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1、. . 血透室应急预案 血液透析是一项专业性较强, 风险性较大的医疗护理行为。 在透析过 程中经常出现一些偶然的、 突发的变化, 为应付某些意外情况的发生, 而 事先制定出针对性的措施, 可有效的将透析风险化解到最小,从而保证病 人的安全,提高医疗护理质量。 一、透析器破膜的应急预案 (一)、发生原因 1、重复使用的透析器未经压力检测。 2、短时间内超滤量过大,使跨膜压超过限度。 3、透析器本身质量不合格。 (二)、破膜表现 透析机漏血报警( Blood Leak) ,透析液颜色变红。 (三)、破膜预案 破膜时应更换透析器, 是否回输血液应根据跨膜压 (TMP) 的变化,如 果 TMP0 说明
2、破膜较小, 膜内仍为正压, 透析液不会进入膜内, 可回输血 液。如果 TMP 0 说明破膜较大有反超的危险,宁可废弃血液而不应回输 给患者。 单人更换透析器法: 当透析器破膜时, 夹住动脉管路, 打开补液口回输生理盐水, 待静脉 . . 管路颜色变浅时, 停血泵卸下透析器。 将新透析器膜外与透析液连接,动 脉端与动脉管路连接, 静脉端游离向上, 开血泵以 100ml/min 的速度预充 透析器,待气泡驱净后, 关闭补液口, 打开动脉管路, 使血液引至透析器 静脉端时,连接静脉管路,翻转透析器至动脉端向上。开始正常透析。 (四)、预防措施 1、单位时间内超滤量要适中,不可过多。 2、复用透析器应
3、用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复 用机及专用于透析噐的消毒液。 3、选用质量好的透析器。 二、透析中发生休克的应急预案 (一)、发生原因 严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。 二、临床表现 患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP120 次/ 分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 (三)、处理原则 1、低血压引起的休克可不必先测血压,立即回输生理盐水 200300ml,停止超滤, 使患者头低臀高位, 氧气吸入, 必在时输入高渗 液体,如 1.5%3.0%氯化钠、 50% 葡萄糖或 5% 碳酸氢钠溶液等。 2、危重病人当 SaO290%,HR 减慢或严重心律失常如频发室早、
4、二联 律、三联律时、立即回血停止透析, 根据休克的程度及发生的原因,采取 . . 相应的措施,如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。 (四)、预防措施 1、根据血容量的监测确定干体重,超滤总量体重的。 2、做好宣传工作 , 透析间体重增长 1KG/日。 3、透析前根据个体差异停用降压药物,透析后期限制进食量 4、加强营养,改善贫血,必要时输血、白蛋白或血浆。 5、危重病人进行心电SaO2监测, 备除颤嚣、抢救药等。 6、严格掌握透析适应症。 三、无肝素透析发生凝血的应急预案 (一)、发生原因 当尿毒症患者伴发脑出血、 蛛网下腔出血时, 常采用无肝素透析, 由 于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因
5、,常发生透析器及管路的凝血 现象。 (二)、凝血前表现 静脉压升高、 透析器颜色变深、 静脉壶过滤网有凝块、 外壳变硬、 液 面上有泡沫。 (三)、应急预案 1、当无肝素透析 3-4 小时时,静脉压逐渐升高达300-400mmHg, 在不 停血泵的性况下 (防止因停血泵而造成整个体外循环凝血),立刻打开动 脉管路上的补液通路回输生理盐水,然后再将动脉管路夹住停止引血。 2、 用止血钳敲打透析器动、 静脉两端,将血流逐渐降至于100ml/min, . . 当血液回输成功后停血泵。 3、打开动脉管路,回输动脉端的血液,如果凝固,可拔丢弃动脉管 路上的少量血液。 (四)、预防措施 1、用肝素盐水 1
6、00mg/1000ml循环吸附,血泵速100ml/min, 吸附 30-60min 后排空肝素盐水。 2、再用生理盐水 500ml 重新预冲透析器及管路。 3、根据凝血性况每天30 或 60min 一次阻断血流,用 100-200ml 生理 盐水冲洗透析器及管路,冲洗量计算在超滤总量内。 4、求高通量、高血流速透析。 四、透析过程中静脉血肿的应急预案 (一)、发生原因 患者血管纤细、 梗化、末梢循环较差、 操作者技术欠佳等造成透析过 程中静脉淤血、肿胀。 (二)、血肿表现 透析进行中随着血流的加快, 患者静脉出现肿胀、 淤血、疼痛等表现。 (三)、应急预案 1、当透析过程中静脉突然肿胀疼痛时,
7、 立即停止血泵 ,将动、静脉针 上的卡子夹闭 ,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针, 用无 菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳, 开血泵流速降至 100ml/min. 关闭超滤 (UF), 将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出, 进 . . 行离体血液循环 , 可有效的防止血液凝固 . 2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺, 穿刺成功后 , 用 生理盐水 50ML快速推入,患者无疼痛感,发展局部无肿胀证实静脉血管 通畅,关闭血泵连接动、 静脉管路, 恢复透析状态。 此种方法循环时间应 小于 10min,因时间过长会造成部分红细胞破裂,有引起溶血的危险, 应 尽量避免
8、. (四)、预防措施 1、对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺. 2、透析前用热水袋保暖(尤其冬天), 使血管扩张 , 有利于穿刺 . 3、透析开始应缓慢提升血流速度, 使静脉逐渐扩张。 五、静脉内瘘发生血栓的应急预案 (一)、发生原因 患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。 (二)、血栓表现 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块,触摸无震颤、听诊无杂音。 (三)、应急预案 1、血栓发生在 6h 之内者,用尿激溶栓(护士操作) 方法:尿激酶 25 万 u/ 支,用生理盐水 12.5ml 稀释(2 万 u/ml )用 7 号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺,每隔壁15-20min
9、缓慢注射尿 激酶 4 万 u,并用手指间断压迫吻合口上方静脉,同时根据血压情况适当 给予低分子右旋糖苷扩容。 . . 2、侵入性血管内溶栓术,即在X线下导将导管插入血栓部位,灌注 溶栓剂(医生操作) 3、用带气囊的导管取栓术(医生操作) (四)、预防措施 1、内瘘术后 34 周使用,不可过早穿刺。 2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法,并严格执行无菌操作,防止内 瘘感染。 3、 避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎, 透析结束后压迫针孔1530min, 压力适中,以免内瘘堵塞。(压迫的近心端可触及振颤) 4、透析中、后期防止低血压。 5、根据患者凝血情况调整肝素用量,必在时给予潘生丁、阿司匹林 等药物。
10、6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物,内瘘侧肢体 发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。 7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、 渗出发现异常立即就诊。 8、经常活动瘘肢体,如握拳运动,皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥2 3 次/ 日。 六、动静脉穿刺针孔渗血的应急预案。 (一)、发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺 (扭扣式穿刺)使血管壁损害伤, . . 弹性减低,针孔愈合欠佳造成渗血。 (二)、渗血表现 血液自针眼周围渗出,渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正 比,如果发现不及时,可造成大面积出血。 (三)、应急预案 1、在渗血处用纱布卷压迫。 2、用冰块发展
11、史部冷敷。 3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶。 4、局部覆盖创口贴。 5、用 4-5 根无菌纱布环绕针孔,以螺旋式拧紧。(见图) (四)、预防措施 1、采用绳梯式穿刺法,避免定点(扭扣式)穿刺。 2、穿刺成功后,将针头两侧皮肤向内拉紧,用创可贴覆盖。 3、根抿患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。 七、临时穿刺桡动脉的应急预案 (一)、发生原因 急诊血透患者 (尤其是不同意插管的患者)临时建立血管通路, 常采 用桡动脉直接穿刺的方法。 (二)、应急预案 取患者右臂使其伸直, 以桡骨茎突为体表坐标, 触摸到桡动脉的搏动 处为针尖部位, 此处是桡动脉与掌浅支的吻合中,血管充盈膨大, 血流量 .
12、. 充足。穿刺时以 300角在针尖部位下方1.5cm 处进针,此处桡动脉位置较 浅,上面仅被有皮肤、浅筋膜,穿刺时不易滑动。 (三)、失败原因 桡动脉在较长的一段内均能触及搏动,走行较深,周围组织松软, 如 果以桡动脉最强处进针, 穿刺时易滑动,针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿, 搏动感减弱或消失,会尖再向前移动就很难掌握方向,造成穿刺失败。 八、深静脉留置导管感染的应急预案 (一)、发生原因 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、 操作频率较多等极易发生感染。 (二)、局部感染的表现及处理 表现:导管出中处红肿、疼痛、脓性分泌物。 处理: 1、用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕
13、迹(询问有无汽油过敏 吏),再用清水纱布擦去汽油。 2、插管切口及缝线处严格消毒,如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷 半小时后剥去血痂。 3、消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必 妥、环丙沙星软膏等,用无菌纱布包扎。 4、每日按上述方法消毒处置一次。 (三)、全身感染的表现及处理 表现:发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。 . . 处理: 1、留取血培养做细菌学检查。 2、根据验结果给予相应的抗生素治疗。 3、如果发热、寒战不能控制,应拔掉静脉导管。 (四)、预防措施 1、经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应,并及时处理。 2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。 3
14、、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。 4、股脉置管的患者下肢不得弯曲900,不得过多起床活动,保持局 部清洁干燥,防止大小便污染伤口。 5、 用肝素盐水封管时, 严格执行无菌操作(肝素帽最好一次性使用) 。 6、插管部位应每日进行消毒换药,必要时随时更换敷料。 九、深静脉留置导管内血栓的应急预案 (一)、发生原因 患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。 (二)、血栓表现 当导管内血栓形成时,用空针用力抽吸而无血血液抽出 (三)、血栓预案 1、先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液,接装与管腔容积等 量的尿激酶溶液的注射器(浓度为2 万 U/ml),用力抽吸
15、缓慢放手,如 有阻力不可向管腔内推注,如此反复多次,使尿激酶缓慢进入管腔保留 1-2h,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。 . . 2、如果透析中经常出现血流中断(贴壁感),静脉造影显示导管侧 口处有活瓣状蓄状物, 说明导管周围有纤维蛋白鞘形成,可用尿激酶 2ml (2 万 U/ml)缓慢注入管腔,保留1-2h。或用尿激酶 25 万 u 溶于 200ml 生理盐水,每支管滴注100ml,滴 10-15gtt/min. 3、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。 (四)、预防措施 1、封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。 2、用肝素原液封管,剂量比管腔容积多0.1-0.2ml ,一边推一边
16、关 闭导管夹,确保正压封管,防止血液逆流回导管内发生凝血。 十、首次使用综合症的应急预案 首次使用综合症: 是由于使用新透析器产生的一组症候群,分为A型和 B型。 (一)、发生原因 透析器膜激活补体系统, 可引起过敏反应。 另外透析器残留的环氧乙 烷(ETO )消毒剂也可引起过敏反应。 (二)、临床表现 A型表现:在透析开始发 20-30min 内(多在 5min 内)出现呼吸困难、 烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。 处理原则: 立即停止透析, 弃去体外血, 给予肾上腺素、 抗组胺药或 激素等药物。 B型表现;在透析开始1h 内出现胸痛、背痛。 . . 处理原则:不用中止透析,给予
17、氧气吸入,防止心肌缺血。 (三)、预防措施 1、用生理盐水 1000ml 循环冲洗透析器,消除过敏原。 2、选用生物相容性好的透析膜。 3、透析前使用抗组织胺药物。 十一、透析中致热源反应的应急预案 (一)、发生原因 复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、 执行无 菌操作不严格等,使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。 (二)、发热表现 透析开始 0.5-1h 出现畏寒、哆嗦、震颤,继而发热T380c以上,持 续 2-4h, 血 Rt 检查白细胞与性粒细胞均不增高,血培养(-)。 (三)、处理方法 1、病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射 , 如是寒 颤不能控
18、制给予杜冷丁50mg肌肉注射 . 2、病人出现高烧时给予对症处理如肌注柴胡或冰袋物理降温. 3、 如果透析后 2-3 天体温仍高应做血培养 , 不必等结果就应给予抗生 素治疗。 (四)、预防措施 1、 复用透析器时应用专用的复用机, 有明确的容量、压力等监测指标 , 消毒液应用专用产品。 . . 2、 水处理系统及水管道至少3 个月消毒一次 , 防止反渗膜及管道内壁 生长生物膜及内毒素。 3、透析时应严格执行无菌枝术。 十二、透析中发生容血的应急预案 (一)、发生原因 血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、 消 毒剂残留、异型输血、血流速率高面穿刺针孔小、 回输血液时止血钳
19、多次 夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。 (二)、溶血表现 血管道内呈淡红色。 患者表现为胸闷、 心绞痛、腹痛、寒战、低血压、 严重者昏迷。 (三)、溶血预案 1、立即停止血泵,夹住血路管道。 2、溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃。 3、对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。 4、给予氧气吸入。 5、贫血较重者给予输新鲜务液。 6、明确溶血原因后尽快恢复透析。 (四)、预防措施 1、定期检测透析机,防止恒温器及透析液比例泵失灵,血泵松紧要 适宜。 . . 2、防止透析液被化学消毒剂污染,透析器中的消毒剂要冲洗干净。 3、血管路与穿刺针应配套使用。 4、透析结束回输血液时不可
20、用止血钳反复夹闭血管路。 5、防止异型输血。 十三、透析中发生空气栓塞的应急预案 (一)、发生原因 多为枝术操作及机械装置失误所致,如血液管路安装错误、 衔接部位 漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。 (二)、临床表现 患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、 气喘、紫绀严重者昏 迷和死亡。 (三)、应急预案 1、立刻夹住静脉管道关闭血泵。 2、置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端,切忌按摩心脏。 3、当进入右心室空气量较多时, 在心前区能听到气泡形成的冲刷声, 应行右心室穿刺抽气。 4、给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。 5、静脉注射地塞米松减少脑水肿,注入肝素和小分子右旋
21、糖酐改善 微环。 (四)、预防措施 1、透析管道连接方向正确。 . . 2、预充管道及透析器必须彻底,不能留有空气。 3、避免在血液回路上输血输液。 4、禁止使用空气回输血液的方法。 十五、透析机出现空气报警预案 (一)、发生原因 1 、空气进入血管路。 2 、血流量不足,动脉压低产生气泡。 3 、静脉壶液面过低。 (二)、报警表现 透析机显示空气报警,静脉壶内液面过低并有气泡。 (三)、处理原则 1 、降低血流速为100ml/min。 2 、夹闭动脉管路,打开补液口输入生理盐水。 3 、提升静脉壶液面至空气探测器以上。 4 、静脉壶内泡沫较多时, 给予 75% 洒精 0.1-0.2ml,可有
22、效的降低泡沫 表面张力使其消散。 5 、空气报警解除后 ,并闭补液口 , 打开动脉管路 , 提升血流速恢复透析 状态。 (四)、预防措施 1、体外循环各接头要衔接紧密,由第二人查对。 2、输液或输血应从动脉端给入,并留人看守。 . . 3、提升静脉壶液面使其高于空气探测器。 十六、透析时电源中断的应急预案 (一)、发生原因 突然停电、透析机短路、电线老化等。 (二)、停电表现 停电报警、血泵停止。 (三)、停电预案 1、在透析中电源突然中断,须用手摇血泵,防止凝血。 2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来,再用手摇血泵,精神 集中防止空气进入血管路。 3、如果是透析机故障,应回血结束透析。如
23、果是短时停电不心忙于 回血,因透析机内有蓄电池可运行20-30min。 四、预防措施 1、血透室应双路供电。 2、定时对透析机进行检修维护。 十七、透析时水源中断的应急预案 (一)、发生原因 驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。 (二)、停水表现 . . 透析机低水压报警( Lower Water ) (三)、停水预案 1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。 2、寻找故障原因,如在1-2h 内不能排除故障,应中止透析。 (四)、预防措施 1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。 2、定期维修驱水泵、输水管。 3、定期对水处理机进行维护。 十八、管路破裂的应急预案 (一)、发生
24、原因 1 、管路质量不合格 2 、血泵的机械破坏 3 、各接头衔接不紧 4 、止血钳造成的破损 (二)、破裂表现 破裂处出现渗血,随着血流及裂孔的加大造成大量渗血 (三)、应急预案 1 、出现渗血时应立即回血,将管路的血回干净 2 、将新管路用生理盐水预冲后更换 3 、各衔接部位要紧密 4 、如果失血量较大,应立即输新鲜血或血浆蛋白 . . 5 、当血压较低时,遵医嘱给予扩充血容量 6 、密切观察生命征,采取相应的措施 (四)、预防措施 1 、上机前严格检查管路的质量 2 、密切观察机器及管路的运转情况,发现渗血及时处理 3 、定期检查维护透析机,发现异常及时通知工程师 十九、水质异常的应急预
25、案 (一)、发生原因 1 、反渗机出现故障 2 、预处理系统没定时反冲 3 、没按时消毒及维护 (二)、临床表现 患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌 (三)、应急预案 1 、病人出现异常时,应立即抽血化验寻找原因 2 、由水质异常造成的并症停止透析 3 、及时更换水处理系统 4 、明确原因后尽快恢复透析 (四)、预防措施 1 、水处理系统每半年维护一次,三个月消毒一次 2 、每年检测水质情况,以美国AAMI标准或欧洲药典为准 . . 3 、每年检测内毒素1-2 次 4 、发现异常立即处理 二十、医疗纠纷预案 (一)、发生原因 1 、医护人员法律意识及自我保护意识不强。 2
26、、违反医疗护理各项操作规程。 3 、对各项规章制度如岗位职责、 查封制度、医疗安全制度等没有落实 到实处。 4 、发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺。 5 、在透析前向病人及家属解释不全面,对透析风险未明确告知。 6 、医护人员在病人及家属面前随便议论同行人。 (二)、纠纷预案 1 、一旦发生医疗事故争议, 需立即通知科领导, 同时报告医务处, 不 得隐瞒。并积极采取补救措施,挽救患者的生命。 2 、完好封存现场,包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消 毒应液、透析机、穿刺针等,立即封存并检验。 3 、由医务处根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条例 中 所规定的病历内容。
27、4 、对不明原因的患者死亡,应动员家属进行尸体解剖,且应在死亡 48h内进行,若不愿尸解应做签字或记录。 5 、 科领导及医务处共同指定接待病人及家属的人员,由专人解释病情。 . . 6 、当事科室由科领导需在24h内就事实经过以书面报告上报至医务 处,并根据要求拿出初步处理意见。 7 、遇病人及家属情绪激动, 不听劝阻或聚众闹事, 影响医院医疗工作 正常秩序者立即通知保卫处到场,按治安管理原则办理。 (三)、预防措施 1 、加强法制观念, 增强自我保护及保护他人意识,认真学习医疗事 故处理条例等有关的管理制度。 2 、不断健全并认真落实各项规章制度。 3 、加强证据意识,如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理 风险告知等。 4 、抢救记录应准确、真实,未及时书写的病历应在先6h 之内追记, 并加以注明。 5 、严格使用一次性透析耗材,有卫生部的报批手续,对产品的来源、 去向、使用有严格的登记制度。 单纯的课本内容,并不能满足学生的需要,通过补充,达到内容的完善 教育之通病是教用脑的人不用手,不教用手的人用脑,所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟,结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。
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