【合同范文】医疗纠纷调解协议书.docx
《【合同范文】医疗纠纷调解协议书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《【合同范文】医疗纠纷调解协议书.docx(3页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、第 1 页 医疗纠纷调解协议书 特征码 fAcUbnxbRafHGxljqBXp 甲方: 地址: 联系电话: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号 码: 住址: 联系电话: 与患者关系: 邮政编码 患者本人、 法定监护人、委托代理人、其他直系亲属: 甲乙双方就 患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的 医疗纠纷,乙方认为 甲方: 地址: 联系电话: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 与患者关系: 邮政编码 患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系 亲属: 甲乙双方就患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲
2、方造成本人医疗伤 害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵 守。 一、 第 2 页 二、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元,并全免乙方 在我院年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币 元医疗费用。 三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次 性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费 后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的元 人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由 向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并 承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款 的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退 还其依据本协议所取得的元 人民币的补偿费外,还应向甲 方支付 该费用的十倍人民币的违约金。 六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书 具有同等法律效力。 七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) 年 月 日 年 月 日 见证人:(签字) 年 月 日 第 3 页
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 合同 范文 医疗纠纷 调解 协议书
链接地址:https://www.31doc.com/p-56248.html