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1、医院感染管理质量检查及持续改进记录本 (临床科室部分) 科室: 二一三年度 目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 2 2 医院感染管理小组质量控制要求 2 3 医院感染管理小组职责 3 4 医院感染监控医师、护士职责 3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录(医疗部分) 5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分 ) 29 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 53 2 医院感染知识考试成绩表 55 5 多重耐药菌的控制措施 68 6 多重耐药菌感染病例登记 71 7 科室监控小组会议 73 8 医院感染事
2、件记录 76 9 职业暴露锐器伤登记表 79 10 科室医院感染管理年度工作总结 83 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成 员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院 感染管理知识技能培训考核计划并落实;每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、 抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方 面进行自查;及时组织感染病例讨论,控制医院感染暴发,降低医 院感染率。 三、 各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、及时组织科室人员讨论分
3、析原因、落实责任并能追溯,制定整 改措施,持续质量改进。 科室医院感染管理小组名单 根据卫生部医院感染管理办法 、 三级综合医院评审标准实施 细则 ,建立本科室医院感染管理小组,名单如下: 组 长:科主任 副组长:护士长 成 员:监控医师 监控护士 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染监测控制 计划的实施,监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、 高危因素进行监测, 分析感染原因并采取有效控制措施,以降低医院 感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划,落实本科室抗菌药物专 项整治目标。 四、按照
4、制度要求及时上报医院感染病例,及时送检病原标本, 及时依据药敏试验更换抗菌药物。 五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口 感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时,应立即上报医院感 染管理科,积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效 措施,控制医院感染的流行。 六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划, 积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。 七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论,并落 实整改,追踪整改效果,达到质量的持续改进。 监 控 医 生 职 责 一、在科主任和医院感染专职人员的指导下,负责本科室医院感 染监控计划的实施。 二
5、、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的 执行情况。 三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验, 判断可疑的传播途径,采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。 四、科室一旦发生医院感染暴发和流行,应立即报告科主任和院 感科,积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。 监 控 护 士 职 责 一、在护士长和医院感染专职人员的指导下,监督本科室医院感 染管理制度、消毒隔离制度,无菌技术操作常规等落实情况。 二、 对疑似和确诊的医院感染病例, 督促分管医师及时填表上报, 并留取标本送细菌学检查和药敏试验。 三、
6、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染 病人的隔离消毒管理情况。 四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况,以及一次性医疗用 品使用和处置情况。 五、做好高危易感人群的保护性隔离。 六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。 七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育,组织 本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。 科室医院感染管理自查记录(医疗组每月一次 ) 检查日期: 2013年 1月日检查者: 项 目 检查内容存在问题及原因分析 组 织 管 理 1.有科室感染管理小组名单、职责; 2.医院感染管理规章制度落实; 3.科室人员参加院感知识培训; 感 染 病
7、 例 监 测 1.按照医院感染诊断标准进行院感 病例初步诊断,及时进行病原微生物检 测; 2.医院感染散发病例24 小时上报院感 科, 发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候 多 重 耐 药 菌 管 理 1.加强多重耐药菌的监测,依据病原学 药敏试验结果合理使用抗菌药物; 2.确定为 MDRO 的医院感染病例,应及 时上报并登记; 抗 菌 药 物 使 用 1.知晓抗菌药物分级使用原则并落实; 2.使用抗菌药物有记录; 3.围术期用药执行规定; 无 菌 技 术 1.操作时衣帽整洁,洗手、戴口罩; 2.严格遵守无菌操作规范; 手 卫 生 1. 按照洗手指征在操作前后及时洗手, 不方 医 疗 废
8、 物 1. 掌握医疗废物的分类; 2.医疗废物分类正确放置于相应包装及 科 室 整 改 措 施 签字: : 科 室 整 改 评 价 签字: 院 感 科 评 价 签字: 科室医院感染管理自查记录(护理部分每月一次) 检查日期:2013年 1月 日检查者: 项 目 检查内容存在问题及原因分析 组 织 管 理 1.有科室医院感染管理小组名单、职 责; 2.医院感染管理规章制度落实; 3.科室人员院感学习每月一次; 院感考 消 毒 隔 离 1. 治疗室每日紫外线消毒记录;每周 酒精擦拭;每半年强度监测一次; 2.病床湿式清扫一床一套,一桌一布, 用后消毒晾干备用;病人转院出院需 进行终末消毒; 3.拖
9、布分区使用有标记,用后清洗消 毒,晾干 备用; 无 菌 技 术 1. 无菌操作时衣帽整洁,洗手、戴口 罩; 2. 持物钳干燥保存,每4h 更换; 3. 一次性包装使用酒精、碘伏注明开 启日期,限 7 日内使用; 4. 抽出的无菌药液注明时间, 超过 2h 手 卫 生 1.按照洗手指征在操作前后及时洗手, 不方 便洗手时用快速手消毒剂; 医 疗 废 物 1.医疗废物分类放置,标识清楚; 2.医疗废物达到包装物、容器的3/4 时 封口、贴标签、交接、运送等环节规 卫 生 学 监 测 1.洁净手术室, 每个洁净房间每年空气 监测不少于一次; 2. 高风险科室每季度空气、手监测; 科 室 整 改 措
10、施 签字: 科 室 整 改 评 价 院 感 科 评 价 医院感染培训记录要求 一、科室医院感染管理小组, 根据医院感染管理科指定的全院院 感知识技能培训考核计划, 全面制订医务人员医院感染管理知识及 技能的培训考核计划,并组织落实。 二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训考核计划对本科 室医护人员进行相关知识的培训、考核,每月不少于一次,并做好记 录。记录的内容包括:举办培训的时间、内容(课件或讲稿)、主讲 人、参加人员。 三、培训后组织相应的考核(考核不限形式,可笔试、可提问、 可讨论) ,考核要有试卷或提问、讨论记录,并有成绩存档。 科室感染知识技能培训考核计划 日期内容形式主持人学
11、2013 年 07 月份医院感染知识培训记录(每月一次学习、考试考核) 培训时间2013-06-20 培训地点八楼泌尿外科医生办公室 主讲人赵伟科主任培训题目 医疗废物管理制度(1) 参 加人 员 赵伟科主任,张延春副主任医师,吕清东副主任医师,牛欢庆住院医师, 王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等 内 容 摘 要 1、为加强医疗废弃物的管理,防止疫病传播,保护环境,保障人体健康,根据中华人民共和国 务院第 380 号令关于医疗废物管理条例、中华人民共和国卫生部第36 号令关于医疗卫 生机构医疗废物管理办法等有关法律、法规的要求,对医疗废物进行严格管理。 2、建立健全医疗废物管理责任制,我
12、院法人代表为医疗废物管理的第一责任人;医院感染管理科 负责全院医疗废物分类管理及污水处理质量的监督检查;临床服务中心、院生活服务公司负责医 疗废物分类、收集及运送、清除、登记及污水的无害化的处理工作。 3、医院废物按生活垃圾、医疗废物(按医疗废物分类目录)分类收集处理,医疗废物收集袋 及其它容器应符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定;医疗废物置于黄色塑 料袋,生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送,无害化处理,盛放废物的容器要清洁并每日消毒处 理 1 次。 4、一次性无菌医疗用品用后消毒毁形。锐器(针头、刀片、穿刺针、载薄片等)用后应放入防渗 漏、耐刺的容器内,按医疗废物处理。 5、垃
13、圾暂存地应将医院废物按生活垃圾、医疗废物分类存放。垃圾袋存放整齐,无外漏、外渗, 周围环境清洁,每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。 6、医院污水排放严格执行国家污水排放标准,每月监测其总余氯量及大肠菌群数。 7、按照徐州市卫生局、徐州市环保局的要求,严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗 废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度。严格按照徐州市医疗废弃物管理办法的要 求,将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理。 8、医疗废物无害化处理:一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁形,供应室派专人回收; 化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒。其它各种感染性废弃物按“医院消毒
14、技术规范”(02 版)的要求进行无害化管理,药物性废弃物,封存使之自动失效,再与其它医疗废物一起转运。 9、感染管理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关知识的培训。 10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护。工作中应穿工作 多重耐药菌控制措施记录要求 一、本科室收治的患者标本培养出下列多重耐药菌时,均应 进行登记。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌( VRE ) 产超广谱 - 内酰胺酶( ESBLs )细菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等 多重耐药结核分枝杆菌 二、新进入或转入病情较重,院外住院时间较长患者,根据病情 及时进行病原检查,对耐药菌感染者
15、及时进行上报,并登记。 耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施 序号项目隔离措施 1 患者安置单间或同种病原同室隔离 2 隔离标志床边注明感染标记,醒目 3 人员限制限制,减少人员出入,包括探视人员 4 手部卫生接触污物戴手套;操作时戴一次性手套;操作后及脱手 套后用快速手消毒剂消毒双手;接触病人及各项操作前 后用流动水洗手。 5 眼、口、鼻防护近距离操作,如吸痰、插管等戴防护镜 6 隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣 7 仪器设备用后应清洁、消毒和 / 或灭菌 8 物体表面桌面、窗台、床架每天用500mg/l ”含氯消毒液擦拭, 保证一桌一布,抹布用后彻底消毒 9 终末消毒床单位消毒 10 保洁用具
16、单独使用。 11 标本运送密闭容器运送 12 生活物品无特殊处理 13 医疗废物防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒 14 解除隔离临床症状好转或治愈 耐万古肠球菌 (VRE )感染患者的隔离措施 序号项目隔离措施 1 病人安置单间隔离 2 隔离标志床边注明感染标记,醒目 3 人员限制专人诊疗护理 4 手部卫生进入病室戴手套,脱手套后洗手和/ 手消毒 5 面部防护入病室戴口罩,近距离操作戴防护镜 6 隔离衣必须穿一次性隔离衣 7 仪器设备专用,用后严格清洁与灭菌 8 物体表面擦拭消毒,抹布专用 9 保洁用具病房、治疗室、处置室、洗手间、走廊和值班室分开使 用。 10 终末消毒出院后进行终末消毒,
17、病人用物、医疗器材污染或可疑 被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。 11 空气消毒房间每天通风换气3 次,每次不少于 30min。 12 标本运送防渗漏密闭容器运送,外包装污染时加套袋 13 生活物品清洁、消毒后,方可带出污染环境 14 医疗废物双层污袋,防渗密闭容器运送,利器置利器盒 15 解除隔离好转或治愈,连续两次培养阴性 其他多重耐药菌感染患者的隔离措施 序号项目隔离措施 1、患者安置单间或同种病原同室隔离,或床旁隔离。不宜与有留置管、开放伤口、 免疫力低下者同室 2、隔离标志床边注明感染标记,或有其他标记提醒医务人员 3、 仪器设备专用 听诊器、血压计、体温表、输液架等专人
18、专用,用后含氯消毒剂擦拭。 不能专用设备如轮椅、担架用后立即用500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消 毒 4、物品表面接触污物戴手套;操作时戴一次性手套;操作后及脱手套后用快速手 消毒剂消毒双手;接触病人及各项操作前后用流动水洗手。 5 眼、口、鼻防护 近距离操作,如吸痰、插管等戴防护镜 6 隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣 7 仪器设备用后应清洁、消毒和 / 或灭菌 8 物体表面桌面、窗台、床架每天用500mg/l ”84”消毒液擦拭,保证一桌一抹, 抹布用后彻底消毒 9 终末消毒床单位消毒 10保洁用具单独使用 11标本运送密闭容器运送 12生活物品无特殊处理 13医疗废物防渗漏密闭容器运送,利
19、器放入利器盒 14解除隔离临床症状好转或治愈 多重耐药菌病例登记 日起姓名住院号诊断标本耐药菌控制措施 多重耐药菌病例登记 日起姓名住院号诊断标本耐药菌控制措施 科室监控小组会议(每季度一次) 会议时间: 参加人员签名 : 存在的问题及原因分析: 签名:年月日 改进措施: 签名:年月日 科室效果评价: 签名:年月日 院感科追踪效果评价: 签名:年月日 医院感染事件记录 发生时间: 事件经过: 原因分析 : 改进措施: 处理结果: 科室负责人签字: 针刺伤和锐器伤登记表 科室 :当事人:发生日期 : 本人联系电话:职称:事故发生的地点: 是否识别病人源:是否未知 病人源是否属高危人群血制品接受者
20、血友病静脉吸毒 肝转氨酶升高性病血液透析 暴露源的病原体:乙肝丙肝HIV 梅毒 被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:是否 锐器伤种类: 刺伤的部位: 受伤后伤口的处理: 科主任或护士长确认签字: 血液和体液暴露登记表 科室 :当事人:发生日期 : 本人联系电话:职称:暴露地点: 是否识别病人源:是否未知 涉及哪种体液:血液痰液脑脊液尿液 羊水唾液腹膜液呕吐物 暴露源的病原体:乙肝丙肝HIV 梅毒 暴露部位:无损的皮肤眼口腔受损的皮肤鼻 事故发生时是否使用防护用品:手套塑料围裙防护眼镜 护面罩外科手术用口罩 事故发生前是否接种过乙肝疫苗:是否 暴露的过程: 暴露后的处理: 科主任或护士长确认签字: 血液
21、和体液暴露上报表 当事人: _ 发生日期: _年_月_日 发生时间: _时_分本人联系电话(手机): 1、事故发生部门: _;2、本人工作部门: _; 3、工作类型(职称):_;4、暴露地点: _; 5、可否识别病人源: 是 否 未知 6、涉及哪种体液: 血液 痰液 脑脊液 胸膜液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 呕吐物 其他 7、暴露部位为(检查所有适用的项目) : 无损的皮肤 眼 口腔 受损的皮肤 鼻 其他 8、血液或体液是否(检查所有适用的项目): 接触未保护的皮肤 渗透屏障或防护衣 接触防护衣内侧的皮肤 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具(多选) 单幅手套 带侧面防护罩的眼镜 塑料围裙
22、 两幅手套 眼镜 实验室工作服、衣服 防护镜 外科手术用口罩 其他实验室工作服 护面罩 外科手术服 其他 10 、暴露的原因(请详述) : 11 、如果为设备故障:设备名称:型号: 12、体液 / 血液接触时间:5;5 -15;15 -1h ; 1h; 其他 13 、体液/ 血液与皮肤接触的数量: 少量( 5ml) 中量( 50ml) 大量( 50ml) 14 、暴露位置: 15 、描述暴露过程(不少于20 字) : 科主任或护士长确认签字:日期: 16 、暴露源已知情况:已检测,已知源 未能检测,已知源 未知源 17 、跟踪记录: 项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检 时
23、间 结 果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 18 、暴露源的病原体: 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他(请详述) 19 、如果暴露源 HIV 检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗: AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他 20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗: 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定 21、咨询部门: 22、所用药物(请详述): 23、结论: 记录人签字: 科室医院感染管理年度工作总结 一、医院感染监测 全院出院病人例,发生医院感染例,医院感染率%。 医院感染暴发。 全年发生多重耐药菌感染患者例。 全年清洁手术数例,发生感染例,切口感染率%。 二、医院感染知识培训考核情况 1 参加全院培训次数次,总计人次。 2科室组织培训次数次,总计人次。 3考核总人数人。平均分数。 三、抗菌药物临床应完成指标 1 门诊患者抗菌药物使用比率: 2住院患者抗菌药物使用率: 3. 住院患者抗菌药物使用强度: 4. I 类切口手术抗菌药物预防使用率: 5. I 类切口手术围术期抗菌药物使用天数: 6. 治疗用抗菌药物病原学送检率: 四、其他工作 五、存在的问题 六、改进措施 您好,欢迎您阅读我的文章,本WOR文档可编辑修改,也可以直接打印。阅读过后,希望您提出保贵的意见或建议。阅读和学习是一种非常好的习惯,坚持下去,让我们共同进步。
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