脑瘫儿童康复评估量表.pdf
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1、. . 神经系统评定表 姓名:性别:年龄:病案号: 项目 次1 2 3 4 项目 次1 2 3 4 日 期 日 期 浅 反 射 上腹壁 左 原始 反射 及病 理反 射 侧弯反射 左 右右 中腹壁 左 握持反射 左 右右 下腹壁 左 掌颌反射 左 右右 提睾 反射 左 髌阵挛 左 右右 跖反射 左 踝阵挛 左 右右 深 反 射 肱二 头肌 左 感觉 痛觉 左 右右 肱三 头肌 左 温度觉 左 右右 膝腱 反射 左 触觉 左 右右 跟腱 反射 左 位置觉 左 右右 原 始 反 射 及 病 理 反 射 内收 反射肌 左 共济 运动 指鼻试验 左 右右 Hoffmann 左 跟膝胫试验 左 右右 Ba
2、binski 左 Romb-Rg征 左 右右 Chaddcd 左 其它 立直反应颈 右 躯 干 ATNR 左平衡反应坐 右立 STNR 降落伞反应 Moro 吸吮反射 . . 注:表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“”表示阴性,用“+” 表示阳性。 深反射记录方法:消失“”、减弱“+” 、正常“ +” 、亢进“ +” 、阵挛“ +” 、持续阵 挛“ +” 。 感觉及共济运动正常或能用“N”表示,异常或不能用“AN”表示。 检查者签名: 上肢徒手肌力评价记录表 左 侧 部位运动肌群 右 侧 月日月日月日月日月日月日 肩胛骨 外展前锯肌 上举斜方肌上部 下掣斜方肌下部 内收 斜方肌中部
3、菱形肌 肩 屈曲三角肌前部 伸展 背阔肌 大圆肌 外展三角肌中部 水平外展三角肌后部 水平内收胸大肌 外旋外旋肌群 内旋内旋肌群 肘 屈曲 肱二头肌 肱桡肌 伸展肱三头肌 前臂 旋前旋前肌群 旋后旋后肌群 腕 掌屈 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 背伸 桡侧腕长、 短伸肌 尺侧腕伸肌 四指 MP 屈曲蚓状肌 PIP屈曲指浅屈肌 DIP屈曲指深屈肌 MP 伸展指总伸肌 内收骨间掌侧肌 外展骨间背侧肌 外展小指展肌 对掌小指对掌肌 拇指MP 屈曲拇短屈肌 . . IP 屈曲拇长屈肌 MP 伸展拇短伸肌 IP 伸展拇长伸肌 外展 拇短展肌 拇长展肌 内收拇收肌 对掌拇指对掌肌 颈及躯干徒手肌力评价记录表 左
4、 侧 部位运动肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 颈 前屈胸锁乳突肌 后伸后伸肌群 躯干 屈曲腹直肌 旋转 腹外斜肌 腹内斜肌 后伸 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群 骨盆上提腰方肌 下肢徒手肌力评价记录表 左 侧 部位运动肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日月 日月 日 髋 屈曲髂腰肌 伸展臀大肌 外展臀中肌 内收内收肌群 外旋外旋肌群 内旋内旋肌群 膝 屈曲 股二头肌 半腱、半膜肌 伸展股四头肌 踝 背屈胫骨前肌 跖屈 腓肠肌 比目鱼肌 内翻胫骨后肌 . . 外翻 腓骨长肌 腓骨短肌 趾 MP屈曲蚓状肌 MP伸展 趾长伸肌 趾短伸肌 PIP 屈曲趾短屈肌 DIP
5、 屈曲趾长屈肌 拇指 MP屈曲拇短屈肌 MP伸展拇短趾伸肌 IP 屈曲拇长屈肌 IP 伸展拇长伸肌 注: MP= 跖趾关节, PIP=近节趾间关节,DIP=末节趾间关节,IP=趾间关节 肌张力评定(改良Ashworth ) 右部位左 日期 颈前屈肌群 颈后伸肌群 躯干伸肌 躯干屈肌 屈肘肌群 伸肘肌群 前臂旋前肌 前臂旋后肌 腕屈肌群 腕伸肌群 手屈肌群 手伸肌群 髋内收肌群 髋外展肌群 . . 髂腰肌 屈膝肌群 伸膝肌群 屈踝肌群 伸踝肌群 其它 上肢关节活动度评价记录表 左侧 部 位 检查 项目 正常 值 (。) 右侧 月日月日月日月日月日月日 a p a p a p a p a p a
6、p 肩 屈曲180 伸展50 内收45 外展180 内旋70 外旋90 肘 屈曲150 伸展0 前 臂 旋前90 旋后90 腕 掌曲90 背伸70 桡偏25 尺偏55 四 指 MP屈曲90 MP伸展45 PIP 屈曲100 PIP 伸展0 DIP 屈曲90 DIP 伸展10 拇 指 MP屈曲60 IP 伸展80 MP伸展10 IP 伸展10 内收 . . 外展70 注: 1.MP=掌指关节 ,PIP= 近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节 2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S” 表示 , 因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。 颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表 左侧 部 位 检查 项
7、目 正常 值 (。) 右侧 月日月日月日月日月日月日 a p a p a p a p a p a p 颈 前屈45 后伸45 旋转60 侧屈45 躯 干 屈曲80 伸展25 旋转45 侧屈35 髋 屈曲125 伸展15 内收30 外展45 内旋45 外旋45 膝 屈曲150 伸展0 踝 背屈20 跖屈45 内翻35 外翻20 足 趾 P屈曲35 P伸展40 PIP 屈曲35 PIP 伸展0 DIP 屈曲50 DIP 伸展0 注: 1.MP=掌指关节 ,PIP= 近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节 2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S” 表示 , 因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
8、 . . 脑瘫儿童综合功能评定表 项目 分数 项目 分数 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、认知功能6、站 1、认识常见形状7、走 2、分辨常见概念8、上、下楼梯 3、认识基本空间概念9、伸手取物 4、认识四种颜色10、拇食指取物 5、认识画上的东西合计 6、能画圆、竖、横、 斜线四、自理动作 7、注意力可集中瞬间1、开水龙头 8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手 9、寻求帮助表达意愿3、刷牙 10、能数数和做加减法4、端碗 合计5、用手或勺进食 二、言语功能6、脱穿上衣 1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜 3、能理解别人的表情 动作9、解系扣子 4
9、、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜 5、能说 23 个字的句 子合计 6、能模仿口部动作五、社会适应 7、能发 b,p, a,o, ao 等音 1、认识家庭成员 8、能遵从简单指令 2、尊敬别人, 见人打招 呼 9、能简单复述3、参与集体性游戏 10、能看图说简单的话 4、能自我称谓和表达所 有关系 合计5、能与母亲离开 三、运动能力 6、知道注意安全不动电 火 1、头部控制7、认识所在环境 . . 2、翻身8、能与家人亲近 3、坐9、懂得健康和生病 4、爬 10、能简单回答社会性 问题 5、跪合计 总分:( 1)(2)(3) 功能状态总评: 分标准(采用百分制): (1)每项完成: 2 分。总分
10、: 100 分(2)每项大部分完成:1.5 分。总分: 75 分( 3)每项完成一半: 1 分。总分: 50 分。( 4)每项小部分完成:0.5 分。总分 25 分。( 5)未能完成: 0 分。总分: 0 分。 日常生活活动能力(ADL)评价表 动作 得分 动作 得分 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、个人卫生动作(七岁前) 1 洗脸、洗手1 大小便会示意 2 刷牙2 会招手招呼 3 梳头3 能简单回答问题 4 使用手巾4 能表达意愿 5 洗脚 二、进食动作七、床上运动 1 奶瓶吸吮1 翻身 2 用手进食2 仰卧位坐位 3 用吸管吸引3 坐位膝立位 4 用勺叉进食4 独立坐位
11、 5 端碗5 爬 6 用茶杯饮水6 物品料理 7 水果剥皮 三、更衣动作八、移位动作 1 脱上衣1 床、轮椅或步行 器 2 脱裤子2 轮椅具椅子或便 器 3 穿上衣3 操作手闸 4 穿裤子4 乘轮椅开头门 5 穿脱袜子5 移动前进轮椅 6 穿脱鞋6 移动手动轮椅 . . 7 系鞋带扣子拉锁 四、排便动作九、步行动作 1 能控制大小便(包括辅助具) 2 小便自我处理1 扶站 3 大便自我处理2 扶物或步行器行 走 五、器具使用3 独站 1 电器插销使用4 单脚站 2 电器开头使用5 独行 5M 3 开、关水龙头6 蹲起 4 剪刀的使用7 能上下台阶 六、认知交流动作8 独行 5M以上 (七岁后)
12、总分 1 书写评估医生 2 与人交谈 3 翻书页 4 注意力集中 评分标准:满分100 分50 项 能独立完成每项 2 分 能独立完成、但时间长每项 1.5 分 能完成,但需要帮助每项 1 分 两项中完成一项每项 1 分 不能完成每项 0 分 构音器官结构与运动功能的主观评估: 结构功能 下颌 唇部 牙齿 舌部 软、硬腭 悬雍垂 呼吸 构音器官结构与运动功能的客观评估: . . DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata) 口腔轮替运动速率(DR )情况: 汉语构音能力测验 汉语构音清晰度(% ): 37 = (%) 声调
13、清晰度:韵母清晰度:声母构音清晰度: 汉语构音清晰度相对年龄: 汉语构音能力测验记录表 出生年月:评估日期: 记录说明:正确“/ ” ; 歪曲:“”;遗漏:“”替代:实发音的拼音 序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音 S1 桌zh 12 鸡j 25 菇g 38 拔b zhuo ji gu ba S2 象iang 13 七q 26 哭k 39 鹅e xiang qi ku e 1 包b 14 吸x 27 壳k 40 一i bao xi ke yi 2 抛p 15 猪zh 28 纸zh 41 家ia pao zhu zhi jia 3 猫m 16 出ch 29 室sh 42 浇iao
14、mao chu shi jiao 4 飞f 17 书sh 30 自z 43 乌u fei shu zi wu 5 刀d 18 肉r 31 刺c 44 雨u dao rou ci yu 6 套t 19 紫z 32 蓝an 45 椅i tao zi lan yi 7 闹n 20 粗c 33 狼ang 46 鼻i nao cu lang bi 8 鹿l 21 四s 34 心in 47 蛙1 lu si xin wa . . 9 高g 22 杯b 35 星ing 48 娃2 gao bei xing wa 10 拷k 23 泡p 36 船uan 49 瓦3 kao pao chuan wa 11 河h
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