二甲医院评审资料之医务科工作.pdf
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1、目 录 1.1 医 院 功 能 定 位 1、 有 相 关 功 能 任 务 开 展 的 科 室 、 人 员 与 管 理 体 系 ( 1) 科 室 ( 2) 人 员 ( 3) 管 理 体 系 2、 能 够 24 小 时 提 供 危 急 重 症 诊 疗 服 务 , 必 设 急 诊 内 、 外 科 ( 1) 24 小 时 提 供 急 症 服 务 ( 2) 必 须 设 有 内 、 外 科 1、 临 床 一 、 二 级 诊 疗 科 目 设 置 与 医 技 科 室 设 置 达 到 二 级 标 准 ( 1) 检 查 临 床 一 、 二 级 诊 疗 科 目 设 置 ( 2) 医 技 科 室 设 置 必 须 达
2、到 二 级 标 准 2、 人 员 梯 队 配 置 与 诊 疗 技 术 能 力 达 到 二 级 标 准 ( 1) 人 员 梯 队 配 置 必 须 达 到 二 级 水 平 ( 2) 临 床 科 室 人 员 诊 疗 技 术 能 力 必 须 达 到 二 级 标 准 1、 将 对 口 支 援 任 务 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划 , 有 实 施 方 案 , 有 专 人 负 责 ( 1) 纳 入 院 长 目 标 计 划 ( 2) 相 关 实 施 方 案 ( 3) 专 人 负 责 2、 对 政 府 安 排 的 人 才 培 训 等 指 令 性 任 务 , 有 相 关
3、制 度 、 培 训 方 案 和 具 体 保 障 措 施 ( 1) 相 关 制 度 ( 2) 培 训 方 案 ( 3) 保 障 措 施 3、 至 少 与 1 家 社 区 卫 生 服 务 中 心 或 乡 镇 卫 生 院 建 立 长 期 稳 定 的 协 作 机 制 , 形 成 分 级 医 疗 4、 接 受 三 甲 医 院 对 口 支 援 工 作 , 利 用 受 援 进 一 步 提 高 管 理 与 服 务 能 力 , 制 定 长 期 受 援 计 划 并 组 织 落 实 1、 有 双 向 转 诊 制 度 ( 1) 需 要 医 务 科 制 定 相 关 制 度 2、 有 明 确 的 双 向 转 诊 流 程
4、并 开 展 转 诊 服 务 ( 1)需 要 医 务 科 制 定 相 关 转 诊 流 程 ,由 需 要 转 诊 科 室 根 据 相 关 规 定 开 展 转 诊 工 作 1.3临 床 医 学 教 育 与 科 研 1、 有 专 门 教 学 管 理 部 门 , 有 教 学 工 作 规 章 制 度 和 工 作 规 划 , 有 专 职 管 理 人 员 ( 1) 教 学 管 理 部 门 ( 2) 教 学 工 作 规 章 制 度 和 工 作 规 划 ( 3) 专 职 管 理 人 员 1、 有 承 担 医 学 院 校 教 学 实 习 条 件 和 能 力 ( 1) 条 件 ( 2) 能 力 1、 有 系 统 、
5、规 范 的 住 院 医 师 培 训 规 划 、 实 施 方 案 、 培 训 条 件 和 资 金 支 持 ( 1) 培 训 规 划 ( 2) 实 施 方 案 ( 3) 培 训 条 件 ( 4) 资 金 支 持 2、 有 专 职 人 员 负 责 方 案 组 织 落 实 和 质 量 监 督 评 估 ( 1) 方 案 组 织 落 实 ( 2) 质 量 监 督 评 估 1、 积 极 参 与 “ 万 名 医 师 支 援 农 村 卫 生 工 程 ” 、 “ 城 市 社 区 和 农 村 卫 生 人 员 培 训 项 目 ” 等 支 援 工 作 , 并 有 计 划 选 派 医 务 人 员 ( 1) 参 与 农 村
6、 医 疗 支 援 工 作 ( 2) 有 计 划 选 派 医 务 人 员 2、 有 相 应 的 培 训 规 划 、 实 施 方 案 、 培 训 条 件 , 接 受 下 级 医 疗 机 构 卫 生 专 业 技 术 人 员 进 修 , 不 少 于 10 人 / 年 ( 1) 培 训 规 划 ( 2) 实 施 方 案 ( 3) 培 训 条 件 ( 4) 下 级 医 疗 机 构 进 修 人 员 10 人 / 年 1、 有 制 度 、 经 费 支 持 开 展 本 区 域 常 见 病 、 多 发 病 的 调 研 , 并 取 得 成 果 ( 1) 制 度 、 经 费 ( 2) 开 展 本 区 域 常 见 病
7、、 多 发 病 的 调 研 ( 3) 取 得 成 果 二 、 医 院 服 务 2.1优 化 诊 疗 服 务 1、 入 院 与 出 院 、 诊 断 与 治 疗 、 转 科 与 转 院 等 连 续 性 诊 疗 服 务 流 程 合 理 、 便 捷 ( 1) 入 院 与 出 院 ( 2) 诊 断 与 治 疗 ( 3) 转 科 与 转 院 2、 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 的 制 度 和 程 序 ( 1) 制 度 ( 2) 程 序 2.2 保 障 患 者 合 法 权 益 1、设 有 普 通 门 诊 、专 科 门 诊 和 专 家 门 诊 ,住 院 部 设 有 单 人 间 、双 人 间 、
8、多 人 间 , 设 有 特 殊 病 房 与 普 通 病 房 ( 1) 普 通 门 诊 、 专 科 门 诊 和 专 家 门 诊 ( 2) 住 院 部 : 单 人 间 、 双 人 间 、 多 人 间 , 设 有 特 殊 病 房 与 普 通 病 房 2、 医 院 无 拒 诊 情 况 ( 1) 不 能 拒 诊 1、开 展 实 验 性 临 床 医 疗( 临 床 人 体 模 型 试 验 )应 严 格 遵 守 法 律 、法 规 、 规 章 , 有 审 核 管 理 程 序 , 并 征 得 患 者 的 书 面 同 意 ( 1) 遵 守 相 关 规 定 ( 2) 审 核 管 理 程 序 ( 3) 患 者 书 面
9、同 意 2、在 诊 疗 活 动 中 ,医 护 人 员 应 以 有 效 沟 通 方 式 交 待 病 情 、治 疗 方 式 等 诊 疗 相 关 信 息 ,说 明 内 容 有 记 录 ,并 履 行 书 面 同 意 手 续 ;门 诊 诊 疗 室 有 相 对 独 立 的 接 诊 空 间 ;医 学 影 像 检 查 中 ,为 患 者 提 供 更 衣 服 务 设 施 ;查 体 、行 心 电 图 、超 声 等 检 查 时 要 保 护 患 者 稳 私 ;医 务 人 员 检 查 异 性 患 者 时 , 有 患 者 家 属 或 其 他 医 务 人 员 在 场 ( 1) 医 患 有 效 沟 通 、 书 面 同 意 手
10、续 ( 2) 门 诊 独 立 接 诊 空 间 ( 3) 辅 检 科 室 保 护 患 者 隐 私 ( 4) 检 查 异 性 有 第 三 者 在 场 3、 在 不 违 反 医 疗 原 则 的 基 础 上 , 患 者 有 选 择 诊 疗 方 式 的 权 利 ( 1) 患 者 有 选 择 的 权 利 1、 建 立 并 落 实 医 患 沟 通 制 度 , 主 动 加 强 与 患 者 的 沟 通 交 流 ( 1) 医 患 沟 通 制 度 ( 2) 加 强 医 患 交 流 2、 定 期 召 开 座 谈 会 及 落 实 患 者 反 馈 意 见 ( 1) 座 谈 会 ( 2) 患 者 反 馈 意 见 3、 组
11、织 开 展 维 护 合 法 权 益 的 理 念 教 育 与 技 能 培 训 ( 1) 理 念 教 育 ( 2) 技 能 培 训 2.3 医 德 医 风 与 医 院 文 化 1、 落 实 首 诊 负 责 制 , 有 责 任 追 究 制 度 ( 1) 首 诊 负 责 制 ( 2) 责 任 追 究 制 三 、 患 者 安 全 目 标 3.3 严 格 执 行 手 术 安 全 核 查 1、 有 围 手 术 期 管 理 制 度 与 可 执 行 的 工 作 流 程 ( 1) 围 手 术 期 管 理 制 度 ( 2) 工 作 流 程 2、 术 前 检 查 与 评 估 工 作 3、 手 术 医 师 均 知 晓
12、, 对 其 定 期 或 不 定 期 考 核 , 并 监 督 执 行 情 况 1、 有 切 实 可 行 的 手 术 核 查 、 风 险 评 估 制 度 ( 1) 手 术 核 查 制 度 ( 2) 风 险 评 估 制 度 2、 严 格 执 行 手 术 安 全 核 查 制 度 规 定 , 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 、 巡 回 护 士 三 方 共 同 实 施 麻 醉 ,实 施 前 、手 术 开 始 前 、患 者 离 开 手 术 室 前 的 “ 三 步 安 全 核 查 ” , 正 确 记 录 并 签 名 。 ( 1) “ 三 步 安 全 核 查 ” 记 录 3、 准 备 切 开 皮 肤 前 ,
13、 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 、 巡 回 护 士 共 同 遵 照 “ 手 术 风 险 评 估 ”制 度 相 关 规 定 的 流 程 ,实 施 再 次 核 对 手 术 类 型 与 口 清 洁 程 度 、 麻 醉 分 级 和 手 术 时 间 等 内 容 , 并 正 确 记 录 。 ( 1) “ 手 术 风 险 评 估 ” 流 程 ( 2) 核 对 内 容 的 记 录 3.9 医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 管 理 1、 建 立 医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 制 度 ( 1) 报 告 制 度 2、 有 专 门 或 指 定 部 门 、 专 职 或 兼 职 人 员 负 责 报
14、告 管 理 工 作 ( 1) 相 关 部 门 和 人 员 ( 2) 报 告 工 作 3、 医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 及 时 , 无 瞒 报 、 漏 报 、 谎 报 ( 1) 事 件 报 告 1、 建 立 医 疗 质 量 安 全 事 件 审 评 制 度 ( 1) 评 审 制 度 2、 针 对 医 疗 质 量 安 全 事 件 查 找 本 单 位 在 医 疗 质 量 安 全 管 理 上 存 在 的 漏 洞 和 薄 弱 环 节 , 并 有 改 进 措 施 ( 1) 漏 洞 和 薄 弱 环 节 ( 2) 改 进 措 施 四 、 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 4.1 建 立 健
15、 全 院 科 二 级 医 疗 质 量 管 理 组 织 1、 设 立 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 、 医 学 伦 理 委 员 会 、 病 案 管 理 委 员 会 、 药 事 管 理 委 员 会 、医 院 感 染 管 理 委 员 会 及 临 床 输 血 管 理 委 员 会 等 ,并 制 定 相 关 制 度 和 职 责 ( 1) 相 关 委 员 会 ( 2) 相 关 制 度 ( 3) 职 责 2、 各 管 理 组 织 定 期 召 开 工 作 会 议 , 研 究 和 部 署 质 量 和 安 全 改 进 工 作 ( 1) 工 作 会 议 1、 医 院 设 置 院 、 科 二 级 质 控 组 织
16、( 1) 质 控 组 织 2、 医 疗 管 理 部 门 中 设 专 职 质 量 控 制 人 员 ; 临 床 科 室 、 医 技 科 室 等 相 关 科 室 设 兼 职 质 控 人 员 , 各 级 质 控 人 员 有 明 确 职 责 ( 1) 质 控 人 员 ( 2) 人 员 职 责 3、 院 长 应 是 第 一 责 任 人 4、 有 参 加 质 量 管 理 活 动 及 处 理 质 量 问 题 记 录 , 每 年 至 少 做 一 次 全 院 质 量 管 理 报 告 ( 1) 相 关 记 录 ( 2) 管 理 报 告 1、 科 室 主 任 应 为 第 一 责 任 人 , 定 期 研 究 本 科 室
17、 质 量 管 理 2、 每 季 度 至 少 总 结 一 次 科 室 医 疗 质 量 管 理 ( 1) 总 结 内 容 1、 有 医 疗 质 量 评 价 、 检 查 标 准 、 考 核 方 案 及 奖 惩 措 施 ( 1) 评 价 、 检 查 标 准 ( 2) 考 核 方 案 ( 3) 奖 惩 措 施 2、 有 医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 的 工 作 记 录 , 每 季 度 至 少 对 全 院 进 行 一 次 医 疗 质 量 考 核 , 有 考 核 和 评 价 记 录 ( 1) 工 作 记 录 ( 2) 考 核 和 评 价 记 录 1、 建 立 完 善 的 医 疗 质 量 责 任 追
18、 究 制 度 ( 1) 追 究 制 度 2、 有 责 任 追 究 记 录 ( 2) 追 究 记 录 4.2 实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 1、 有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案 ( 1) 方 案 2、 有 明 确 的 管 理 目 标 和 分 阶 段 实 施 方 案 , 各 部 门 和 各 科 室 均 由 实 施 记 录 ( 1) 实 施 方 案 ( 2) 实 施 记 录 1、认 真 落 实 首 诊 负 责 制 度 、三 基 医 师 查 房 质 量 、疑 难 病 例 讨 论 制 度 、 会 诊 制 度 、危 重 患 者 抢 救 制 度 、手 术
19、 分 级 制 度 、术 前 讨 论 制 度 、死 亡 病 例 讨 论 制 度 、查 对 制 度 、病 历 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 、交 接 班 制 度 、 临 床 用 血 审 核 制 度 、 分 级 护 理 制 度 等 核 心 制 度 ( 1) 核 心 制 度 2、 有 医 疗 质 量 和 安 全 隐 患 的 检 查 登 记 及 整 改 记 录 ( 1) 记 录 3、 科 室 负 责 人 和 医 生 应 熟 悉 核 心 制 度 ( 1) 考 核 记 录 1、 有 重 大 抢 救 、 医 疗 意 外 、 重 大 院 内 感 染 等 医 疗 风 险 的 预 警 机 制 和 应
20、急 预 案 ( 1) 预 警 机 制 ( 2) 应 急 预 案 2、 职 能 部 门 工 作 人 员 熟 悉 应 急 预 案 ( 1) 考 核 内 容 1、 医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 每 月 对 关 键 环 节 、 重 要 部 门 和 重 要 岗 位 进 行 1 次 检 查 监 控 , 并 有 记 录 ( 1) 监 控 记 录 “ 三 基 三 严 ” 考 核 1、 医 院 有 供 各 科 室 使 用 的 诊 疗 常 规 和 操 作 规 程 , 并 定 期 进 行 修 订 ( 1) 诊 疗 常 规 和 操 作 规 程 2、 评 审 前 1 年 对 职 工 进 行 质 量 和 安 全
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