛,肩关节痛,上腹痛。 (3)呼吸困难及急促。 (4)颈静脉怒张。 (5)肺部啰音。 (6)心动过速,奔马律,心脏杂音,收缩期喀喇音。 (7)恶心、呕吐。 2、感染性休克 (1)发热或低休温。 精品文档 . (2)呼吸浅速。 (3)
19、心动过速或心动过缓。 (4)感染病灶表现。 3、出血性休克 (1)血容量丢失 1)轻度失血(丢失血容量15%) :焦虑,心动过速,脉压增大。 2)中度失血(丢失血容量15%30%) :心跳呼吸增快,脉压减小,尿量轻度 减少。 3)重度失血(丢失血容量30%以上) :意识精神状态改变,少尿或无尿。 (2)出血表现 1)呕血,便血。 2)咯血。 3)诊断性腹穿见不凝血。 4)后穹窿穿刺见不凝血。 5)产生出血。 6)大血管穿透性损伤。 4、过敏性休克 (1)有接触过敏原病史。 (2)突然发病。 (3)皮肤红斑和瘙痒。 (4)胸闷,气短。 (5)腹部不定位的隐痛或绞痛。 (6)恶心、呕吐,腹泻。 (
20、7)二便失禁。 (8)喉头水肿和支气管水肿:呼吸窘迫,发绀。 (9)面色苍白,四肢厥冷。 (10)脉搏细弱,血压下降。 (11)烦躁不安。 (三)休克合并症 1、急性呼吸窘迫综合征。 2、急性肾功能衰竭。 3、弥漫性血管内凝血。 精品文档 . 4、急性肝功能衰竭。 5、应激性溃疡。 6、急性心力衰竭。 (四)问诊要点 1、起病情况,可能诱因。 2、现病史。 (1)平时血压。 (2)心脏病症状。 (3)近期感染性疾病史。 (4)昆虫叮咬史。 (5)目前用药情况。 3、既往史 (1)心脏病。 (2)高血压病。 (3)糖尿病。 (4)手术外伤史。 (5)吸毒史。 (6)既往过敏史。 4、女性月经史。
21、 【病因和主要病理生理改变】 (一)病因 1、心源性休克 (1)急性心肌梗死。 (2)急性乳头肌功能障碍。 (3)二尖瓣腱索断裂。 (4)心脏破裂。 (5)心肌炎,心肌病。 (6)瓣膜性心脏病。 (7)严重心律失常。 (8)心包炎,心包填塞。 (9)肺栓塞。 (10)张力性气胸。 精品文档 . 2、感染性休克 (1)严重全身性感染(细菌,真菌) 。 (2)肺炎。 (3)肠穿孔。 (4)化脓性胆管炎。 (5)胆襄炎。 (6)腹膜炎。 (7)感染性心内膜炎。 (8)纵隔炎。 (9)脑膜炎。 (10)化脓性关节炎。 (11)血栓性静脉炎。 (12)脏器脓肿。 3、出血性休克 (1)脏器钝性或穿透性损
22、伤(肝脾破裂,血胸,骨盆骨折)。 (2)宫外孕。 (3)上消化道大出血。 (4)大咯血。 (5)腹主动脉瘤破裂。 4、低容量性休克(出血以外) (1)大面积烧伤。 (2)剧烈呕吐、腹泻。 (3)肠梗阻。 (4)用退热药后大汗,未及时补液。 5、过敏性休克 (1)医源性 1)药物过敏(抗生素,激素及酶类等) 。 2)血制品和异种蛋白。 3)造影剂。 (2)食物过敏。 (3)昆虫叮咬和毒蛇咬伤。 6、药物和化学品中毒 精品文档 . (1)受体阻滞剂。 (2)钙离子拮抗剂。 (3)可乐定。 (4)洋地黄类制剂。 (5)硝酸酯类。 (6)阿片类物质。 (7)拟交感药(可卡因,苯丙胺类) 。 (8)镇静
23、催眼药。 (9)抗抑郁药。 (10)胆碱能药物(有机磷和氨基甲酸酯类农药,乙酰胆碱,毒扁豆碱)。 7、神经源性休克脊髓损伤。 (二)病理生理 1、休克病理生理变化要点组织器官血液灌注不足。 2、影响组织灌注的因素 (1)微循环和血管的调节; (2)心脏功能; (3)血管内皮功能; (4)血液流变学。 3、休克按病理生理特点可分为 (1)心源性休克; (2)低血容量性休克; (3)分布性休克; (4)阻塞性休克。 【院前处理】 1、心电、血压及血氧监测。 2、给高浓度氧。 3、建立大口径静脉通路。 4、意识障碍、呼吸困难者行气管插管。 5、如患者无急性心衰表现,给晶体液。 6、对出血性休克患者在
24、出血止住前,院外快速、大量补液有争议。 7、过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。 8、对急性心肌梗死者,建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。 精品文档 . 【急诊检查】 (一)基本检查 1、血、尿常规。 2、电解质,肝肾功能,血糖。 3、心肌损伤标志物。 4、动脉血气(有条件者查乳酸水平) 。 5、凝血功能( PT,APTT) 。 6、ABO 血型, Rh因子。 7、心电图。 8、胸部 X 线检查(床旁)。 9、导尿,记录每小时尿量。 (二)血选检查 1、血培养和药敏。 2、尿培养。 3、C-反应蛋白。 4、淀粉酶。 5、毒理学分析。 6、妊娠免疫学试验。 7、床旁超声(查心脏、主动脉、腹腔脏器
25、及子宫附件)。 8、中心静脉导管。 9、Swan-Granz导管。 10、上消化道内窥镜。 11、血管造影。 12、腰椎穿刺。 【诊断和鉴别诊断】 (一)休克诊断要点 1、有典型的临床表现。 2、成人肱动脉收缩压低于90mmHg,多数为 7080mmHg 甚至更低。 3、或较基础血压下降30mmHg 以上。 4、微循环和组织灌注不足表现。 (二)各型休克的诊断要点(表1-1) 精品文档 . 表 1-1 各型休克的诊断要点 休克类型常见基础疾病诊断要点 心源性 休克 低血容 量性 休克 阻塞性 休克 分布性 休克 心肌梗死、心肌病及心 律失常等 大量出血; 严重脱水 (烧 伤、腹膜炎或肠梗阻等)
26、 心包填塞 大面积肺梗塞 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如脉搏细弱、 皮肤湿冷),器官灌注不足(尿量、意识改变) 血容量大量丢失临床病因,休克表现,中心静脉压下 降,血管内补液后动静脉压很快改善即可诊断 心动过速、血压下降、反常脉、ussmauls 征,查胸 部 X 线、超声心动图确诊 诊断较困难,可表现为猝死,核素扫描、肺血管造影 有重要诊断价值 休克的同时具有系统性炎症反应综合征,局部感染灶 及相应体征,分泌物培养确定感染存在 除休克外,有接触过敏原史,全身性荨麻诊,气道梗 阻感,咳嗽,支气管痉挛,喉头水肿,严重者可意识 障碍,甚至猝死 类似于低血
27、容量性休克,伴神经系统疾病体征如四肢 瘫痪或截瘫等 (三)鉴别诊断 1、低血压 (1)慢性低血压。 (2)急性低血压 1)休克; 2)晕厥; 3)急性运动性血管麻痹。 (3)体位性低血压 1)特发性直立性低血压; 2)继发性直立性低血压; 3)平卧位低血压综合征。 (4)晕厥,晕针。 (5)昏迷。 精品文档 . (6)虚脱(短暂的循环衰竭) 1)使用解热镇痛药物。 2)崩漏。 3)晕堂。 4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。 (7)用药过量(如快速输入氯化钾) 。 【急诊治疗】 (一)基本治疗 1、仰卧位,腿部抬高,安静,保暖。 2、心电、血压、血氧监测。 3、建立大口径静脉通路。 4、考虑深
28、静脉插管,中心静脉压监测。 5、保持气道通畅,吸高浓度氧。 6、气管插管指征。 (1)意识障碍。 (2)呼吸停止。 (3)呼吸道不通畅。 (4)高流量法不能充分氧合。 (5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒) 。 (6)装有机械夹板的连枷型胸壁。 7、对非心力衰竭患者快速静脉补液。 8、出血性休克应紧急止血(压迫、手术) 。 9、置入尿管,计每小时尿量。 10、根据休克基础病因各专科会诊。 (二)各类休克急诊处理 1、心源性休克 (1)急性心肌梗死 1)有效镇痛; 2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术,冠脉搭桥术); 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用); 4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室
29、间隔穿孔、心脏破裂); 5)心脏外科手术。 精品文档 . (2)急性心力衰竭 1)吗啡; 2)速尿; 3)如血压还可以,给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油); 4)显著低血压给予多巴胺,去甲肾上腺素; 5)正性肌力药物不作为一线用药。 2、感染性休克 (1)补充晶体液和胶体液。 (2)抗感染治疗。 (3)脓肿切开引流。 (4)必要时手术治疗。 1)化脓性梗阻性胆管炎; 2)急性弥漫性腹膜炎; 3)脓胸; 4)坏死性肠炎。 (5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。 (6)明确并控制感染源。 3、出血性休克 (1)建立两条大口径静脉通路。 (2)交叉配血,尽早输血。 (3)生命垂危患者输入O 型血。 (4
30、)凝血功能障碍者,输入凝血因子或新鲜血浆。 (5)血小板低或功能障碍者输血小板。 (6)在不影响其他治疗措施前提下,中心静脉压监测。 (7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。 (8)出血病因处理:对补液反应差者,尽早手术治疗或血管造影。 4、过敏性休克 (1)停用和清除过敏原。 (2)保持呼吸道通畅防窒息。 (3)静脉补充等渗液。 (4)肾上腺素( 1:1000)0.30.5mg,肌肉 /皮下注射。 (5)抗过敏药物:苯海拉明,扑尔敏,异丙嗪。 精品文档 . (6)糖皮质激素:氢化可的松或甲基强的松龙。 (7)10%葡萄糖酸钙: 1020ml,静脉注射。 (8)顽固性低血压:多巴胺,
31、去甲肾上腺素。 5、药物或化学品中毒 (1)如有指征给予洗胃、活性炭。 (2)必要时给予多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺。 (3)阿片类物质:纳洛酮拮抗。 (4)钙离子拮抗剂:补钙。 【留观察指征】 所有患者均直接送入急诊抢救室。 【住院指征】 1、过敏性休克患者 (1)多次注射肾上腺素病情不见好转。 (2)高龄身体虚弱患者。 (3)心脏病患者。 2、其他各型休克患者。 3、有条件者收入加强医疗科或CCU。 【出院指征】 1、一般休克患者不应离院。 2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。 (1)年轻无心脏病患者。 (2)观察 24h 以上。 (3)初步治疗很快见效。 (4)生命体征平稳。 3、
32、出院后变态反应专科门诊就诊。 4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。 第三节胸痛 【临床表现】 (一)基本表现 1、患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。 2、胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因,因疾病不同和患者个体差 精品文档 . 异而临床表现不同,如: (1)疼痛部位以胸部为主,但部分患者表现为(左)肩、胳膊、手、下颌及 牙齿疼痛。 (2)性质和严重程度,从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。 (二)可能伴随症状 1、心慌、心悸。 2、呼吸困难和紫绀。 3、晕厥。 4、大汗。 5、恶心、呕吐。 (三)急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1-2) 表 1-2 危及生命
33、的胸痛临床特点 病 因 胸痛特点诱发因素或缓解因 素 危险因素伴随症状 心 绞 痛 胸骨后压迫感、烧 灼样疼痛,向颈、 颌、肩、手臂放射, 持续 315min 运动、寒冷、情绪变 化、餐后诱发, 休息、 使用硝酸甘油后缓 解 男性 35 岁,女性 45 岁,绝经后妇女,高胆 固醇血症、高血压、糖 尿病、吸烟及家族史 焦虑、气短、心 动过缓或过速、 恶心、呕吐、大 汗 心 肌 梗 死 胸骨后压榨样、窒 息感,向颈、颌、 肩、手臂放射,疼 痛时间 15min 休息、 硝酸甘油不能 缓解疼痛 同上同上 主 动 脉 夹 层 突发胸骨后、肩胛 间剧烈疼痛,撕裂 样,持续性 高血压、结缔组织疾 病、妊娠、
34、主动脉缩窄、 高龄、瓣膜疾病及家族 史 恶心、呼吸困难、 大汗,相关神经 病学改变 肺 栓 塞 胸骨下、病变局部 胸膜炎性疼痛,持 续性 呼吸时加剧癌症、妊娠 /产后、创伤、 手术后、长期卧床、高 龄 焦虑、喘息、气 短、咳嗽、咯血、 心动过速、晕厥 气 胸 患 侧 胸 膜 炎 性 疼 痛,向颈、背放射, 持续性 呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月 经期、既往发作史 气短、唇发绀 食 管 破 裂 胸骨后或上腹部烧 灼样痛,向后胸放 射,持续性 颈部弯曲时疼痛加 剧 剧烈呕吐、食管的机械 操作后 恶心、剧烈呕吐、 大汗、呼吸和吞 咽困难 精品文档 . 危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点: (1)不
35、稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 (四)体格检查要点 1、生命体征比较左或、上下肢血压和脉搏是否对称,呼吸是否窘迫。 2、一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重,多数患者有焦虑。 3、皮肤黏膜是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。 4、颈部气管是否居中,评价颈静脉压和Kussmaul 征。 5、胸部有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称,有无干湿啰音。 6、心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7、腹部检查有无肌卫、触痛,有无肿块,肠鸣音如何。 8、神经系统注意寻找局灶神经系统体征。 (五)问诊要点 1、病史询问对胸痛评价具有
36、重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。 2、胸痛的特点; (1)发病缓急; (2)痛疼性质和部位; (3)放射痛特点; (4)持续时间和病程; (5)诱发因素和缓解因素; (6)与体位和呼吸关系; (7)危险因素; (8)既往史和伴随症状。 3、患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。 4、心脏和肺部疾病史。 5、高血压病史。 6、用药史和药物过敏史。 7、近期外伤,消化性溃疡,脑血管意外病史。 8、类似本病史和家族史。 精品文档 . 【病因和主要病理生理改变】 (一)病因 1、潜在致命性疾病 (1)不稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 (6)
37、食管破裂。 2、心源性 (1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。 (2)急性心肌梗死。 (3)心包炎。 (4)二尖瓣脱垂。 (5)主动脉瓣膜狭窄。 (6)主动脉夹层。 3、非心源性 (1)肺部疾病:自发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。 (2)消化道疾病:食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。 (3)其他:剑突、颈部、胸廊和脊柱疾病,胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛 及带状疱诊等。 (4)心脏神经官能症:除外器质性疾病。 (二)病理生理 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少,从胸1胸 6 多个水平节段进入 脊髓,因而产生位置不明确的钝痛。内脏与体表神经纤维相连,可导致内脏
38、的疼痛, 被当作来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。 【院前处理】 1、给氧,建立静脉通路,给予硝酸甘油控制疼痛。 2、12 导联心电图和心电监护。 3、所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。 【急诊检查】 (一)基本检查 精品文档 . 1、全血细胞计算。 2、血清电解质、肝肾功能试验。 3、凝血功能试验凝血酶原时间( PT)凝血活酶时间( APTT) 。 4、脉搏氧饱和度和动脉血气评估氧合和通气情况。 5、心肌损伤标志物肌红蛋白、肌型肌酸激酶同功酶(CKMB) 、dTnI 检测 有助于急性心肌梗死早期诊断。 6、心电图有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断。如胸痛持续存在而 第 1 次心电图无
39、诊断价值, 30min 后需重做一次。 7、胸部 X 线检查有无肋骨折、主动脉夹层、气胸、纵隔气体、肺炎、心影增 大、肺水肿等征像,如患者生命征不稳定申请床旁胸部X 线检查。 (二)备选检查 1、胸部 CT 和(或)血管造影怀疑主动脉夹层。 2、V/Q 显像怀疑肺栓塞。 3、D-二聚体怀疑肺栓塞。 4、超声心动图有助于发现室壁运动异常、心包积液及心脏瓣膜疾病。 5、食管水溶性造影剂X 线检查怀疑食管破裂。 【诊断和鉴别诊断】 胸痛患者病因分析和处理思路见图1-3。 【急诊处理】 (一)基本治疗 1、主述胸痛患者在明确诊断前发诊至急诊抢救室或胸痛单元。 2、建立静脉通路。 3、充分给氧。 4、心
40、电图血氧及血氧监测。 5、会诊 (1)心胸外科会诊:怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂。 (2)心脏科和(或)呼吸科会诊:血流动力学紊乱的胸痛患者。 (二)支持治疗 1、控制疼痛 (1)如无禁忌证给予硝酸甘油和(或)吗啡控制疼痛。 (2)怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。 2、控制血压和减轻心脏负荷 精品文档 . 图 1-3 胸痛患者病因分析和处理流程图 精品文档 . (1)心得安、美托洛尔、艾司洛尔。 (2)硝普钠。 (三)病因治疗 1、急性心肌梗死溶栓或介入治疗。 2、肺栓塞溶栓治疗。 3、张力性气胸胸腔闭式引流。 4、主动脉夹层或食管破裂外科手术。 【留观
41、察指征】所有患者均应留观察作胸痛评价。 【住院指征】 1、急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。 2、进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。 3、患者肺疾病危险性高的患者(如冠心病史,有心衰表现)。 4、拟诊为心包炎、气胸患者。 5、具有心肌梗死危险因素但症状不典型,ECG 正常患者。 6、怀疑下列之一者,收入冠心病或重症监护病房。 (1)不稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 (6)食管破裂。 【出院指征】 1、心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。 2、明确为非致命性胸痛 (1)少量气胸。 (2)胸膜炎。 (3)内骼肌肉疾病。 (4)带状疱诊
42、。 (5)消化性溃疡。 3、对所有急诊科出院胸患者,应安排24h 内随诊。 精品文档 . 第四节意识障碍及昏迷 【临床表现】 (一)基本表现 1、意识是机体对自己和周围环境的感知,并对内、外环境的刺激作出有意义的 应答,应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍(表1-3) 。 2、昏迷是最严重的意识障碍 (1)意识障碍,随意运动丧失。 (2)对外界刺激失去正常反应。 (3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。 表 13 不同程度意识障碍及其表现 分类表现特征 嗜睡 昏睡 浅昏睡 深昏睡 患者持续处于睡眠状态,对刺激有反应,尚能唤醒,并能用言语或运动作出反应 较强刺激能唤醒,言语、运动、反
43、应较少,刺激停止马上又进入睡眠状态 对声、光等刺激无反应,对疼痛等强烈刺激有运动反应,生命征征平稳,角膜反 射、光反射等均存在 对外界刺激均无反应,原始的伤害性刺激的躲避反射也消失,各种生理反射消失, 病理反射出现,生命体征常有改变 (二)伴随症状 1、剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高,尤其是蛛网膜下腔出 血。 2、低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。 3、高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。 4、精神症状脑炎和颞叶癫痫可能。 (三)体格检查要点 1、重点观察 (1)生命体征和气道通畅情况。 (2)有无头部外伤。 (3)有无皮肤、黏膜异常。
44、1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。 2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。 3)皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。 精品文档 . (4)呼出气体的气味如何 1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。 2)氨味可能为肝昏迷。 3)尿臭者要考虑尿毒症。 4)大蒜味提示有机磷农药中毒。 2、一般情况良好、痛苦或危重。 3、皮肤有无出血点、黄疸、紫绀,肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。 4、头颅及五官有无头颅、颌面部外伤,瞳孔大小及反应。 5、颈部僵硬程度、克 /布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。 6、肺部双肺呼吸音是否对称,有无啰音。 7、心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 8、腹部是否膨隆
45、、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠鸣 音是否亢进、直肠指检,检测大便潜血。 9、神经系统 (1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。 (2)巴宾斯基征。 (3)注意自主运动的出现或消失。 (4)注意对疼痛的反射。 1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲,腿伸展)。 2)有无去大脑强直(四肢强直伸展,颈后仰,甚至角弓反张)。 (5)Glasgow昏迷评分( GCS,表 1-4) 。 表 1-4 Glasgow 昏迷评分( GCS ) 项目评分 睁眼反应主动睁眼 对语言有反应 对刺痛有反应 无反应 4 3 2 1 语言反应正常 思维混乱 不适当词语 不可理解的声音 5 4 3
46、2 精品文档 . 不出声1 肢体运动遵嘱运动 局部疼痛刺激定位 疼痛躲避 疼痛刺激屈曲 疼痛刺激伸展 无反应 6 5 4 3 2 1 注:全麻未醒或使用镇静剂的患者评分不准确。 三项参数相加得最后评分。得分值越高,提示意识状态越好。14 分以上正常状态,7 分以下为昏迷,最 低分为 3 分(提示脑死亡或预后极差,罕有幸存者)。 (6)须进行反复、多次神经系统查体。 (四)问诊要点 对昏迷患者应通过各种渠道(救护人员、旁观者、家属、朋友或同事等)获取 详细的病史,了解发病经过。 1、起病形式 (1)急性起病:见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳 中毒、触电及呼吸循环衰竭等。 (2
47、)亚急性起病:见于代谢性脑病(如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿 病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒) 、病毒性脑炎及脑膜炎等。 (3)逐渐发生:需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。 (4)反复发作:需考虑肝昏迷、低血糖等。 (5)一过性发作:见于短暂性脑缺血发作、阿-斯(Adams-Stokes )综合征等。 2、注意询问创伤史。 3、系统疾病史(糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫)。 4、药物滥用史,近期药物和食物应用情况。 5、患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。 【病因和主要病理生理改变】 (一)病因 1、器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍 (1)小脑
48、幕上局灶性损害 1)硬膜下血肿。 2)硬膜外血肿。 精品文档 . 3)硬膜下积液、硬膜下积脓。 4)大脑肿瘤或出血。 5)丘脑损伤或梗死。 (2)小脑幕下局灶性损害 1)脑干挤压性损伤。 2)大脑出血或梗死。 3)大脑脓肿或肿瘤。 4)基底动脉瘤。 5)脑桥出血。 6)脑干梗死或脱髓鞘。 7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。 2、弥漫性损伤和代谢障碍 (1)内源性损伤 1)脑炎。 2)蛛网膜下腔出血。 3)脑震荡、脑挫裂伤。 4)癫痫发作后状态。 (2)外源性损伤或代谢障碍 1)高温中暑、触电、淹溺。 2)严重感染。 3)贫血。 4)低血糖。 5)营养不良。 6)肝性脑病。 7)肺性脑病。 8)急性
49、心肌梗死、严重心律失常。 9)尿毒症。 10)急性中毒。 11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。 12)体温调节障碍。 13)内分泌失调。 在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝 精品文档 . 不在少数,典型的病例表现为意识障碍缓慢发作,瞳孔反射正常。 (二)病理生理 1、从反射弧角度分析 (1)影响意识最重要的结构:脑干网状上行激动系统(能刺激大脑皮质,维持 其兴奋,使机体保持觉醒状态)损害,不可避免地出现意识障碍。 (2)中枢整合机构, 如大脑皮层, 广泛的,弥漫的损害也会引起意识水平低下, 条件反射难以建立。 (3)受器、传出神经和效应器损害并不能导致意识障碍。 2、意识障碍的神经生化机理十分复杂,可能与神经元膜兴奋性降低,中枢神经 递质含量变化等有关。 【院前处理】 1、保持气道通畅,给氧。 2、无呕吐和呛咳反射者气管插管。 3、测血压、血糖。 4、神经系统查体, GCS评分,记录瞳孔和四肢运动情况。 5、记录标准 12 导联心电图。 6、建立静脉通路,如无法快速测得血糖,经验性给予葡萄糖。 【急诊检查】 (一)基本检查 1、指测血糖
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