科室院感管理手册医生版.pdf
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1、. . 目录 1、医院感染管理小组1 2、 科室医院感染管理手册使用说明2 3、医院感染管理小组制度3 4、科室医院感染管理小组职责4 5、科主任在医院感染监控中的工作职责5 6、护士长在医院感染监控中的工作职责5 7、医务人员职责5 8、感控医生职责6 9、感控护士职责6 10、科室院感管理自查记录8 11、 抗菌药物使用登记10 12、 院感病例会诊记录11 13、 医院感染病例登记17 14、 多重耐药菌登记21 15、 传染病疫情登记24 16、 常德市第四人民医院院感管理质量督导考核标准30 . . 科室医院感染管理小组 依据卫生部 医院感染管理办法、 二级综合医院评审标准实施 细则
2、的要求,建立本科室医院感染管理小组,由科主任、护士长以 及兼职感控医师、兼职感控控护士组成,具体名单如下: 组长: 副 组 长: 感控医生: 感控护士: . . 科室医院感染管理手册(医生版)使用说明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内 容必须如实填写,字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长或副组长(科主任或护士长)妥 善保管,不得让无关人员随意翻阅。 3、填写内容包括:科室感染管理小组名单、科室感染病例 登记表、多重耐药菌病例登记表、抗菌药物使用登记、传染病疫 情登记表以及科室院感病例会诊记录表。 4、 本手册由科室感控医生填写,传染病疫情由疫情上报责 任人填写。 5、如遇医
3、院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。 6、 本手册按年度编印,每年一册(分医、护版)。每科室 一册,每年初更换新册,旧册由科室保存3 年以上。 备注说明:科室感控小组会议、季度分析会议、科室院感培 训应全科参与,均记录在护理版的科室院感管理手册上。 . . 医院感染管理小组制度 一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作,督促本科 医院感染各项规章制度的落实。 二、对医院感染病例及感染环节进行监控,积极采取措施控制本 科医院感染发病率。 三、发现感染病例应及时进行病原学检验及药敏试验,督促经管 医生于 24 小时内上报医院感染管理科,并积极协助调查。 四、监督检查本科室抗菌药物使用情况,
4、遵守抗菌药物的合理 使用原则,做好病原微生物检测工作。 五、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制 度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查,针对科 室医院感染管理现状召开专题会议,进行分析、总结、整改并记录。 六、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学 习,做好新调入、实习、进修人员的医院感染知识与实践技能的带 教。 七、监督本科环境卫生清洁、消毒工作,做好陪护、探视人员 手卫生等卫生学知识的宣教。 八、做好职业防护登记、上报与追踪工作。 . . 科室医院感染管理小组职责 1、负责制订本科室医院感染管理工作计划,并组织实施。 2、监督检查本科室有关医院感染管
5、理的各项工作,按照医院感 染的危险因素, 并针对导致医院感染的危险因素,实施预防与控制措 施。 3、对医院感染散发病例按要求登记报告;对暴发、流行病例应 立即报告。分析感染源、感染途径,采取有效的处理控制措施,积极 救治患者。 4、按要求对疑似或确认医院感染病例留取临床标本进行细菌学 检查和药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织和参加有关医院感染的培训学习。 7、加强医德、医风教育,监督执行无菌技术操作,切实做好对 陪护、探视及保洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。 8、有针对性地进行目标性监测,采取有效措施,降低本科室医 院感染发生率。 9、加强科内职业防护的培训,提高科
6、内工作人员的职业防护意 识。 . . 科主任在医院感染监控中的工作职责 1、负责制定本科感染防控计划并组织实施。 2、负责督促本科医生填报“医院感染病例报告卡”和及时采样 送检。 3、负责对本科人员进行感染防控及其职责的教育与培训。 4、负责本科抗菌药物临床合理应用的管理。 5、全面了解科内医院感染动态,主动发现、解决感染隐患和感 染问题,提出改进意见和建议,经常与医院感染管理科联系。 6、督促本科室传染病疫情的及时上报。 护士长在医院感染监控中的工作职责 1管理和督促执行消毒隔离措施的实施。 2督促并支持监控护士做好医院感染监控工作。 3对护理人员进行消毒隔离方法和无菌技术的培训与考核。 4
7、发现有关医院感染问题,及时向科主任及医院感染管理办公 室汇报。 医务人员职责 1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各种规章制度、 技术规范和工作标准。 2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理应用。 3、掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例(疑似病例)及 时送病原学检验和药敏实验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积 . . 极治疗病人, 如实填报医院感染病例报告卡;发现医院感染流行趋势 时,及时报告医院感染管理科, 并协助调查;发现法定传染病, 按传 染病防治法的规定报告。 4、参加医院感染防控知识的培训。 5、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。 感控医生职责
8、 1、负责科内医院感染病例监测。 2、定期分析感染危险因素,严格执行各项感染防控措施。 3、负责科内医院感染(疑似医院感染)病例管理,督促住院医 生进行病原学诊断、药敏实验和填报“医院感染病例报告卡”、 “细菌 耐药个案登记表”。 4、负责督导本科医生严格执行无菌技术操作规程等医院感染管 理的各项规章制度、技术规范和工作标准。 5、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工 作。 6、协助科主任进行传染病疫情管理与上报。 7、对进修实习生做好院感防控的带教工作 感控护士职责 1、负责本科医院感染防控计划的贯彻执行。 2、负责管理本科室的清洁、消毒、灭菌、隔离工作及环境卫生 学、消毒灭
9、菌效果检测; 协助和督促医生填报医院感染病例报告卡和 送检标本。 3、督导本科人员正确、合理使用消毒剂和消毒器械,指导护士 正确配制抗菌药物。 4、负责本科内医疗废物的管理工作。 . . 5、负责科内医院感染管理、自我防护知识的宣传教育和培训工 作。 6、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工 作。 . . 科室医院感染管理自查记录 日期存在的问题整改措施记录人 . . 科室医院感染管理自查记录 日期存在的问题整改措施记录人 . . 抗菌药物使用登记 月份 病人住院 总床日 抗菌药物 使用日数 抗菌药物 使用率 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9
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