医院重点部门院感检查表.pdf
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1、医 院 重 点 部 门 院 感 检 查 表 层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间:年月日 项目及要求 满分扣分 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录,有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 10 2、建筑布局与管理 A、布局与流程合理,洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 10 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 全科 50% 以上的人员参加过全院相关培训 5 4、医院感染相关知识考核(答卷或提问)5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行
2、1 间静态空气净化 效果的生物监测并记录; 每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒 子的监测, 监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录;每半年 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测,有分析,不合格者进行重新消毒 监测。 10 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒, 用毕终末消毒,干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 项目及要求 满分扣分 100 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使
3、用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射(输液、输血)器用后初步毁形100% 。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 9、手术室管理 A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术,手术结束后, 应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作 衣、鞋帽、口罩,穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域 活动。 C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜,过期重新灭菌。 D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌,灭菌、更换、 开启时间与品名浓度等标志清楚。 10 10、环境卫生学管理 A、手
4、术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面, 应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清 洁、消毒,墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。 B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用; 拖 布划分区域使用、 标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 10 11、职业暴露管理 A、工作人员知晓职业防护措施,定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况: 供应室院感 管理工作检查表 检查日期:201 年 月 日 项目及要求 满分扣分 100 科室医院感染管理 培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。 20 去 污 区 运 行
5、质 量 1、进入去污区,更换专用鞋、穿防护衣,戴防水袖套,双 层手套,必要时戴面罩,做好个人防护。 1 2、操作前清理消毒台面地面,并按要求配制好各种消毒液, 加盖备用。 1 3、预热超声波清洗机,并配制酶洗液(温度35-40) 。1 4、回收物品分类处理,不能机洗的器械,物品按其性质不 同可采用手工清洗或超声清洗(3-5 分钟) 。 1 5、导管类加酶超声清洗10 分钟,再浸泡在消毒液中做初消 毒,再用纯水漂洗,高压水枪、汽枪冲洗管腔,再烘干。 1 6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后,再分类清洗。1 7、检查包装区返回未清洗干净的物品,须重新处理。1 8、回收车用后洗涤剂冲洗,严重污染时,
6、用1000mg/L有效 氯进行擦拭。 1 终 末 质 量 1、所有清洗后器械光洁无锈,功能完好,关节灵活,轴节 和齿间无污垢。 1 2、穿剌针功能完好,管腔清洁,针芯净亮,针尖无倒勾, 针体无弯曲。 1 3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮,无变形,无污迹。 1 4、各种精细器械功能完好,清洁无损坏。1 5、各种管腔类通畅,腔内外无污迹。1 其 它 1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。1 2、物品按其性质分类清洗,不得损坏各种器械及物品功能。1 3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整,操作者签名。 1 项目及要求 满分扣分 消 毒 员 工 作 运 行 质 量 1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证
7、方可上岗。1 2、每日空锅进行B-D 试验,试验不合格及时通知设备维 修组人员维修试验合格后方可使用。 1 3、 检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。1 4、装锅时按物品种类进行,金属类放下面、敷料类放上面,包 与包之间间隙大于2.5cm,装量大于 10% ,小于 90% 。 1 5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位,严密观察灭 菌压力,温度变化,出现异常立即关闭电源,并及时报告护 士长,通知设备维修查找原因。 1 6、物品灭菌完毕,检查所灭菌物品是否符合灭菌要求( 批量监 测 PCD 合格) ,达到灭菌要求的物品,方可进入无菌存放间, 若不符合灭菌要求,及时报告护士长查找原因,重新灭菌
8、。 1 7、每锅物理、化学、 PCD监测并记录,每周进行生物监测,对 新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测,合格后方可使 用,每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录,低温灭菌每 锅次做生物监测。 1 终 末 质 量 1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。1 2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。1 3、灭菌植入性器械必须做生物监测,合格后方可放行。1 4、保持灭菌器的灭菌性能,并保证安全操作。新灭菌器 及大修后须进行3 次生物监测,3 次 BD试验,合格后 方可使用。 1 其 它 1、负责灭菌器内外的清洁工作。1 2、做好物理、化学及PCD监测记录。1 项目及要求 满分扣分 无 菌 室 工
9、作 运 行 质 量 1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩,手部洁净,进无菌 室更换工作鞋,每日用500ml/L 有效氯擦拭桌面、台面、 无菌柜内外及地面每日2 次。 1 2、工作时间认真负责,仔细检查物品、质量及时间,做到收 发一致,以防差错。 1 3、发放物品时,须遵守先远期、后近期原则发放,严禁发出 过期物品,每日与消毒员共同检查过期物品,进行重新灭 菌。 1 4、无菌室内物品疑有污染者,均需重新处理灭菌方可入室发 出。 1 5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃,定时通风换气,保持 干燥。 1 终 末 质 量 1、无菌物品要有入室登记,严格控制有效期内发放。认真统 计灭菌物品的数量、名称、锅
10、号、锅次,严格执行追溯制 度。 1 2、无菌物品规范放置,近、远期标志明确。 1 3、每日挑选过期物品,并更换包内刀片、缝合针线及老化胶 带。 1 4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。 1 其 它 1、认真做好查对制度。 1 2、严格遵守无菌技术操作原则。 1 项目及要求 满分扣分 一 次 性 用 品 管 理 运 行 质 量 1、一次性医疗用品由专人管理。 1 2、入库前检查检 验合 格证,外包装应标记清楚,没 有污 渍,水渍、霉变、包装无破损,无变形等。 1 3、入库时检查并记录入库日期,产品名称、规格、数量、 生产厂家 、生产 批号、 灭菌日 期、拆 除外包 装后方 可 进入无
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