院感制度 (2).pdf
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1、医院感染管理制度 一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管 理办法、消毒技术规范、消毒管理办法的有关规定,医院 成立医院感染管理委员会,全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网,以住院病人和院内工作人员 为监测对象,统计医院感染发病率; 严格执行医院感染监控实施方案、 对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。 三、院感科每月或每季度深入各科室,做微生物学监测,督促各 科室做好医院感染管理工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查,督促各科室如实登 记、上报院内感染病例,杜绝漏报。 五、分析评价医院感染病例报告资料,及时采取有效措施,减少 各种
2、感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在8%以内。 六、经常与检验科密切合作,了解我院病原微生物检测以及耐药 情况,为临床合理使用抗生素提供科学依据。 七、加强医院感染管理的宣传教育,提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室院内感染监控工作,提供业务技术和咨询; 加强医院感染的业务培训,做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理,预防医务人员感染,加 强职业防护教育,提高防护意识,做好自我防护。 十、出现医院感染流行或暴发趋势时,采取相应的控制措施。 医院感染控制制度 一、普通门诊、儿科、肝病门诊及肠道、传染病门诊单独设置。 二、儿科门诊遇有可疑传染病患儿立即隔离。 三、
3、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。 四、口腔科牙钻手机必须高压灭菌方可使用。 五、麻醉机使用的一次性螺纹管、气管插管、牙垫、呼吸气囊, 一人一用一毁形,舌钳、开口器等使用前必须进行高压灭菌。 六、用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒,定期做细菌培 养,检测消毒效果,乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。 七、湿化瓶用 500mg/L含氯消毒液浸泡 30 分钟后用水冲洗,干 燥保存,方可使用。 八、住院病室、门诊诊室内空气定期消毒。 九、患者被褥一床一套一巾,采用湿式清扫法。 十、 患者床头桌必须一桌一布, 用后的抹布彻底消毒后方可再用。 十一、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不能在病房
4、清点, 传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。 十二、传染病患者用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被 褥、床单等分开放置,按传染病防治法规定的要求处理。 十三、对保洁员定期进行消毒隔离知识的培训。 十四、医护人员、保洁员非因工作需要,不得进入非本人工作的 病区。 十五、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤 粘膜的器械和用品必须消毒。 十六、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌,灭菌首选 压力蒸汽;消毒首选浸泡;化学消毒根据不同情况可选高效、中效、 低效消毒剂。 十七、污染医疗器械和物品, 均应先消毒后清洗, 再消毒或灭菌。 十八、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度
5、,并定期监测。 十九、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法,配制 时应注意有效浓度,作用时间及影响因素。 二十、雾化器及其管道等,应定期消毒,呼吸机使用一次性螺纹 管。 二十一、消毒灭菌后的物品,应进行效果监测。 二十二、发现有烈性传染病应立即隔离并及时报卡,肠道传染病 应限制接触范围,一切手续由工作人员办理, 用物必须严格消毒处理。 二十三、检验科、病理科等检验物、标本、尸体、断肢及接种动 物的处理应严格消毒后按医疗废物处置。 二十四、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统净化后排出。 二十五、体温计使用后用含氯消毒液500mg/L浸泡 30 分钟后, 用清水洗净晾干备用。 二十六、
6、负压吸引器使用一次性装置。 二十七、无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌,每周2 次,定 期更换消毒液。消毒敷料罐(如生理盐水、碘伏等)必须高压灭菌, 每天 1 次,使用中的碘酒、酒精小瓶开启后,有效期一周。 二十八、注射、治疗时,应铺无菌盘,抽出的药液不得超过2 小 时。 二十九、开启的无菌溶液须在4 小时内使用, 各种溶酶不得超过 24 小时,并注明启用时间,最好采用小包装一次性使用溶酶。 三十、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,保存 时间不超过 24 小时。 三十一、无菌物品必须放在专用柜内,有专职人员每日检查,所 有灭菌物品均要写明灭菌日期,灭菌有效期,标记清楚,填写完整,
7、有效期 7 天,手术室为 14 天。 三十二、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置,无菌物品 包布必须双层,每次更换后清洗,治疗车物品摆放,上层为清洁区, 下层为污染区。 三十三、各种内窥镜使用后, 先初步消毒再充分清洗后分类消毒 和灭菌,统一使用2% 戊二醛消毒溶液浸泡器械(消毒需30 分钟、灭 菌需 10 小时) ,使用中的戊二醛溶液必须每周更换一次,并有监测记 录。 三十四、血压计、听诊器、手电筒等物品经常用含氯消毒液擦拭 (如遇特殊情况需随时处理) 。 三十五、保证医院通风设备畅通,并定期清洗滤网。 三十六、每日用消毒液擦拭物品表面2 次。 三十七、传染病患者离开诊室,按常规进行消毒
8、处理。 三十八、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2% 戊二醛,并注 明浓度、名称、有效期。 三十九、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具, 应标记明确,分开清洗消毒悬挂晾干备用。 手术室医院感染控制制度 (一)、工作人员 1、严格控制进入手术室人员数量,面部、颈部、手部有感染者 不得进入手术室。 2、凡进入手术室人员,必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩, 头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣鞋。手术完 毕,衣裤、鞋等须放到指定地点。 3、手术室一切物品概不外借,防止发生院内交叉感染。 4、手术室人员必须严格执行无菌技术操作规程。 ( 二) 、清洁与消毒 1、手术室严格划分
9、限制区、半限制区、非限制区,拖布及一切 卫生用品要分开使用,并有明显标志。 2、每周彻底清扫手术间一次。 物体表面用 500mg/L含氯消毒液 擦拭。 3、每日用 500mg/L含氯消毒液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、 无影灯、等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁,无尘, 无血迹。 4、 手术完毕及时打扫手术间, 桌面、地面、物品表面用 500mg/L 含氯消毒剂溶液擦拭。 5、每周对灭菌器进行生物监测一次,每季度对空气、手、物体 表面进行细菌培养一次, 发现问题及时分析原因进行整改,整改后再 次复查,直至合格为止。 6、 无菌物品由专室或专柜保存, 并有明显灭菌标记及灭菌日期。 无菌物
10、品一经开封不得超过24 小时。干式无菌持物钳有效时间为4 小时。 7、 手术间使用原则为先做无菌手术,后做污染手术,特殊感染、 污染手术应在专用手术间进行。手术开始后, 各手术台的一切物品不 得交叉使用。 8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌,使用前必须经两人核 查灭菌日期或灭菌标志。 9、手术室平车使用对接车,每日专人清洁、消毒。 10、凡污染敷料、废弃组织按平罗县人民医院医疗废弃物管 理办法的规定进行收集、处理。 11 、手术前 30 分钟开启机组,保持手术间的恒温在正常范围。 (三)、特殊感染手术终末消毒措施 特殊感染患者手术, 各科室应提前与手术室联系, 并在手术通知 单上注明感染名称
11、,以便于合理安排手术。处理原则:严密隔离,选 用敏感的消毒液;先行预消毒,后清洗、灭菌。 1、乙肝表面抗原阳性手术处理 (1)手术间挂隔离标志,设专用消毒物品及浸泡桶,门口备隔离 鞋套。 (2)严禁参观手术。 (3)手术人员要穿手术鞋套( 必要时穿一次性手术衣,戴双层手 套),不得随意出入手术间。 (4)术后处理: 被服和布类敷料:放入黄色塑料袋中,扎紧袋口、标记,送洗 衣房处理。 器械用 500mg/L含氯消毒液溶液浸泡后清洗。 一次性物品及废弃物品:放入双层黄色塑料袋内,扎紧袋口、 标记齐全,按医疗垃圾处理。 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用500 /L 含氯消毒 液擦拭,空气净化30
12、 分钟。 换药室医院感染控制制度 1 、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 2 、器械使用后先用消毒液浸泡,再刷洗、擦干送供应室高压蒸 汽灭菌。 3 、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离 伤口依次进行,特殊感染伤口( 如气性坏疽、破伤风等 )应就地 ( 诊室 或病室 )严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室; 4、感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内,及时回收, 按医 疗废物处理。 5 、每周大扫除,每季度做空气培养一次。 治疗室、注射室医院感染控制制度 (一)操作前医护人员的准备 1 、操作前衣帽整齐,戴口罩、洗手,严格执行各项无菌技术操作 规程。
13、2 、进行无菌操作前后要洗手,或用手消毒液消毒双手,方能进行 下一项操作。 3 、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 (二)清洁处理 1、坚持每日清洁制度,定时通风,确保室内物品(包括污物桶 ) 清洁。 2、操作前后用500mg/L 含氯消毒剂擦拭桌面、台面、治疗车和 治疗盘等。 3、治疗室的拖布专用并有明显标志,地面每日用500mg/L 含氯 消毒剂拖布擦拭 4、每日紫外线灯照射消毒40 分钟,紫外线灯管每周用75% 酒精 擦拭一次。 5、每周大扫除 1 次,每季度进行空气培养1 次。 6、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。 (三)无菌物品管理措施 1、无菌物品单独放置,无菌物品有标志及灭
14、菌日期。 2 治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品 ) 的有效期, 过期物品需要重新灭菌方能使用。 3、无菌敷料包 ( 纱布、棉球 )开封后有效期为24小时。 4、注射、治疗时,应铺无菌盘,有效期4 小时。 5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2 小时内使用,各种溶酶不得 超过 24 小时,并注明启用时间。 6、注射、采血一人一针一管,废弃物按照医疗废物统一处理。 7、治疗车物品摆放;上层为清洁区;下层为污染区。 8、碘伏、酒精开启后有效期一周。 9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。 手卫生管理制度及措施 一、手卫生管理制度 1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、
15、全院必须配备合格的手卫生设备和设施,必须用流动水、洗手液 洗手。 3、重点部门如手术室、 ICU、感染科、产房、消毒供应室、口腔科、 胃镜室、儿科必须安装非手触式水龙头。 4、洗手液的容器使用一次性容器。 5、洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。 6、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测,当怀疑流行暴发 与医务人员手有关时,及时进行监测。 7、全院职工必须掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效果。 8、医务人员正确掌握洗手指征。 9、医务人员手无可见污染物时,可用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。 10、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、 治疗、护理或处理传染病
16、病人污染物之后,应先用流动水冲净,然后 使用手消毒剂消毒双手。 二、手卫生管理措施 (一)医务人员洗手的方法 1、采用流动水洗手,使双手充分浸湿; 2、取适量洗手液,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝; 3、认真揉搓双手至少15 秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,清洗 指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为: (1)掌心相对,手指并拢,相互揉搓; (2)手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行; (3)掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓; (4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行; (5)右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行; (6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行; (7)必要时增加
17、对手腕的清洗。 4、在流动水下彻底冲净双手,擦干,取适量护手霜护肤。 【注意事项】 1洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、 指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。 2洗手使用洗手液,并使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手 液直接添加到未使用完的取液器中。 3手洗净后可应用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手。 4手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。 (二)、医务人员手消毒的方法 1、取适量的速干手消毒剂于掌心。 2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥,使 双手达到消毒目的。 【注意事项】 1手被感染性物质污染以及
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