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1、人工气道的管理 在救治危重患者过程中, 保持呼吸道通畅是救治取得成功的关键 所在,而人工气道的建立能有效维持呼吸道通畅,方便清除分泌物, 保持足够的通气和充分的气体交换,迅速改善患者缺氧状态, 是抢救 的重要手段,所以,有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的 安全性及有效性,也是疾病治疗、预防并发症的关键因素。 一、人工气道的概念及种类 人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入气管所建 立的气体通道,是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之 间建立的有效连接,为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部 疾病提供条件。 人工气道的种类:简易人工气道:口咽、鼻咽通气管;喉 罩;经鼻
2、气管内插管;经口气管内插管;气管切开置管。目前 常用的人工气道包括气管插管及气管切开。 二、建立人工气道的主要目的 保证呼吸道的通畅; 便于呼吸道分泌物的清除; 保护气道,预防误吸; 利于机械通气或加压给氧; 增加肺泡有效通气量, 减少气道阻力, 提高呼吸道气体交换效 率; 利于气道雾化及气道内给药等。 三、人工气道的维护 环境的管理 1、病房注意定时通风、消毒,净化空气; 2、限制探视及陪护人数,减少病房流动人员; 3、病房的温度控制在2224,湿度在 55% 65% ; 4、病室内地面、桌椅、床头(尾) 、床栏每天至少一次用消毒液 擦拭,护理人员操作前要进行洗手消毒。 气管的有效固定 气管
3、插管:(详见附件 1“人工气道有效固定操作指引” ) 1、对于经口插管者,完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗 渍,先用一条短胶布固定牙垫与气管插管,然后用两条长胶布“x” 型固定,胶布要保持干净、粘贴结实,两端覆盖3 透明贴膜。因贴 膜与皮肤粘膜严密,且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而 致潮湿松脱, 具有良好的固定效果。 经鼻气管插管的固定只用两条长 胶布行“ x”固定即可,余同经口气管插管的固定方法相同。 2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每 24 小时更换牙 垫,并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧。 气管切开置管: 1、将两根寸带,一长一短,分别系于套管两侧,将长的一
4、端绕 过颈后,在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结,以防脱出; 2、松紧要适度,以一指的空隙为宜,在间隙处垫纱布。翻身时 最好有两人合作, 保持头颈部与气管导管活动的一致性,且注意对气 管导管的压力减小到最低。 气囊的管理 1 、气囊的作用:使气管导管固定在相应部位,使导管与气管壁 之间严密无隙,既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内,又避免机械 通气时漏气。 2 、气囊的充气:充盈程度以气囊有弹性,如触口唇,一般充气 810ml,气囊压力保持在 2530cmH 2O,不需要气囊定期放气、 充气, 可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。 3、气囊漏气判断: 将听诊器放在患者颈部气管旁,听诊是否有 漏
5、气声音。若要进行测压、充气或放气,操作前都应先吸引气管及口 鼻腔分泌物, 清除气囊上方的滞留物 ,以防吸入性肺炎或加重肺部感 染。 气道的湿化维护 人工气道建立后, 呼吸道加温加湿的功能丧失, 纤毛运动功能减 弱,造成分泌物排出不畅,做好气道的湿化是至关重要的。 正常状态下 : 鼻咽,呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化 的作用,吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。 人工气道形成 :吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和 上呼吸道,直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢 失增加,粘膜干燥,分泌物粘稠,纤毛运动能力下降,分泌物排出障 碍,加上呼吸道阻塞,影响气体交换,造成肺
6、不张或肺部感染等并发 症。 因此, 只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化维护,才能 保证呼吸道的正常生理功能,避免相关并发症的发生。 1、判断人工气道湿化的标准 湿化满意 :分泌物稀薄、能顺利通过吸引管,导管内没 有结痂,病人安静,呼吸通畅。 湿化不足 : 分泌物粘稠, 吸引困难,可又忽然的呼吸困难、 紫绀加重。 湿化过度 : 分泌物过度稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引, 听诊肺部及气管内痰鸣音多,病人烦躁不安紫绀加重。 2、湿化的方式 3、湿化液的选择(详见附件2“人工气道湿化操作指引” ) 有效排痰 人工气道建立后, 有效排痰对保持气道通畅, 改善通气和控制感 染极为重要。 湿化方法 机械
7、通气 湿化方法 非机械通气 湿化方法 人工鼻 加热型湿化幻器 湿纱布覆盖法 气管内间断滴注法 气管内持续滴注法雾化吸入法 喷雾器加湿空气的湿化 输液管持续滴注 微泵或输液泵 持续注入 1、氧疗:为防止造成缺氧和低氧血症,吸痰前后各给予给23 分钟高浓度吸氧; 2、吸痰管的选择: 吸痰管长度应选择比气管套管长 4 5 厘米, 而以深入气管导管下方 1 2 厘米为宜,吸痰管的粗细宜选择气管插 管内径的 1/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2 , 一般以能被顺利 插入的最大外径为妥。 3、吸痰时机的选择:患者咳嗽有痰,听诊有痰鸣音;有气道 不通畅或通气功能低下或障碍;直接听见痰鸣音, 听诊呼吸音
8、粗糙 或肺部有湿啰音; 机械通气患者采用容量控制模式气道风压增加或 采用压力控制模式时潮气量减少; 患者不能进行完整有效的自主咳 嗽;气道压力增高或气道内可见痰液;呼叫机流量或压力曲线呈 锯齿状震荡,排除呼吸机管路积水; 怀疑误吸;明显的呼吸费力; 血氧饱和度降低;需留痰标本。 吸痰前必须正确评估吸痰指征,遵循最小吸痰频次原则, 做到按 需吸痰,以尽量减少吸痰对患者造成的刺激和避免并发症的发生。 4、吸痰的负压:保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通 畅,保证有效的负压, 成人 300-400mmHg(40-53.3kPa),小儿 250-300 mmHg(33-40kPa) 。 5、吸痰的
9、方法:吸痰前,应拍背松解痰液,吸痰时戴无菌手套, 倒入冲洗液,严格无菌操作,关闭负压将吸痰管插入气管导管内,若 遇到阻力稍退 1 后打开负压, 轻轻左右旋转进行抽吸, 每次吸痰时 间不宜超过 1015 秒,吸痰操作要柔、准、稳、快,每次吸痰最多 连续 3 次。 6、痰液的观察与记录: 度:痰如米汤,容易咳出;痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃 接头内壁上无痰液滞留。 度:痰液外观黏稠,需用力咳出;痰的外观较1 度粘稠,吸痰 后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但容易被水冲净 度:痰的外观明显粘稠,呈黄色,附于气管壁上,不易咳出, 吸痰管常因负压过大而塌陷, 玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易 被水冲净
10、。吸痰后及时记录在护理记录单上。 表示: 痰粘稠度 区别度(稀痰) 度(中度粘痰) 度(重度粘痰) 痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠 痰液颜色 米汤或白色泡沫 状 白色或黄白色粘 痰 黄色伴血丝痰、血 痰 能否咳出易咳出用力咳不易咳出 吸痰后玻璃头内 壁痰液滞留情况 无易被冲净 大量滞留,不易冲 净 吸痰管常因负压 过大而塌陷 补加湿化液时间 及量 2ml / h3ml / 1h45ml / h 备注(湿化程度) 1. 湿化不足:痰痂形成 湿化过度:呼吸急促、痰液呈水样、SpO 2下降 3% 以上 7、注意事项:(1) 吸痰应遵循无菌技术操作原则,每次均须更换 无菌吸痰管;吸痰时先吸引气管插管或气
11、管切开导管内分泌物, 再吸引口、鼻腔内分泌物; (3) 吸痰的同时要观察心律、 心率、血压、 血氧以及患者的神志。 如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立 即停止操作; 吸痰后将吸痰管弃于医用垃圾桶中,储液瓶内吸出液 要及时倾倒,不得超过1/2 满。 (具体操作详见附3 “有效吸痰操作 指引” ) 气管切开伤口皮肤护理 1、局部皮肤观察:检查局部有无渗血、红肿、炎症、感染、皮 下气肿等。 2、清洁消毒:保持切开部位皮肤清洁,换敷料时先将气管内痰 液吸净,管口分泌物喷出时要随时清除、擦净。切口部位皮肤按无菌 技术原则处理, 每日用 0.9%氯化钠棉球清洗后, 再用 75% 乙醇棉球消 毒切开皮
12、肤及套管翼, 清洁伤口自内向外消毒, 感染的伤口自外向内 消毒,最后用无菌敷料覆盖,使其保持干燥,避免与分泌物接触。如 局部敷料污染则随时更换,如有切口感染,则增加换药次数。(详见 附见 4“气管切开伤口皮肤换药流程” ) 3、气管套管口仅需覆盖一块无菌干纱布,每2 小时对准套管口 在纱布上缓慢均匀地滴注湿化液。不但可以增加吸入气体的湿度,防 止致病菌的侵入,也能保持局部皮肤清洁、干燥。 气管切开患者机体抵抗力差,切口处皮肤如果长时间处于污染、 潮湿状态,容易引起真菌感染、湿疹等,一旦发生会迅速蔓延,给患 者带来痛苦,甚至危及生命。因此护理人员加强皮肤护理,能显著降 低感染的发生,促进患者顺利
13、恢复。 常见并发症的观察 切开部位出血:切口渗血。 感染:切口处及敷料可见黄色或绿色分泌物,常伴体温高。 气胸:呼吸困难,胸痛,口唇及指端紫绀,听诊呼吸音减弱,心 率增快,血压下降。 皮下气肿:切口周围皮肤肿胀,可扪及皮下捻发音。 纵隔气肿:头晕头痛,呼吸快且费力,口唇及指端紫绀。胸片示 肺叶萎缩,纵隔移位。 气囊高压:盲目给气囊注气,造成气囊内气量不断增加,若压力 大于 35 cmH20 ,则形成高气囊压,可以引起明显的气管损伤,应用 专用的气囊压力表,每46 小时测量一次气囊压力,调整气囊压力 维持在 20 cmH2O 30 cmH2O 为宜。 非计划性拔管的处置 1、概念 是指管道意外脱
14、落或未经医护人员同意,患者将管道拔出, 也包 括医护人员操作不当所致拔管。 2、非计划性拔管的处置 注意导管的有效固定, 烦躁病人应适当约束, 必要时使用镇静剂、 肌松剂等药物约束,一旦发生脱管,通知医生的同时,应立即给予吸 痰、吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气,若是气管套管脱出,可用凡 士林纱块和干纱块覆盖气管切口,同时要注意观察病人的面色、 呼吸、 心率、血压及血氧饱和度。(详见附件 5“非计划性拔管的护理流程” ) 发生非计划性拔管后, 当班护士或责任护士应在8 小时内填写好 护理不良事件报告表逐级上报护士长、科护士长、科主任,后果 严重需抢救的应同时电话报告医务科及护理部。护士长要组织本
15、科室 护理人员或专科护理小组对事件进行根本原因分析,补充改进并落实 相关措施。 拔管后护理 1、拔管后,床边继续备吸痰用物,按需吸痰; 2、鼓励患者咳嗽和深呼吸,若是气管切开患者,应教会病人用 手按压气管切开部位进行进行咳嗽,同时观察患者的依从性, 咳痰能 力及效果; 3、鼓励患者拔管后8 小时内少说话,观察有无声带损伤(表现 为声音嘶哑); 4、气管切开皮肤切口用凡士林纱块和干纱块加压覆盖,观察敷 料有无潮湿、渗血等, 定时更换。 5、观察患者的吞咽能力及说话能力,监测生命体征及血氧饱和 度。 心理护理 由于人工气道的建立,患者精神状态及情绪都受到一定的影响, 主要表现有否认、焦虑、烦躁、躁动、沟通障碍等,因此,应向病人 及家属说明人工通气的目的及需要其配合的意义,尽量满足患者生活 照顾需要,对清醒患者要注意有效沟通,耐心解释,解除患者焦虑情 绪,使患者达到最佳的配合效果。 附件: 1、人工气道固定操作指引。 2、人工气道湿化操作指引。 3、有效排痰操作流程。 4、气管切开伤口皮肤换药流程。 5 、非计划性拔管的护理流程。
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