医疗机构依法执业综合检查表.pdf
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1、附件 2:医疗机构依法执业综合检查表 医疗机构名称: 序号项目重 点 检 查 内 容检查结果 1卫生监督管理医疗机构简况,医疗机构卫生技术人员情况,医疗机构卫生技术人员变更情况,医疗机构执 业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证副本复印件,医疗机 构执业许可证 变更记录、校验记录, 医疗机构自查表、 整改情况,医疗机构监督检查记录(监 档案 督检查反馈意见、 卫生监督意见书、 整改报告等) , 医疗机构行政处罚记录 (行政处罚决定书) , 医疗机构不良记分记录(不良记分通知书)等 2机构管理医疗机构执业许可证、 母婴保健技术服务许可证、 放射诊疗许可证 是否按期效验;是 否将医疗
2、机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所;是否有出卖 、转让、出借执业许可证;是否存在出租承包科室行为;医疗机构实际开展科目是否与执业许 可证登记项目一致(正副本);医疗延伸点(站)是否规范设置(查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点医疗机构执业许可证办理或变更情况)。开展健康体检、血液透析、戒毒 放射诊疗许可证正在审验 医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、 二或三类医疗技术等是否进行登记或备案,开展限制 临床应用的医疗技术(2015 版)是否经审批并在副本备注栏注明。 3人员管理医、护、技
3、等人员资质是否合法有效,是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作; 护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准;医师外出会诊管理是否规 范。 无 4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡;是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求 度,指定专职人员负责;是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、 实行双人双锁管理;是否配备专人负责管理工作;建立麻醉药品和第一类精神药品储存 管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。 5病历管理
4、是否建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作;病历书写和修改是否规范;住院病历、手术同意书内容是否齐全;病历记 录完成时间是否符合要求。 符合要求 6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定;执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品的处方资格后,是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方;医师是否在注册的 医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方;进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗 机构对其进行认定后授予相应的处方权。 符合要求 7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目,开展限制临床应用的医疗技术(20
5、15 版)在列未开展限制性医疗技术 医疗技术临床应用是否进行备案管理,是否符合相应医疗技术管理规范要求;开展技术的医疗 机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞 (包括脐带血造血干细胞)移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 用管理治疗技术、放射性粒子植入治疗技术(包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术)、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面 外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。 8医疗广告医疗机构发布
6、户外医疗广告应是否取得医疗广告审查证明。未发布广告 9血液安全是否设立独立的输血科(血库) ;储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用,是否分型存放A、B、 O 、AB 血型,将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱;是否有超温报警装置 ,储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次;干细胞临床研究与运用是否符合规范。在 岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。 现用现领 10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。 医疗机构负责人:沈正钦监督员:王顺龙检查日期:二一六年六月二日 附件 3:放射诊疗机构现场检查表 医疗机构名称襄阳新华医院负责人沈正钦 地址襄阳市人民西路58 号邮编4
7、41003 防护管理部门联系人及电话 放射诊疗许可证号:(襄阳)卫放证字2012 第 003 号 发证日期: 2012 年 2 月1日 已校验未校验 (正在校验) 许可项目:放射治疗核医学介入放射X 射 线诊断 请医院交加盖有公章的放射诊疗可证副本复印件一份 医疗机构类别 三级医院二级医院 一级医院其他 放 射 诊 疗 建设项目 拟建项 目 拟建(已委托预评或已预评未开建)项目:有无;数量个 项目名称:工程地址: 在建项 目 有 无;数量个性质:新建改建扩建 工程地址:项目名称: 设备情况(名称、厂家、型号、参数): 预评报告:有无报告编制单位: 预评报告批复:有无批复机关及文号: 本 年度
8、验 收项 目 完工项目:有无数量个控评报告 :有无报告编制单位:竣工 验收批复:有无验收机关及批复文号: 设备情况(名称、厂家、型号、参数): 放 射 工 作 人员培训 工作人员数3 应培训人数3 持证人数3 实培训人数3 放 射 工 作 人员体检 应体检人数3 实体检人数3 检 出疑 似放射 病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数应急体检人数 个 人 剂 量 监测 应监测人数 3 建立个人剂量监测档案数 实监测人数3 外照射年剂量可能5mSv 人数 及处理情况 人 已处理 未处理 防 护 性 能 检测 应检测场所数实检测场所数 应检测设备数实检测设备数 放 射 治 疗 1钴60 机台;
9、后装治疗机台;头部伽玛刀台;体部伽玛刀台; 加速器台;X 刀 台; 调强适形加速器台;其他放射治疗装置 共台,名称及数量 超许可范围:无有(共台,名称:) 2放疗剂量仪:有无;是否检定:是否 剂量扫描装置配置:有无;放射治疗计划系统:有无; 模拟定位机台, CT 模拟定位机台 3 多重安全联锁系统:有无;剂量监测系统:有无; 影像监控:有无;对讲装置:有无;固定式剂量 报警仪:有无;个人剂量报警仪:有无 4 工作场所电离辐射警告标志:有 无;工作状态指示灯:有 无 年度场所检测报告:有无(场所名称:) 年度性能检测报告:有无(设备名称:) 核 医 学 5PET/CT (PET ) 台;SPEC
10、T 台;相机台;回旋加速器台 ; I 粒 子 植入:有无;I 核医学治疗:有无; 超许可范围:无有(共台,名称:) 6设有专门的放射性同位素分装场所:有无、注射场所:有无、 储存场所:有无放射性废物屏蔽设备 :有无及存放场所:有无 活度计:有无放射性表面污染监测仪:有无 7工作场所电离辐射警告标志:有无工作状态指示灯:有无 8年度场所检测报告:有无(场所名称:) 年度性能检测报告:有无(设备名称:) 介 入 放 射 学 9800mA 以上DSA 台;其它 X射线机(中、小 C等)台 超许可范围:无有(共台,名称:) 10工作场所电离辐射警告标志:有无工作状态指示灯:有无 11年度场所检测报告:
11、有无(场所名称:) 年度性能检测报告:有无(设备名称:) 12工 作 人 员 防护用品 铅橡胶围裙、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、铅防护眼镜选配 : 铅橡胶手套 辅助防护设施:铅悬挂防护屏、铅防护吊帘、床侧防护帘、 床侧防护屏 选配:移动铅防护屏风 13 患 者 和 受 检者 防护用品 铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、阴 影屏蔽器具 X 射 线 影 像 诊 断 14CT 1 台DR 1 台CR 台荧光屏透视机1 台DSA 台 X 射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影 X线机台 乳腺屏片摄影机台乳腺 C R 台乳腺 DR 台 牙片机1 台口腔全景机台口腔 CT 台 骨密度台骨科用小
12、 C臂台碎石机1 台 移动 X射线机台;车载 X线机台共台 超许可范围:无 有(共台,名称:) 15 工作场所电离辐射警告标志:有 无(场所名称:机房门上) 工作状态指示灯:有 无(场所名称:机房门上方) 16 辐射危害告知方式:公告告知书面告知口头告知 未告知 17年度场所检测报告:有无(场所名称:) 年度性能检测报告:有无(设备名称:) 18同室 操作 时 工作人 是否按照以下标准配备防护用品:是 否 X 射线诊断设备床旁摄影骨科复位 员防护 用品及 辅助设 施配备 情况 铅橡胶围裙选配:铅橡 胶帽子 、 铅橡胶颈套 、铅橡胶手套、 铅防护眼镜 铅橡胶围裙 选 配 : 铅 橡 胶帽 子 、
13、铅橡胶颈套 铅橡胶围裙选配: 铅橡 胶帽子、 铅橡 胶颈套、 铅橡胶手套 辅助设施:可移动铅防护屏风 未标配场所名称: 19患者和 受检者 防护 用 品 及 辅助设 施 配备情况 是否按照以下标准配备防护用品:是 否 普通放射诊断设备透视、拍片: 铅橡胶性腺防护围裙或方巾、 铅橡胶颈套、 铅橡胶帽 子 辅助设施:或可调节防护窗口的立位防护屏 CT 扫描、床旁摄影、骨科复位: 铅橡胶性腺防护围裙或方巾、 铅橡胶颈套、 铅橡胶帽子 口内牙片摄影:大领铅橡胶颈套 口腔全景:铅橡胶帽子、大领铅橡胶颈套 未标配场所名称: 检查陪同人员:王顺龙检查人:裴立昌检查日期: 2016.6.2 附件 4:医疗机构
14、传染病防治工作监督检查表 医疗机构名称: 序号项目检查内容检查结果存在问题 传染 病疫 情控 制 传染病预检、 分 诊 制 度 及 人 员 防护措施落 实 设立感染性疾病科或传染病分诊点 是否 住院床位总数在 100 张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;住院床位总 数在 100 张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门;其他医疗机构有医院感染管理专(兼) 职人员 是否 医疗机构建有应急处置队伍,配备相应的设备、药品。 是否 医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度 是否 医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训 是否 医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备
15、防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、 手套、 鞋套等防护设施 是否 医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 是否 感 染 性 疾 病科感染性疾病科相对独立,通风良好; 内部结构布局合理、流程合理,分区清楚. 是 否 或 分 诊 点 的设 置和运行 传染病分诊点有明确的标识,相对独立, 通风良好,流程合理, 具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 是否 发热门诊设在医疗机构内独立区域,与普通门诊相隔离,通风良好,有明显标识 是 否 肠道门诊设置相对独立,有明显标识。 农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的,在门 诊指定专人负责或专桌诊治 是否 发生疫情时, 对 传染病病人、 疑 似 传 染
16、病 病 人 提供诊疗情 况 根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。 是否 医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗,书写病历记录以及 其他有关资料,并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。 是否 发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。 是否 医疗机构发现甲类传染病时,应当采取及时措施,不具备相应救治能力的,应将患者及其病历记录复 印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构 是否 消 毒 隔 离 措 施 、 被污染场所 、 物 品的处理 被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置 是否 传染病病人或者疑似
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- 医疗机构 依法 执业 综合 检查表
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