老年人能力评估信息表.pdf
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1、word 范文 报告编号: HZCX-17 老年人能力评估报告 姓名: _ 评估地点: _ 评估时间: _ 1、首次评估 2、持续评估 评估类别: 3、复检评估 评估次数: _ 菏泽市诚信老年人能力评估中心 word 范文 报告编号: HZCX-17 老年人能力评估报告 1 一级指标 分级 1.1 日常生活活动:级1.2 精神状态 :级 1.3 感知觉与沟通:级1.4 社会参与 :级 2 老年人能力 初步等级 0 能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 3 等级变更条 款 1 有认知障碍 / 痴呆,在原有能力级别上提高一个等级; 2 近 30 天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者
2、,在原有能力级别上提高一个等级; 3 处于昏迷状态者,直接评定为重度失能; 4 老年人能力 最终等级 0 能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民201640 号 主要评估 工 具 工具名称编 号 工具 状态 工具名称编 号 工具 状态 诊桌、椅子 3 把、洗手 台、洗手液、碗、筷子、 勺子、 桌子、 板凳、 稀 饭、米饭 HYPG-A01 完好 床、 床头椅、被服一套、 床刷、床刷套、拐杖 HYPG-A05 完好 洗澡间、毛巾、搓澡巾、 浴巾、香皂、洗发水、 吹风机 HYPG
3、-A02 完好 拐杖、助行器、轮椅、 楼梯 4-5 个台阶、扶手 HYPG-A06 完好 脸盆、 毛巾、 牙刷、 牙 杯、牙膏、 梳子、 刮胡 刀、橡皮筋、发卡 HYPG-A03 完好 纸、 笔、认知卡片、 报 纸、 书本、 老花镜、 音 频、手机声音、 助听器 HYPG-A07 完好 衣服、鞋子、袜子HYPG-A04 完好 电锅或煤气灶、 刀、案 板、蔬菜、水果、面粉、 笤帚、拖把、洗衣服 HYPG-A08 完好 评估结果 评估机构(章) 签发日期:年月日 word 范文 批准:审核评估员: 报告编号: HZCX-17 目录 A 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1
4、评估编号HZCX-17 A.1.2 评估基准日期 年月日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别1 男 2女 A.2.3 出生日期 年月日 A.2.4 身份证号码 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族 1 汉族 2少数民族 - A.2.7 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 /中专 5 大学专科及以上6 不详 A.2.8 宗教信仰0 无 1 有- A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5
5、 未说明的婚姻状况 A.2.10 居住状况 1 独居 2与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 A.2.11 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他: - A.2.12 经济来源1 退休金 / 养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 A.2.13 疾病诊断 A.2.13.1痴呆0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 A.2.13.2 精神疾病 0 无 1 精神分裂症2 双相情感
6、障碍 3 偏执性精神障碍4 分裂情感 性障碍 5 癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2.13.2 word 范文 慢性疾病 A.2.14 近 30 天內意 外事件 A.2.14.1跌倒0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.2走失0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.3噎食0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.4自杀0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.5其他高血压、冠心病、股骨头坏死 A.
7、3 信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者姓名 A.3.2 信息提供者于老人关系1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣劳动者 5 其他 A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 word 范文 报告编号: HZCX-17 目录 B 老年人能力评估表 B1日常生活活动评估表 B.1.1进食 : 指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程 分 10 分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物) 5 分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管 B.1.2洗澡 分 5 分,准备好洗澡水后,可自己独立完成
8、洗澡过程 0 分,在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰: 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 分 5 分,可自己独立完成 0 分,需他人帮助 B.1.4穿衣: 指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分 10 分,可独立完成 5 分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制 分 10 分,可控制大便 5 分,偶尔失控(每周1次),或需要他人提示 0 分,完全失控,或留置导尿管 B.1.7如厕: 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 10 分,可独立完成 5 分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需
9、他人帮忙冲水或整理衣裤等) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8 床椅转移 分 15 分,可独立完成 10 分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖) 5 分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助) word 范文 0 分,完全依赖他人 B.1.9 平地行走 分 15 分,可独立在平地上行走45m 15 分,可独立在平地上行走45m 10 分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具) 5 分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大 程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动) 0 分,完全
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