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1、精品文档 . 医院麻醉科诊疗规范 麻醉准备与记录 1、术前访视事项: (1)麻醉医师于术前1 日访视病人,特殊病人及时会 诊,以便做好术前准备。 (2)术前访视内容包括: 1)全面了解病人疾病和健康状况,心肺肝肾功能和各 种检查结果。 2)特殊病人术前准备是否充分。 3)手术部位及体位要求。 4)进行必要的体格检查。 5)进行麻醉相关的特殊体查:如椎管内阻滞麻醉查脊 柱情况,全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等, 其他如动静脉穿刺条件的判断,肿瘤对呼吸循环的影响等。 (3)麻醉前心理干预:了解病人的心理精神状态和对麻 醉的要求,给予细心合理的解释,消除病人紧张恐惧感。 (4)根据病人病史
2、和检查结果,拟定麻醉方法。 (5)术前准备麻醉所需用具和麻醉机。 (6)麻醉前准备不完善者,应向主管医师提出,完善检 查和准备,若估计麻醉有困难或高度危险时,应于手术前一 日向病房和麻醉科上级医师提出,共同协商解决,必要时向 精品文档 . 医务科汇报。 (7)签署麻醉知情同意书:麻醉医师应向病人和家属介 绍拟采用的麻醉方法,麻醉中可能发生的意外等风险,并如 实回答对方的提问,在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿 其风险的前提下签名。 2、麻醉前注意事项: (1)手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气(氧化亚氮) 、 吸引器,并正确接通气源。 (2)全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用 具齐备。
3、(3)基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救 器具。 (4)椎管内阻滞麻醉所用麻醉包,使用前检查消毒日 期。 (5)麻醉前首先开放静脉,保证输液通路(小儿不合 作者可在基础麻醉后行静脉穿刺)。 (6)监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻 醉操作。 (7)严格无菌操作,麻醉前施麻醉者应洗净双手,防 止交叉感染。 (8)剖腹产麻醉时备好新生儿抢救设备,便于协助产 科医师进行新生儿抢救。 精品文档 . (9)气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者,应 由上级医师接手操作,若仍遇困难者应请示主任协助和指导 解决。 (10)凡经术前讨论的疑难重危病人,应按集体讨论意 见方案实施麻醉。 (11)
4、凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍(心跳 骤停)者,应等主要手术医师,手术室巡回护士到齐后方可 开始实施麻醉,以便一旦出现意外能即时抢救病人。 3、麻醉记录规范: (1)麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3 项内容,均应按规定时间完成记录(术前检查,术中记录每 510 分钟记录 1 次,术后随访术毕3 天内完成)。 (2)记录应按表中所列项目逐次填写,如病人姓名、 性别、年龄、床号、住院号等,力求精确,文字简明扼要, 记录客观详尽,字体工整洁净。 (3)术中记录应注明:麻醉、手术等主要过程和时间, 麻醉用药、输血输液的用量和时间等。 (4)术中抢救病人时,抢救措施,所用药物应详细记
5、录。 (5)麻醉小结应于术毕后24 小时内完成。 其内容包括: 麻醉分析,循环与呼吸功能的变化,存在的问题及经验教训 等。 精品文档 . (6)麻醉记录单一式两份(两联复写),一页留在麻 醉科存档,一页存放于病人病历保存。 (7)术后随访内容: 麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况, 一般不良反应如恶心呕吐等, 麻醉并发症及治疗情况。 神经阻滞与椎管内麻醉 一、颈神经丛阻滞 【适应证】 适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术,如甲状腺腺 瘤、甲状舌骨囊肿等手术;颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的 选择需要考虑手术操作;但对于难以保持上呼吸道通畅者应 视为禁忌,双侧颈深丛阻滞时,有可能阻滞双侧膈神经或喉 返神经而
6、引起呼吸的抑制,禁止同时施实双侧颈深丛阻滞; 对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者(75 岁) 也不宜选用。 【操作准备】 1、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位 以及要求合作的内容,使病人有充分的思想准备。 2、术前应常规禁食。 3、术前用药应给予镇静药,如苯巴比妥钠0.1g 或安定 10mg肌肉注射。 精品文档 . 4、 麻醉药准备: 常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、 0.25% 布比卡因和1% 利多卡因, 也采用两种局麻药混合液以求达到 起效迅速,维持时间长,如利多卡因与布比卡因混合液:浓 度分别为 1% 和 0.25%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻 药,如1.5%
7、利多卡因或0.5%布比卡因,以取得较好的运动 阻滞。 5、备好麻醉机、氧气及急救药品,保证急需时使用。 6、监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度,开放静 脉通道。 【操作规程】 1、体位:病人去枕平卧,头偏向对侧,双上肢自然平 放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。 2 、 穿 刺 点 及 定 位 : 第6颈 椎 横 突 结 节 ( 又 称 chassaignacs 结节)是颈椎横突中最突出者,位于环状 软骨水平,可以扪及。由乳突尖至第6 颈椎横突作一连线, 在此连线上乳突下约1.5cm 为第 2 颈椎横突,第2 颈椎横下 约 3cm为第 4 颈横突,位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉 点附近,第3
8、 颈椎横突位于颈2、4 横突之间。 3、颈浅神经丛阻滞: (1)于第4 颈椎横突处作标记,或采取颈外静脉与胸 锁乳头肌后缘交点,常规消毒后在标记处作皮丘。 精品文档 . (2)由标记处垂直刺入皮肤,缓慢进针,遇一刺破纸 样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌,将局麻药注射至颈阔肌 和皮下间,亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润 注射,以阻滞颈浅丛各分支,一般每侧药量10ml 左右。 4、颈深神经丛阻滞: (1)病人仰卧去枕,头偏向对侧,分别在第2、3、4 颈椎横突处作标记,常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。 (2)先从第4 颈椎横突开始,用22G长 3.5cm 穿刺针 从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺,
9、方向轻微偏尾侧以避免损伤椎 动、静脉,若遇有坚实骨质感而进针深度在23cm 之间表 明已触及横突,此时患者有酸胀感,回抽无血或脑脊液,即 可注入 34ml 局麻药。 (3)以同样方法在第2,3 颈椎横突面上各注34ml 局麻药,若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2 颈神经。 【并发症及注意事项】 1、局麻药毒性反应:主要是穿刺针误入颈部血管而未 及时发现所致,因此注药前应抽吸,证明针尖深度在横突部 位;如果注药压力过大,速度过快,亦会因局麻药迅速大量 吸收而导致中毒。 2、高位硬膜外阻滞或全脊麻:穿刺针进针过深或进针 方向偏内,均可致针尖进入硬膜外腔,甚至蛛网膜下腔。使 精品文档 . 用短针
10、,进针切勿过深,注药23ml 后观察无脊麻反应后 再注入余液,即可预防。 3、膈神经阻滞:膈神经主要由第4 颈神经组成,同时 接受第 3、5 颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经, 双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷,故应避免进行双侧颈深 丛阻滞。 4、喉返神经阻滞:针刺过深,注药压力太大可使迷走 神经阻滞,病人出现声音嘶哑、失音,甚至呼吸困难,此症 状一般在 1 小时内缓解。 5、 Horners 综合征:颈交感神经被阻滞后出现同侧 眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微 红及不出汗等症状,短期内可自行缓解。 6、椎动脉刺伤后引起出血,血肿形成。 臂丛神经阻滞 【适应证】 上肢
11、、肩关节手术。对精神高度紧张、不合作者不宜选 用。小儿可在基础麻醉下进行;禁忌双侧同时阻滞。 【操作准备】 同颈神经丛阻滞麻醉;局麻药用量为2035ml;有条件 时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。 【操作规程】 1、肌间沟阻滞法 精品文档 . (1)体位:病人去枕仰卧,必要时肩下可垫薄枕,头 偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧 的头端。 (2)穿刺点定位:先让病人抬头,显露胸锁乳突肌的 锁骨头,在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌,前斜 角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌,前、中 斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟;以下3 点 可作为穿刺点参考:肌
12、间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈 椎水平;沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动,取搏动点上1cm 处作为穿刺点(在成人距锁骨中点上约2.5 3cm );头偏向 对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致,可于静脉前 缘进针。 (3)操作方法:常规消毒皮肤,右手持一长34cm的 22G 穿刺针垂直刺入皮肤,略向脚端推进,直到出现异感或 触到横突止,出现异感为较可靠的标志。可反复试探23 次,以找到异感为好。若无异感,只要穿刺部位,进针方向 及深度正确,也可取得良好阻滞作用。穿刺成功后,回抽无 血液及脑脊液,注入局部麻醉药。注药时可用手指压迫穿刺 点上部肌间沟, 迫使药液向下扩散, 则使尺神经阻滞较完善。
13、 2、锁骨上阻滞法: (1)体位:病人去枕仰卧,肩下垫薄枕,头偏向对侧, 双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。 精品文档 . (2)穿刺点定位: 锁骨中点上方11.5cm 处为穿刺点。 (3)操作方法:皮肤常规消毒,用22G 穿刺针经穿刺 点刺入皮肤,针尖向内、向后、向下推进针12cm 后可刺 中第 1 肋骨表面,在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位 器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头,回抽无血液, 无气体,注入局部麻醉药。不必勉强寻找异感,禁止刺入过 深,造成气胸。 3、腋路阻滞法: (1)体位:病人仰卧,头偏向对侧,患肢外展90, 前臂外旋,屈肘上举,手背贴床,呈行军礼状
14、。麻醉者站 在阻滞侧,面向腋窝。 (2)穿刺点定位:先在腋窝处触及腋动脉搏动,再沿 动脉走向,向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处,大约乃 3cm 长的搏动线,由此可定出腋鞘的走向。取最强的动脉搏 动点为穿刺点。 (3)操作方法:皮肤常规消毒,一手食指按在腋动脉 上作为指示,另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入,穿刺针与 皮面呈 20夹角,针身与搏动线方向应互相一致,缓慢推进, 直到出现刺破纸样的落空感,表明针尖已刺入腋部血管神经 鞘,松开可见针体随动脉搏动而摆动,即可认为针已进入腋 鞘内。此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确 在神经鞘膜内则更为明确,但不必强求异感。接注射器回抽 精品文档
15、. 无血后,即可注入局麻药;但注射器内应保留23ml 局部 麻醉药,待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入,以达到 阻滞肋间臂神经的目的。 以上常用的3 种阻滞方法,麻醉阻滞范围不尽相同,为 此,其适应范围也有所不同。 【并发症及注意事项】 1、气胸:锁骨上阻滞法多见,由于穿刺针方向不正确 且刺入过深,或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀,胸 膜及肺尖均被刺破,使肺内气体漏至胸膜腔,此气胸发展缓 慢,有时数小时之后病人才出现症状。当疑有气胸时,除双 肺听诊及叩诊检查外,需作胸部X线检查明确诊断。依气胸 严重程度及发展情况不同,可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。 2、出血和血肿:各路径穿刺均有可能刺破动
16、脉或静脉, 引起出血。如穿刺时回抽有血液,应拔出穿刺针,局部压迫 止血,然后再改变方向重新穿刺。 3、局部麻醉药毒性反应:多因局部麻醉药用量大或误 入血管所致。 4、隔神经麻痹:发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法, 可出现胸闷、气短、通气量减少,必要时吸氧或辅助呼吸。 5、声音嘶哑:因喉返神经被阻滞所致,可发生于肌间 沟阻滞法及锁骨上阻滞法,注药时压力不要过大,药量不宜 过多。 精品文档 . 6、高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉:肌间沟阻滞法进针 过深,穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙,使局 部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊髓麻醉应 立即抢救。 7、Horners综合征:多见于肌间
17、沟阻滞法,为颈胸交 感神经节阻滞所致,不需处理,可自行恢复。 蛛网膜下腔阻滞麻醉 【操作方法】 1、体位:侧卧位(下肢手术患侧向下),脊背部靠近 手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高枕、背屈、双手 抱膝。 2、定位:髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4 腰椎 棘突或 45 腰椎间隙,常用穿刺点:腰34 或腰 23 间 隙。儿童选择腰34 或腰 45 椎间。 【穿刺方法】 1、直入法:穿刺间隙中点作局麻,左手拇指固定皮肤, 右手持 9 号蛛网膜下穿刺针刺入,经皮肤、 皮下组织、 棘上、 棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带阻力感增加,一 旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第2 次
18、减压感,抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下 腔。 精品文档 . 2、侧入法:穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15向 中线方向刺入,其余操作同直入法。 【局麻药剂量与浓度】 布比卡因: 剂量 812mg ,最大量 1L/min , 15mmHg可确认导管在 气管内;但这些均不能判断气管导管的位置。 并发症:包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜损伤,偶尔 会发生环杓关节脱位或声带损伤。 明视经鼻气管内插管 1、适应证:口腔、颌面手术要求,及术后需长时间机 械通气者等。张口无困难者可经全麻诱导下明视插管,也可 清醒明视插管。 2、禁忌证:颅底骨折(特别是筛骨骨折)、鼻骨骨折、 慢性鼻出血、鼻息肉。
19、凝血障碍疾病、预计全身应用抗凝疗 法或溶栓疗法均是相对禁忌证。 3、插管技术:鼻插管的病人应了解鼻腔通畅情况。用 棉签蘸有4% 利多卡因或麻黄素行鼻黏膜表面麻醉和血管收 缩。导管前端外壁涂润滑剂,将导管与面部垂直的方向插入 鼻孔,沿鼻底部出鼻后孔至咽部,切忌将导管向头顶方向推 进,否则会导致严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至 咽后腔的距离,当导管推进上述距离后,用左手持喉镜显露 声门,右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹 住导管前端送入声门。 盲探经鼻气管内插管 精品文档 . 1、适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法 与明视经鼻插管相同。 2、较浅全麻下或采用清醒插管,必
20、须保留自主呼吸。 3、导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部;术者一边 用左手调整头位,并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位 置;一边用右手调整导管前端的位置,同时用耳倾听呼吸气 流,当调整至气流最强时,缓缓推入声门;推进导管过程中 如遇阻挡,同时呼吸音消失,提示导管前端已触及梨状窝, 或误入食管,或经入舌根会厌间隙,此时应稍退导管并调整 头位再试插。导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内 有气体呼出。 双腔支气管内插管 1、适应证: 绝对适应证: (1)湿肺病人: 肺脓疡、 支气管扩张、 痰量较多时 (24h 量 50ml 以上)等,防止脓液、感染源、血液流向健侧。 (2)支气管胸膜瘘与支气管
21、皮肤瘘。 (3)单侧肺囊肿与肺大泡胞。 (4)主支气管破裂或创伤。 (5)肺灌洗。 (6)胸腔镜手术者。 相对适应证: 精品文档 . (1)食道手术。 (2)单侧肺或肺叶切除。 (3)胸主动脉瘤手术。 2、禁忌证:由于纤维支气管镜的应用及新型双腔支气 管导管( Robershow 管)的操作并不复杂,目前认为无绝对 禁忌证。相对禁忌证有: (1)沿双腔导管通路上气管内存在着病变与损伤(如: 气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等),或气道外存在压迫 (如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤)。 (2)需要量快速诱导插管的病人。 (3)饱胃等误吸危险性高的病人。 (4)某些重症病人,不能耐受插管操作时短暂的窒息
22、或缺氧。 (5)估计不能在直视下气管插管的插管困难病例。 (6)支气管解剖异常,如插管前检查证明左主支气管 呈帐篷式抬高, 且与总气管呈90以上角度者, 左主支气管 插管困难,而且容易损伤。 3、插管准备: (1)双腔导管: Carlens 管用于左侧支气管插管,White 管用于右侧支气管插管。有F35、37、39、41 四种型号,一 般成年男性用F39,成年女性用F37,体格矮小者用F35。导 管的小钩使导管位置易于固定,但插入难度增加。 Robershow 精品文档 . 管没有小钩,插入较容易,但位置不易固定,有左右两种导 管,分别用于左侧或右侧支气管内插管。应检查导管纵隔、 气囊完好无
23、损,接头、吸痰管是否匹配,备用管芯、钳夹。 目前,尚无可用于小儿的双腔气管导管。小儿病人需要单侧 肺通气时可采用以下方法:单腔气管导管支气管内插管;插 入 Univent导管;在支气管镜引导下插入Fogarty或类似导 管封堵一侧支气管等。 (2)其他准备同明视经口插管。 4、喉镜暴露声门后,导管尖端向上沿着会厌下面滑入 声门,然后将导管旋转使小钩向上,进入声门,再将导管远 端弯度向上继续推进到有阻力感,使导管叉位于隆突上,接 上双腔导管接头,与麻醉机相连进行控制呼吸,左右气囊分 别充气。插入Robershow 管的要领:导管尖端向上沿着会厌 下面滑入声门后,拔导管芯,然后根据左右管向左或向右
24、旋 转(90),边转边向前缓慢推进至有明显阻力感为止。 5、确定导管位置:通过听诊、视诊,必要时在纤支镜 协助下进行定位。 置管过程顺利,推进导管过程中最后的隆突阻挡感明 显; 试行正压通气,双肺呼吸音正常,胸廓抬动一致,最 重要的是右肺上叶呼吸音正常; 精品文档 . 初步确认导管位置正确后,阻断一侧通气以作鉴别: 阻断侧不应听到呼吸音和无胸廓抬起动作;而通气侧的胸廓 抬动明显,且呼吸音正常;如阻断侧仍有呼吸音,或通气侧 的通气不够顺畅、呼吸音也异常,提示导管前端可能发生折 屈,应稍退导管以作调整; 听诊呼吸音的部位为双侧肺底部、肺中部和肺尖部, 两侧相应部位的呼吸音应基本一致。如右肺尖部听不
25、到呼吸 音,表示右肺上叶无通气,首先应放出套囊内气体、并慢慢 退出导管少许,每次约1cm ,然后再充气,并逐次听诊,直 至能够听到呼吸音为止; 仅施行气管插管侧肺通气,同时将对侧导管口敞开于 大气,应无任何气体漏出,表示主支气管导管的套囊密封良 好; 如果上述试验仍不能确定导管的正确位置,则需通过 X 线或纤支镜检查求证; 摆好手术体位后再次听诊以确保导管位置良好,因体 位变动可使导管前端移位,必须重新鉴别、调整。 6、吸除导管内分泌物时,必须关闭吸引侧气流,保持 对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度,操作轻柔,以免损 伤支气管。 7、单侧通气时,要加强氧合和通气监测,常规用脉血 氧饱和度及呼气
26、末CO2监测,必要时进行血气分析,吸入纯 精品文档 . 氧,单侧通气时间不宜超过1 小时。注意气道内压力变化, 随时进行调整。 气管内导管拔管 1、拔管指征: 一般病人拔管应满足以下三个基本条件:意识恢复(呼 唤有反应),能维持良好的自主呼吸(充分的肺通气量), 呼吸道防御反射恢复,能够排除分泌物(口腔或气管内吸引 时出现吞咽、咳嗽反射或不能耐受气管导管)。 (1)抬头及握手是否有力是判断肌松药残留效果的最 简便有效的指标。病人可抬头并维持5 秒钟以上,临床上肺 活量可达 1520ml/kg 、吸气负压可达-2.5kPa 以上。 (2)肺通气指标: 最大吸气负压为-3kPa,且可维持10 秒以
27、上; 肺活量 15ml/kg 以上; 吸入气氧浓度 (FIO2) 低于 0.4 时,PaO2高于 80mmHg 。 2、气管拔管方法: (1)充分吸净口腔及气管内分泌物(口腔与气管内吸 引导管应分开使用)拔管前吸纯氧。 (2)气管导管套囊放气,加压麻醉机呼吸囊以了解有 无漏气,若套囊充气前有漏气而放气后无漏气,则说明可能 有声门下水肿,应待水肿消退后拔管。 精品文档 . (3)加压呼吸囊、使肺扩张的同时拔管,不可在气管 内吸引的同时拔管。 (4)在拔管时不可先取掉牙垫,以免病人咬住导管而 造成窒息。 (5)拔管后面罩吸氧,吸净口腔内残留分泌物。注意 尽量避免不必要的咽喉刺激,以免诱发呕吐。 (
28、6)必要时行辅助呼吸。 (7)拔管后常规听诊肺部,同时观察有无呼吸道梗阻、 肺通气量是否充足、意识状态及血流动力学状态,至少观察 10 分钟无异常后方可转送至恢复室。 3、注意事项: (1)以下病人必须待完全清醒后拔管: 1)血流动力学不稳定或出血病人。 2)气管及口腔、颌面手术病人。 3)用面罩通气困难或气管插管困难病人。 4)饱胃及可能有误吸危险性的病人。 5)可能有声门水肿的病人(如长时间头低位手术或反 复气管插管病人)。 (2)“深麻醉”下拔管:与气管插管同样,拔管时也 可引起严重的应激反应,气管内喷雾或静注利多卡因有一定 的防治作用,也可适当应用降压药。呼吸道防御反射尚未完 全恢复(
29、“深麻醉”)时拔管适用于以下病人: 精品文档 . 中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补术后、经尿道前列 腺切除术后及眼球开放性手术等必须避免挣扎、咳呛时; 高血压及哮喘病人。拔管后面罩进行辅助呼吸,直到 完全清醒。深麻醉下拔管的最大危险是呼吸道梗阻与窒息, 其禁忌证见前述注意事项。 (3)浅麻醉下拔管之危险。此时轻微刺激即有可能诱 发喉痉挛。此期呼吸道防御反射尚未完全恢复,有误吸及呼 吸道梗阻的危险。 (4)苏醒期谵妄:临床上麻醉结束时出现谵妄并不少 见,病人可出现挣扎、呕吐、喉痉挛、上呼吸道梗阻、高血 压、心动过速。 1)常见原因:切口疼痛、膀胱充盈、东莨菪碱的残余 作用。缺氧与二氧化碳蓄积也可引
30、起谵妄,临床上首先应排 除之。 2)若为手术创口疼所致者,可静注少量麻醉性镇痛药 或采用其他镇痛措施。 毒扁豆碱可拮抗阿托品、东莨菪碱及其他中枢性抗胆碱 药所引起的中枢神经系统症状。但它对吸入麻醉药、麻醉性 镇痛药、巴比妥类药物所引起的中枢神经系统抑制作用无特 异性拮抗作用。 喉罩通气 精品文档 . 喉罩( LMA )是一种不侵入气管,介于气管内插管与面 罩之间的通气装置。将喉罩插入咽喉部,罩面在喉周围形成 密封圈,由通气导管开口连接麻醉机或呼吸机,可让病人自 主呼吸,也可施行正压通气。喉罩可分为标准型、插管型、 加强型、双管型等不同种类。 插管型可经喉罩插入气管导管; 加强型管道内壁附有螺旋
31、形走向的金属丝,不易打折;双管 型置入后与食道相连,可用吸痰管探查喉罩引流管与食管是 否相通,让返流方便排出和放置引流管行胃管减压。 1、喉罩应用的优点: (1)喉罩作为面罩的替代产品,与面罩相比,密闭性 能好,麻醉气体泄漏较少,操作简单,经验不足的医师容易 放置,有利于通气和提高血氧饱和度。 (2)无需置入喉镜,对声门、气管不产生机械刺激, 机体应激反应小,不易出现声带损伤,喉水肿,喉痉挛等并 发症。 (3)无需使用肌松剂,保留自主呼吸,避免了肌松药 及其拮抗药的不良反应。 (4)所需麻醉深度比气管插管浅,麻醉诱导和恢复期 血液动力学稳定性提高,置管时眼内压升高程度下降,耐受 喉罩比气管导管
32、所需的麻醉药量减少。 (5)病人可以维持自主呼吸,手控辅助呼吸或人工通 气。 精品文档 . (6)可经喉罩行气管插管。 2、喉罩的适应证与禁忌证: (1)喉罩的适应证。 1)无呕吐、反流危险的短小全麻手术。 2)急救复苏时紧急气道救援。 3)需要气道保护而又不能行气管内插管或插管困难的 病人。 4)特殊情况下使用,如不稳定颈椎、颈椎病,合并心 血管系统疾病、眼科手术、短小腹腔镜手术等病人的全麻。 5)可用作清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的 MRI检查, CT检查和介入治疗的呼吸道管理。 (2)喉罩的禁忌证: 1)未禁食,腹内压高,有呕吐反流倾向的高危病人。 2)必须长时间保持正压通气的病
33、人,严重肥胖、肺顺 应性降低或通气压力持续大于20cmH2O 的病人。 3)咽喉部有炎症、口腔气道解剖异常、呼吸道有出血 或呼吸道有潜在梗阻因素的病人。张口度小难以通过喉罩的 病人。 4)需特殊体位如俯卧位、侧卧位的病人慎用。 3、喉罩置入与拔出技术: (1)置入前的麻醉:与气管插管前的麻醉方法相同。 精品文档 . 1)静脉诱导:抑制咽喉反射而不过度抑制呼吸循环。 常用的有异丙酚或异丙酚复合咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等。 优点是能保持患者的呼吸或呼吸能很快恢复。 2)静脉快速诱导:静脉麻醉药加小剂量短效肌松剂。 优点是喉罩置入条件较好,避免了操作过程中的咳嗽、体动、 喉痉挛。 3)咽喉部表面麻醉
34、加神经安定镇痛麻醉。 (2)喉罩标准置入法: 1)用注射器抽出套囊内气体,并在罩背顶尖部涂上可 溶于水的润滑剂。 2)头轻度后仰,将病人的下颌向下向外推开,使其张 口度达到最大后,右手持喉罩,罩口朝向下颌,用食指辅助 喉罩沿硬、软腭向后顺序进入。 3)持续沿头颅方向后压,把喉罩延伸至下咽腔直到感 觉稍有阻力为止。 4)在移开食指前,用另一手轻轻压住喉管,以防喉罩 移位。 5)喉罩套囊充气,固定位置,保持通气,用听诊器听 诊双肺呼吸音。 6)如发现胸廓不起伏、起伏欠佳,或听到漏气音时, 应立即拔出喉罩,待充分供氧后重新置入。 (3)如果需经喉罩插管: 精品文档 . 1)在气管导管上涂上润滑剂,将
35、气管导管沿喉罩插入 气管内。 2)按气管导管上所示刻度插入,不要插入过深。 3)气管导管套囊充气,同时抽出喉罩内的气体。插管 完毕后可拔出或继续保留喉罩。 (4)如果标准置入法失败,可采用一些变通方法: 1)可将喉罩套囊内注入部分气体置入。 2)前后反转置入法:置入方法与标准法相同,只是先 将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后,轻巧旋转 180, 再继续向下推置喉罩,直至不能再推为止。 3)应用导芯使喉罩90曲折,其形状与插管型喉罩相 似,可提高置管成功率。 4)借助纤维支气管镜、光棒等器械提高置入成功率。 (5)喉罩拔除法: 1)深麻醉状态下拔除法:气道松弛可致呼吸道梗阻, 有反流时存在误吸
36、的可能。 2)完全清醒后拔除法:在清醒过程中,喉罩刺激可致 屏气,喉痉挛,支气管痉挛,咬伤,牙关紧闭,咳嗽,分泌 物过多等气道反应。 4、使用喉罩的并发症及注意事项: (1)并发症: 精品文档 . 1)胃胀:喉罩与食管之间的隔离不够充分,导致麻醉 气体进入胃内,特别是当病人正压通气或浅麻醉时病人吞咽 气体入胃。 2)误吸:喉罩下胃胀及应用肌松剂后食管上段括约肌 松弛易致反流、 误吸,存在任何误吸风险时应首选气管插管。 饱胃或胃内容物残留较多的病人禁用喉罩。 3)口腔分泌物增多:喉罩下吸痰困难。麻醉前应用抗 胆碱药减少口腔、气道分泌物,少用呼吸道分泌物增加的麻 醉药物。麻醉中维持适当的麻醉深度,
37、尽量减少对口腔气道 的刺激,拔喉罩前不必吸引分泌物,拔除喉罩时无需将套囊 全部放气,套囊充气情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分 泌物。 4)喉痉挛:浅麻醉时置入,吸痰或拔除喉罩,通气过 程中托下颌等操作可诱发喉痉挛。 5)喉罩的物理损害:口腔出血,咽痛,吞咽困难,声 带麻痹等。喉罩置入创伤是咽痛的主要原因。喉罩与硬腭接 触前,必须使喉罩完全展开,然后再逐步送入咽腔,当喉罩 遇阻时,不可强插,应调节喉罩的位置,避免喉罩尖端打折 损伤口腔与咽腔。选择合适的喉罩及适当的喉罩套囊充气压 力可减轻或避免物理性损害。 (2)注意事项: 精品文档 . 1)喉罩位置不当:在麻醉深度不满意、呼吸道反射活 跃以及
38、咽喉部解剖学改变的情况下,喉罩的远端部分不易正 确插入下咽部,常见有会厌向后翻转,喉罩移位至喉内,喉 罩插入深度不够或插入过深,喉罩扭转,折叠等。 2)喉罩注气过多:注气过多会使喉罩变硬,密封效果 减弱。另外可能增加咽喉部压力,使喉头声门狭窄,气道压 增高。笑气麻醉时,N2O可弥散至喉罩套囊内,长时间使用 中需定时放气减压。 3)漏气:喉罩使用前,应常规检查罩周套囊是否漏气。 喉罩型号不适当或置入位置不佳时,气道密闭性能较差产生 漏气。正压通气时漏气,其漏气的程度与通气时间长短,病 人体位, 颈部紧张度, 通气阻力, 通气压力大小等因素有关。 行 IPPV 通气时潮气量68ml/kg ,呼吸频
39、率1214 次/ 分, 气道峰压 2 岁的小儿)。 2)导管内径( ID)mm=4+ 年龄(岁) /4 。 3)导管外径( F)18年龄(岁) (4)小儿麻醉器械与装置:依小儿解剖生理特点,小 儿麻醉需特殊器械,如大小不同的面罩,口咽通气道,呼吸 回路及麻醉机等。用于辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿麻 醉机,实际上是成人环路式麻醉机,改装管径细小的小儿管 道,小儿呼吸囊等替代成人型麻醉机上所用的配件,以减少 气道阻力和死腔。近年来小儿应用循环紧闭法麻醉已逐渐得 到推广。 精品文档 . (1)蛛网膜下腔阻滞麻醉:适用于5 岁以上小儿 / 下腹 部及下肢手术,穿刺部位在腰34 以下;用药剂量可根据
40、体重、年龄或脊柱长度进行计算。 布比卡因: 浓度 0.25%0.5%,0.2mg/kg 或 0.8mg/ 岁或 按脊柱长度(第 7 颈椎棘突至骶裂孔距离) 0.12 0.15mg/cm, 总量不大于7mg 。 丁卡因: 0.2mg/kg 或 0.8mg/ 岁;或按脊柱长度0.15mg/cm。 (2)硬膜外间隙阻滞麻醉:常用药物:0.8%1.5%利 多卡因,剂量810mg/kg;0.1%0.2%丁卡因,剂量1.2 1.5mg/kg ; 0.25% 0.5%布比卡因,剂量1.5 2mg/kg , 0.25%0.75%罗哌卡因,剂量1.5 2.5mg/kg ;3 岁以内的 婴幼儿可经骶管行硬膜外间隙
41、阻滞,用药浓度同硬膜外阻 滞,剂量以阻滞平面要求而不同。 臂丛阻滞麻醉:随着神经刺激器的临床应用,应用有所 增加。 【麻醉期间监测和管理】 1、围术期监测: (1)呼吸监测: 1)呼吸运动的观察:呼吸频率、节律、幅度、呼吸方 式、呼吸困难有无,如鼻翼扇动、三凹征等。 2)呼吸音监听:胸前固定听诊器,以监听呼吸音变化。 精品文档 . 3)皮肤、黏膜颜色:如口唇、甲床,及手术视野出血 颜色。 4)SpO2 :正常值 96% 100% 。 5)PetCO2:正常值 37.5mmHg左右。 6)动脉血气:新生儿或小婴儿可取手指、耳垂或脚趾 毛细血管,儿童取动脉血。 (2)血流动力学监测: 1)常规监测:心脏听诊、血压、心电图。 2)特殊监测: CVP正常值310cmH2O ,有创动脉血压 监测。 3)肌松监测:可预防肌松药残余作用导致的呼吸抑制, 指导合理用药。 (3)体温监测:小儿体表面积相对较大,对低温和高 温耐受差,故小儿体温监测应为常规监测。麻醉中维持体温 的方法很多, 最重要的是室温。 婴幼儿在 26室温才能维持 正常体温;恒温毯、加热输血,呼吸回路湿化器等均有助于 减少热量散失。
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