临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书.pdf
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1、- 1 - 临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位(章) 申请时间 临沂市社会保险事业管理处印制 - 2 - 填表说明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、书面申请; 2、 医疗机构执业许可证副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材 料,法定代表人身份证明; 3、 诊疗科目核定表、 大型医疗仪器设备清单 、上一年度业务收支 情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量; 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件;职工劳动合同签 订登记表原件;职工花名册;卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版 卫生技术人员花名册); 5、食品
2、药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料; 6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料; 7、医疗机构内部服务管理制度; 8、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如申请书设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报。 四、申请单位以 A4纸张标准,将上述资料复印件按第一条排列顺序附 于申请书后,并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。 - 3 - 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表(负责人)联系电话 联系人联系电话 单位邮政编码开户银行及帐号 所有制形式经营性质 组织机构代码 资 格 情 况 执
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