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1、编号 老年人 健 康 档 案 县(市、区)乡(镇)村居民组 姓名: 户籍地址: 联系电话: 责任医生: 建档单位: 建 档 人: 建档时间:年月日 个人基本信息表 姓名:编号 - 性别0 未知的性别1 男2 女9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1 户籍2 非户籍民族1 汉族2 少数民族 血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详/ RH 阴性: 1 否2 是3 不详/ 文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 /技校 /中专5 大学专科及以上6 不详 职业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3
2、 办事人员和有关人 员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操 作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗 4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他 / 药物过敏史1 无有: 2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/ 暴 露 史1 无有: 2化学品3 毒物4 射线/ 既 往 史 疾病 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病
3、10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病 13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无2 有:名称1 时间 / 名称 2 时间 外 伤1 无2 有:名称1 时间 / 名称 2 时间 输 血1 无2 有:原因1 时间 / 原因 2 时间 家 族 史 父亲/母亲/ / / 兄弟姐妹/子女/ / / 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史1 无 2 有:疾病名称 残疾情况 1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残
4、疾5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾/ / 生活环境 * 厨房排风设施 1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱 燃料类型 1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他 饮水 1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其他 厕所 1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕 禽畜栏 1 单设2 室内3 室外 健康体检表 姓名:编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容 检查项目 症 状 1 无症状2 头痛 3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮 11 多尿12 体重下降13 乏力14 关节肿痛15 视力模糊
5、16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛 19 便秘20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他 / / 一 般 状 况 体温脉率次/分钟 呼吸频率次/分钟血压 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 (BMI ) Kg/m 2 老年人健康 状态自我评 估* 1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意 老年人生 活自理能力 自我评估 1 可自理( 03 分)2 轻度依赖( 48 分) 3 中度依赖( 918 分 ) 4 不能自理(19 分) 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 老年人
6、 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/ 吸烟情况 吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天 日饮酒量平均两 是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒,戒酒年龄:岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒1 是2 否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒其他/ 职业病危害 因素接触史 1 无
7、 2 有(工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1 无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有 脏 器 功 能 口腔 口唇1 红润2 苍白 3 发绀4 皲裂5 疱疹 齿列1 正常2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 ) 咽部1 无充血2 充血3 淋巴滤泡增生 视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼) 听力1 听见2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底* 1 正常2 异常 皮肤1 正常2 潮红3 苍白 4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其他 巩膜1 正常2 黄染 3
8、 充血4 其他 淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他 肺 桶状胸: 1 否2 是 呼吸音: 1 正常2 异常 罗音: 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他 心脏 心率次/分钟心律: 1 齐2 不齐3 绝对不齐 杂音: 1 无2 有 腹部 压痛: 1 无2 有 包块: 1 无2 有 肝大: 1 无2 有 脾大: 1 无2 有 移动性浊音:1 无2 有 下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称 足背动脉搏 动 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 乳腺 * 1 未见异常2 乳房切除3 异常
9、泌乳4 乳腺包块5 其他/ 妇 科* 外阴1 未见异常2 异常 阴道 1 未见异常2 异常 宫颈1 未见异常2 异常 宫体1 未见异常2 异常 附件1 未见异常2 异常 其他 * 辅 助 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖 * _ mmol/L或 _mg/dL 心电图 *1 正常2 异常 尿微量白蛋 白* _ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性2 阳性 检 查 糖化血红蛋 白* % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性2 阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶
10、U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂 * 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部 X 线片1 正常 2 异常 B 超* 1 正常2 异常 宫颈涂片 * 1 正常2 异常 其他 * 中医 体质 辨识 * 平和质1 是2 基本是 气虚质1 是2 倾向是 阳虚质1 是2 倾向是 阴虚质1 是2 倾向是 痰湿质1 是2 倾向是 湿热质1 是2 倾向是 血瘀质1 是2 倾向是 气郁质1 是
11、2 倾向是 特秉质1 是2 倾向是 现存 主要 健康 问题 脑血管疾病 1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作 6 其他/ 肾脏疾病 1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎 6 其他/ 心脏疾病 1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛7 其他/ 血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/ 眼部疾病 1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障 5 其他 / 神经系统疾1 未发现2 有 其他系统疾 病 1 未发现2 有 住院 治疗 情况 住院史 入 /出院日期原
12、因医疗机构名称病案号 / / 家庭 病床史 建 /撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要 用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免 疫 规划 预防 接种 史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 / 危险因素控制:/ 1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼 5 减体重(目标) 6 建议接种疫苗 7 其他 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表,根据下表中5 个方面进行评估,将各
13、方面判断评分汇总后,03 分者为可自理;48 分者为 轻度依赖; 918 分者为中度依赖;19 分者为不能自理。 评估事项内容与评分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分 ( 1)进餐:使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 需要协助,如 切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 ( 2)梳洗:梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗 头、梳头、 洗 脸、刷牙、 剃 须等;洗澡需 要协助 在协助下和适 当的时间内, 能完成部分梳 洗活动 完全需要帮 助 评分0 1 3 7 ( 3)穿衣:穿衣裤、袜子、 鞋子等活动独立完成 需要协助,在 适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 ( 4)如厕:小便、大便等活 动及自控 不需协 助,可自 控 偶尔失禁, 但 基本上能如 厕或使用便 具 经常失禁,在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 完全失禁, 完全需要帮 助 评分0 1 5 10 ( 5)活动:站立、室内行走、 上下楼梯、户外活动 独立完成 所有活动 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等 借助较大的外 力才能完成站 立、行走,不 能上下楼梯 卧床不起, 活动完全需 要帮助 评分0 1 5 10 总 评 分 医 生 签 名 服务对象签名
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