儿科护理工作流程.pdf
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1、儿科护理工作流程 急诊抢救患儿处置 规范要求 使急、危重患儿能及时、准确地得到抢救、治疗和护理。 处置步骤 (图 1-13) 1、听到救护车声,接诊护士迅速将患儿接入急诊室,妥善安置在抢 救床上,确保患儿安全,通知医。 2评估病情,注意评估患儿的反应、呼吸、循环,作出抢救判 断,及时进行复苏。 3迅速建立静脉通路,连接心肺监护,监测血压、心率、呼吸, 测量体温,及时给氧。 4配合抢救,按医嘱及时给予药物治疗,注意口头医嘱必须复 述一遍,特殊药品两 人核对,安瓿暂保留,待查对后方可丢弃。做好抢救登记。 5做好进一步评估和对症处理。 6电脑通费,通知家长付费、取药,核对患儿用药,补齐抢救 药品。
2、7加强生命体征的监测,做好病情观察,准确记录。 8如需住院,电话联系有关病房,告知患儿的病情及需准备的 抢救用物。并通知家 长办理住院手续。 9待家长办好住院手续,护士护送患儿至病房,与病房护士做 好交接班。 【结果标准】 1患儿家长对于抢救、治疗及护理表示理解、满意和配合。 2患儿得到及时准确的抢救、治疗和护理。 3正确的记录。 4患儿被安全转送到指定科室。 5与病区护士做好清楚的交接工作。 图 1-3 急诊抢救患儿处置流程 接诊护士将患儿接入急诊室 安置在抢救床上 通知医生 评估病情,作出抢救判断 吸氧、建立静脉通路、心肺监护 评估反应 评估呼吸:如无呼吸即开放气道,如见异物 予清除异物,
3、皮囊加压呼吸,必要时气管插管 评估循环:如没有,开始胸外心脏按压 配合抢救 执行医嘱 (口头医嘱必须复述一遍,特殊药品双人 核对,安瓿暂保留,待查对后方可丢弃) 进一步评估和处理 做好抢救登记 电脑通费,家长付费,取药 核对用药,补齐抢救药品 做好生命体征监测、病情观察,准确记录 患儿需住院 通知病区 通知患儿家长 准备床位、抢救设备 办理住院 护送患儿至病房 与病区护士交接班 一般患儿入院处置 规范要求 根据患儿的需要,提供环境舒适的病房。 处置步骤 (图 1-16) 新患儿入院时须热情、及时接待。迅速评估患儿的面色 及一般情况,若一般情况良 好,则按以下步骤进行处置: 1值班护士收下所有资
4、料,包括门诊病历、住院证、 住院病历首页。 2详细核对患儿的姓名、性别、年龄。 3安排床位,通知主班(责任班)护士准备好备用床。 4安排家长及患儿就座,测量患儿的体温、脉搏、呼 吸、血压和体重并记录。 5做好病历、床头卡、患儿信息腕带、一览表小卡, 将腕带系在患儿手腕部,注意 松紧合适。将患儿及家长带至床位上或治疗室(无空床时), 通知医生及主班(责任班) 护士接收新患儿,同时向主班(责任班)护士交代必要的病 情(如患儿的体温,是否用 过退热药等)。 6主班(责任班)护士应详细询问病情,并做必要的 对症处理及护理体检,小婴儿 要特别注意有无皮肤破损及臀红。 7向患儿及家长介绍病区的环境(包括大
5、小便标本放 置处、晾衣间、医生办公室、开水间等)和人院须知(包括 陪客制度、患儿和家长饮食、病室的物品放置、床护栏及呼 叫铃的使用等) ,并根据病情做相应的疾病宣教,要求重点 突出,通俗易懂。 8做好新患儿的卫生处置,特别是小婴儿耳后、 指(趾) 缝及腹股沟处皮肤的清洁,修剪指甲等。 9按医嘱留取各项标本,并执行治疗。 10准确记录相关内容。 【结果标准】 1患儿及家长对解释和给予的护理表示理解、满意和 配合。 2患儿得到舒适安置,并熟悉病房环境。 3正确的记录。 图 1-6 一般患儿入院处置流程 患儿入病区 值班接待 责任班安置 处理 准确记录 收下所有资料 核对患儿 测 T、P、R、BP、
6、体重并记录 做好病历、床头卡、信息腕带、 一览表小卡,系好腕带 通知医生、责任班护士 执行相关医嘱 按分级护理实施 详细询问病情、护理体检 介绍病区的环境 入院宣教、疾病宣教 患儿卫生处置 患 儿 转 科 处 置 【规范要求】 患儿被安全转送到指定科室。 【处置步骤】(图 1-13) 一、转出科室处置 1确定转科医嘱。 2向患儿及家长解释转科的原因和程序。 3与指定病区护士联系,明确转科时间。 4护理文件处理,书写转科记录。 5办理转科结账手续。 6安排合适的转运工具和人员,并再次电话通知转入科室。 7确保患儿安全转送并观察转送途中的病情。 8向接待护士交班,如病情、药物、物品、资料等。 9床
7、单位终末消毒。 二、转入科室处置 1接到电话通知后,通知责任班护士及医生,安排病床。 2接待转入患儿,妥善安置,接受转出科室护士交班。 3测量生命体征, 评估病情、输液、用药、皮肤、引流管等情况。 4检查患儿当天的治疗、护理完成情况及带入药物、物品和资 料等。 5若有疑问向转出科室护士提间。 6处理转科后医嘱。 7其他按人院患儿处理。 【结果标准】 l.患儿及家长积极配合转科工作。 2患儿被安全地转送到指定科室。 3与接收科室护士做好清楚的交接工作。 4及时完成相关的护理记录。 图 1-13 患儿转科处理流程 确定转科医嘱 向患儿及家长解释 办理转科手续 联系床位,明确转科时间 整理用物 安排
8、运送工具 结账 写好转科记录 护送 注意安全 病情观察 转入科室安置、交接班 病情 药物、物品、相关资料等 转出科室床单位终末消毒转入科室按入院患儿处理 患 儿 的 转 运 【规范要求】 安全转运患儿,减少患儿痛苦。 【转运步骤】(图 1-14) 1向患儿家长解释原因和程序。 2评估患儿的一般情况、活动能力和可能出现的异常。对心跳 呼吸骤停的患儿,应先现场急救,待情况基本稳定后再考虑转运。 3重危患儿备好抢救用物,由医护人员护送。 4决定转运的方式(平车、轮椅、转运箱)。 5用合适的工具转运患儿,并检查转运工具的性能安全。 6在转运前安置好患儿肢体,如使用转运车用腹部约束带固定 息儿躯体,拉起
9、两侧栏杆;使用轮椅应固定安全扣。 7在转运前、中、后检查并保持各种管道的正常功能,保证患 儿的持续性治疗不受影响。 密切观察病情, 危重患儿转运途中应持续 吸氧和 Sp02检测,气管插管患儿应确保气管插管固定妥当。 8注意保暖,推车不宜过快,确保患儿的安全。 9记录和报告患儿的转运过程、异常情况及处理措施。 【结果标准】 1.患儿家长对解释和给予的处理表示理解和满意。 2安全转运患儿。 3早期识别异常并采取恰当的措施。 4保持准确的记录。 图 1-14 患儿转运流程 解释 评估患儿 决定转运方式 选用适合的工具和辅助用 品 妥善转运 护送患儿到达目的地 记录、报答 一般情况 活动能力 可能出现
10、的异常 平车 轮椅 转运箱 检查转运工具性能 患儿正常体位,适当约束 固定各种管道,保持通畅 观察病情 注意保暖、安全 核对患儿身份流程 【规范要求】 明确患儿身份,确保安全、准确执行各项治疗、护理。 【核实步骤】(图 1-15) 1评估患儿是否有判断力及神志是否清醒。 2对有判断能力及神志清楚的患儿要求说出自己的姓名,护士 进行核对。 3对没有判断力或神志不清楚的患儿,检查腕带。 4有腕带者,核对腕带上姓名及住院号。 5没有腕带者,询问陪伴家长,要求家长说出患儿姓名,护士 进行核对。 6如没有陪伴家长,患儿身份待定。 【结果标准】 确保安全、准确执行各项治疗、护理。 评估患儿神志清楚 /有判
11、断力有要求说出姓名 患儿神志不清楚或没有判断力 检查腕带 没有碗带 询问患儿家长 有核对腕带上姓名 要求家长说出患儿姓名 家长不在场 核对姓名 患儿身份待确定 输血管理流程 【规范要求】 确保安全输血。 【工作程序】 1抽血交叉(图1-16) (1)需输血的患儿,医生开出输血或成分输血的医嘱,填写血交 叉单(血库检验报告单)及输血申请单(第一次输血时用,需家长 签字) 。 (2)向患儿及家长解释抽血的目的,取得配合。 (3)护士根据血交叉单,将标签贴在血交叉试管(标签上需注有 患儿姓名、床号、标本序列号) 。 (4)抽血时两人核对床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号、 血交叉单号码与试管标签号
12、码,核对无误后方可抽血,抽血后在血 交叉单反面双签名(例:抽血,核对)。 (5)抽血后,做好送检血标本登记,由专人将血交叉单、输血申 请单和血标本送至血库。 2输血(图 1-17) (1)输血前检查血液有无异常: 检查血袋有无破损、 血有无凝块、 有无变色、气泡及有效期。 (2)两人核对医嘱、 血交叉单、血液出库报告单、 血袋、输血卡、 输血申请单。查对内容包括:输血者姓名、床号、住院号、性别、年 龄、ABO 血型、RH 血型、需输的血液类型、血量;献血者姓名、血 袋号、 ABO 血型、 RH 血型、血液类型、血量、交叉配血结果。 (3)以静脉输液法在生理盐水中插上输血器,备齐用物至患儿床 边
13、。 (4)核对床号、床头卡,询问患 儿姓名,应由患儿或家长说出名字 (如不能说出, 唯一可以确定 患儿身份的是患儿的腕带上患儿姓名和住院号),说明目的和程序, 要求患儿及家长及时报告不舒适的情况,取得配合。 (5)两人确保所有的资料核对元误后在血液出库报告单反面双签 名(例:输血,核对 x) ,医嘱单上写明输血的时间和执行 者。 (6)按输液法,先输入少量生理盐水,握住血袋的两头轻轻摇动, 再次核对床号、姓名、血型,去掉血袋上一个出口的塑料盖。 (7)关闭输血器,将针头从生理盐水瓶口拔出,插入输血袋中, 插入时要小心勿刺到血袋边缘。 (8)将血袋悬挂,开放输血器,观察血液输入情况,调节滴速。
14、向患儿家长介绍输血注意事项。 (9)输血 15 分钟内密切观察反应,输血中应经常巡视患儿,确保 输血通畅,及时观察输血反应。原则上1 单位血应在 4 小时内完成。 (10)血输完后,拿下血袋,拔出针头,连接生理盐水慢滴注, 便冲洗输血皮管和过滤器中的血细胞,当输血皮管的液体变为半透明 时,关闭输血器,停止输血,整理用物。 (11)输血完毕将血液出库报告单贴于化验粘贴单上,血袋保留 24 小时。 (12)填写输血卡,写明输血后患儿的反应,送交血库。 (13)记录和报告输血过程,患儿的反应及给予的相应处理。 3可疑输血反应的处置 (图 118) (1)输血过程中加强巡视,尤其是输血开始后1520
15、分钟,严密 观察有无局部疼痛及输血反应,如出现荨麻疹:发冷、心悸、呼吸困 难等。 (2)如果患儿出现不适,立即停止输血,评估患儿,保留剩余血 液。 (3)立即通知医生,按医嘱处理,严密观察病情变化。 (4)保持静脉通畅。 (5)安慰患儿及家长,以稳定情绪。 (6)通知血库,填写输血卡,将剩余血液送往血库,进一步查找 输血反应的原因。 (7)记录和报告患儿的反应及给予的护理措施。 【结果标准】 1按医嘱使患儿得到准确输血。 2早期识别并发症并采取正确的措施。 3使患儿及家长对解释和给予的治疗表示理解和满意。 4正确的记录。 图 1-16 抽血交叉程序 图 1-17 输血流程 核对医嘱 血交叉单
16、输血申请单 解释 两人核对后 抽血 血标本登记 血交叉单反面双签约 送血库 核对医嘱 检查血液 两人核对 准备用物 正确输血 观察 记录、报告 核对患儿资料 核对献血者资料 血型、血液类型、血量 交叉配血结果 向患儿及家长说明 再次两人核对 三查七对原则 无菌原则 输血原则 速度 效果 输血并发症相应措施 患儿出现不适 评估患儿 按医嘱处理 严密观察病情变化 安慰患儿 通知血库 记录、报答 停止输血 通知医生 保持静脉通畅 剩余血液送血库剩余血液送血库 静脉输注钙剂流程 【规范要求】 安全正确的使用钙剂。 【处置步骤】(图 1-19) 1根据医嘱正确配制钙剂。 2将配好的液体带至床旁,核对床号
17、和姓名,确认无误。 3向家长说明钙剂应用的注意事项,说明钙剂外渗可引起的严重 后果。 4确认静脉通畅,如外周静脉留置,用生理盐水的注射器回抽, 见回血后推注少量盐水, 确定静脉通路状况良好后接上钙剂。对于静 脉无回血或静脉通路状况无把握时,重新选择静脉进行穿刺, 选用透 明敷贴固定,以确保静脉通畅同时便于观察穿刺局部的情况。 5对于一次性静脉内补钙者,尽量在1530 分钟内完成,输注 期间,每 5 分钟巡视静脉注射部位,直至输注完毕。 6输注完毕后,用少量生理盐水冲洗静脉通道,再连接其他液 体。 7如在每目的常规液体中应用钙剂,应选择使用中心静脉。 8使用前,先检查中心静脉的敷料有无松动,导管
18、外露长度是 否改变,用淡肝素的注射器回抽,见回血后,推注少量淡肝素盐水后 再连接钙剂。(对无回血的中心静脉不要盲目用钙) 9连接中心静脉的钙剂,应使用输液泵控制输液速度,连接后 510 分钟必须巡视一次,以后每30 分钟巡视一次。钙剂输注完毕 后,用少量生理盐水冲洗静脉通路,再连接其他液体。(注意:钙剂 不能与白蛋白、脂肪乳剂等一起输注) 10.对于输注钙剂过程中发现静脉有外渗现象,立即停止输注, 并拔除静脉,渗出处予50%硫酸镁持续湿敷24 小时以上,及时向护 士长报告,并做好交接班。 【结果标准】 1正确、安全地应用钙剂,早期发现液体外渗并采取正确的措 施。 2使患儿及家长对解释和给予的措
19、施表示理解和满意。 图 1-19 静脉输注钙剂流程 根据医嘱配制钙剂 根据医嘱配制钙剂 向家长解释及说明 确定静脉通畅 接上钙剂 密 切 观 察 有 无 钙剂外渗 发生外渗 输注完毕 用少量生理盐水冲洗静脉通 道再连接其他液体 外周静脉留置 中心静脉 用生理盐水的注 射器回抽 见回血,推注少量盐 水,确定静脉通路状 况良好 无回血,重新静脉穿 刺 用淡肝素盐水 的注射器回抽 见回血后推注少量淡肝素 盐水 一次性补钙外 周静脉输注者 常规 补钙 ,应 用 中心静脉输注者 应用输液泵控 制速度 每 5 分钟巡视一次15-30 分钟输完 15-30 分钟巡视一次 ,以 后每 30 分钟巡视一次 立即
20、停止输注, 拔除静脉 重新静脉穿刺 渗出处硫酸镁持续湿敷 报告护士长 做好交接班 输液患儿出现不适症状的处置 【规范要求】 及时发现患儿不适症状,并正确处理。 【处置步骤】(图 1-20) 1患儿输液后,应及时巡视。 2患儿在输液过程中出现不适反应,立即评估患儿情况,了解 输入的液体及药品。 3如考虑为常见的药物不良反应(如红霉素静滴后出现恶心、 呕吐、腹痛),向家长和患儿作好解释,减慢输液速度,密切观察变 化,及时评估患儿不适情况有无改善,如无改善,按一般过敏反应处 置。 4准确判断各个方面的过敏反应 (1)皮肤过敏反应:出现荨麻疹,局部皮疹严重者可发生剥脱性 皮炎。 (2)呼吸道过敏反应:
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