医疗护理质量管理标准考核细则.pdf
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1、医疗质量管理标准考核细则 被考核单位:临床科主任 考核 科室 考核内容标准分扣分标准考核方法 医 疗 部 科工作年初有计划,年终有总结,质量考核有方案,月 有记录 3 每项做不到扣 2 分月检查 科业务学习有计划,有记录,有笔记,每月不少于一次2 每少一次扣 1 分查记录,查笔记 有抢救组织,抢救常规,危重病人抢救记录,疑难病人 和死亡讨论记录,医疗差错事故登记本,回访病人登记 本,能迅速组织抢救,不推诿,不拖延 2 缺一个记录扣 1 分,拒 收推诿病人扣 2 分 查记录,看病人,听 反映 发生差错、事故及时上报,重大、疑难手术前讨论通知 医疗部参加,外出会诊必须经医疗部同意并登记 2 缺一个
2、记录扣 1 分,发 现私自外出会诊,责任 后果自负每人次扣2 分 查病案,查登记,听 反映 按时完成指令及任务和各项医疗指标1 一项未做到扣 1 分查统计指标 组织科研工作,领导开展引进新技术,新疗法最少一项1 无新项目不得分查申报材料 住院病历甲级率 90%,出院病案 3 日内上交2 甲级病案合格率,每少 1%扣 1 分,出现丙级病 案扣 10分,每晚交一天 病案一份一天扣 0.1 分 查登记本 科主任外出要到医疗部登记,外出超过24 小时应将科内 工作交给副主任或临时负责人 1 做不到每次扣 1 分实地考察 有代教人员名册,有专人负责进修、实习人员管理工作1 做不到扣 1 分 查代教人员名
3、册,听 实习人员反映 医疗质量管理标准考核细则 被考核单位:临床各科 考核科考核内容标准分扣分标准考核方法 室 医 疗 部 认真执行医疗规章制度,技术操作规定,服从医疗管理,按时完成各项医 疗任务和医疗指标 4 一项未做到扣1 分 月检查和不定期抽 查,半年查统计指 标 按规定要求书写病案,入院病案24 小时内完成,坚持3 级查房制,病程记 录、各种申请单、回报单及时填写张贴,项目齐全、整洁、术语准确、字 迹工整。 1、根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查 2、对临床科室进行考核后,将考核结论向被考核科室主任或医师本人告 之,于下月3 日将各科室扣分结果报人力资源部。 3、质量管理委员会成员对
4、临床科室检查病案不少于10 份,辅诊与药剂科检 查申请单、报告单、处方不少于50 张 4 未按规定书写,每项扣1 分,乙级病案 每份扣 1 分;丙级病案扣10分,不合格 门诊病案每份扣1 分,各项回报单缺张 扣 1 分 月检查,不定期抽 查 值班期间不准空岗、漏岗,乱串科室,执行首诊负责制,不准推诿病人3 一项未做到扣1 分 月检查、抽查、听 反映 注意医疗安全,杜绝事故和重大差错,发生事故、差错不隐瞒,及时上报 医疗部,认真落实医疗缺陷防范措施 2 不及时上报扣2 分,差错扣1-3 分,技 术事故扣 5 分,责任事故扣10分,并执 行相关文件 月检查、抽查、听 反映 处方各项填写齐全,剂量、
5、剂型准确,字迹清晰,用药恰当、合理,用法 正确,盖章正确 2 每项不合格扣1 分,每次不合理用药扣 1 分每月到药局查一周 处方查点名册个人 学习笔记 按要求参加院、科组织各项业务学习,有学习笔记,三基训练每半年考试 一次 3 无故不参加学习,每次扣1 分,个人无 学习笔记扣1 分,迟到早退每人次扣1 分 认真完成进修、实习人员代教工作2 不严格代教,每人次扣1 分,不认真填 写鉴定,每次扣1 分 查实习鉴定听反映 护理质量管理标准考核细则 被考核科室:各科护士长考核部门:护理考核组 项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法 职 业 修 养 2 1、衣帽整洁,不戴耳环戒指,长发不过肩,不在走廊
6、大声 传呼电话、找人或大声喧哗,做到四轻(特别是时间 外); 2、关心爱护集体,团结协作,待人诚恳,杜绝护士之间吵 架现象; 3、上班不迟到,不早退,不串岗。 1、发现一处不合格扣0.5 分; 2、医务人员之间吵架一次扣1 分; 3、发现一次扣 0.5分。 护 理 部 每 半 年 按 此 方 案 对 护 士 长 工 作 进 行 检 查。 组 织 管 理 3 1、科室护理工作年有目标、季有计划、月有计划、月有安 排、月有周程、日有重点,书面材料按时上报护理部; 2、护士排班科学合理; 3、完成上级指令性工作。 1、一项不符合要求扣0.5 分; 2、不召开座谈会扣0.5 分。 业 务 管 理 5
7、1、每月按计划组织业务学习、护理查房、技术培训,定期 考试考核。科室学习只能串不能占; 2、科室有疾病护理常规、技术操作规程、健全各项制度职 责; 3、每天按科室质控检查一次; 4、查当日医嘱。 1、查笔记、试卷缺一项扣1 分; 2、实地检查缺一项扣1 分; 3、查记录未检查扣0.5 分; 4、查记录未检查扣0.5 分; 5、查记录未检查扣0.5 分。 规 章 制 度 5 1、休假或外出要向护理部请假,并将科室工作指定护士临 时负责; 2、科内护士外出进修、学习,休假要向护理部报告; 3、熟知岗位职责、相关制度及应急预案; 4、认真执行消毒隔离制度:治疗室、换药室、手术间、分 娩室、供应室等消
8、毒、灭菌、监测工作管理达标; 5、消毒有记录,每月有空气培养。 1、未请假扣 1 分; 2、未报告扣 0.5 分; 3、漏项、错答扣1 分; 4、不达标扣 2 分; 5、无记录、无培养扣0.5 分。 护理质量管理标准考核细则 被考核科室:各科护士长考核部门:护理考核组 项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法 急 救 管 理 3 1、设备、药品齐全,定位、定量、专人管理,药品无过 期、失效、缺失、随时补充,设备完好备用; 2、有急救常规; 3、急救组织健全; 4、有急救登记。 1、缺一种药品扣0.5 分; 2、设备不完好扣1 分; 3、余一项不合格扣0.5 分。 护 理 部 每 半 年 按 此
9、 方 案 对 护 士 长 工 作 进 行 检 查。 护 理 安 全 3 1、无事故发生; 2、具有高度责任心,保证无菌技术操作、执行和查对制 度; 3、有差错事故报告制度,有差错事故登记本,讨论分析记 录,有预防措施。 1、发生事故扣 5分; 2、由于责任心不强,违反操作规 程,或查对不严,造成的差错,发 生一人次扣 1-5 分,隐瞒不报,扣5 分。 护 士 长 手 册 2 1、护士长手册认真及时填写,内容真实,准确完整; 2、填写不漏项,符合标准要求; 3、计划和小结内容要重点突出,简明扼要; 4、护士长例会有记录并认真传达贯彻。 1、无故不参加例会一次扣1 分; 2、余不符合标准扣0.5
10、分。 病 区 、 特 殊 科 室 管 理 2 1、治疗室、换药室整洁无尘,每周彻底打扫一次,二区明 显; 2、保持病室物品摆放整齐有序; 3、健全各种记录; 4、每天深入病房了解新入院、术后、危重病人情况。 一项不符合要求扣0.5 分 护理质量管理标准考核细则 被考核科室:各临床科室考核部门:护理考核组 项 目 标准 分值 检查内容质量标准检查扣分方法 考核办 法 护 士 职 业 修 养 5 1 、 衣 着 服 饰; 2 、 服 务 态 度; 3、集体感团 结精神; 4 、 组 织 纪 律。 1、衣帽整洁,不戴耳环戒指,长发不过肩,不在走廊大声传呼电 话、找人或大声喧哗,做到四轻(特别是时间外
11、); 2、对病人态度和蔼,解释工作耐心,热情周到地做好护理工作, 杜绝与病人吵架现象; 3、关心爱护集体,团结协作,待人诚恳,杜绝护士之间吵架现 象; 4、上班不迟到,不早退,不串岗,手机放震动(为病人处置时间 不准接手机)。 1、发现一处不合格扣0.2 分; 2、发现与病人吵架一次扣除1 分; 3、医务人员之间吵架一次扣1 分; 4、发现一次扣 0.5 分。 1、护 理部每 月按全 面护理 质量管 理标准 进行检 查; 2、护 理质量 考核组 每月选 择性重 点内容 进行检 查; 3、科 室每月 进行检 查和平 时随机 抽查相 结合。 基 础 护 理 5 1、病人一览 表 及 床 头 卡、输
12、液卡 1、填写各项,三卡一致(一览表、床头卡、病历); 2、有护理等级标志、饮食标志与病历相符; 3、项目齐全,无漏挂现象。 每科检查 5 个病人,一项不符扣 0.1 分,漏一项扣 0.1 分,无卡片 扣 0.2 分 2、重病人护 理 1、对重病人的头发、胡须、指(趾)甲、皮肤、肛门、会阴经常 清洗,剪理,保持清洁; 2、床铺清洁干燥,平整,无渣屑; 3、做到三及时(巡视病房、发现病情、报告处置)。 一项不合格扣 0.2 分 3、病情观察 1、护士应勤于巡视病房,及时填写巡视卡,观察病情仔细、记录 及时,护士站不多于2 名护士; 2、无病人自行拔针及换瓶现象; 3、重病人做辅助检查或到他科治疗
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