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1、医疗管理质量控制标准 (一)病区科室医疗管理质控标准 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 一、医疗质量与安全(70 分) 1 医疗制度管理查相关资料。15 缺一项,扣2.5 分;一项记录不全,扣2.5 分;未执行相关制度,扣2.5 分/项次;导致投诉,扣5 分/ 次。 2 医疗安全自查分 析 检查上报情况。5 未及时分析并上报,扣2.5 分/次;未整改落实,扣2.5 分/项。 3 “三基”考核 现场考核,查阅资 料。 10 应考者未参加(无原因)或不及格(理论85 分以下、操作90 分以下),扣30 元 /人,参加考试人员 及格率 80% ,扣 2.5 分/次;科室未按照要求组织“
2、三基”考核,扣5 分/次。 4 医疗差错、纠纷管 理 现场检查或核实 病人反映的情况。 20 发生医疗差错,未主动上报,扣2.5 分/次;未登记,扣2.5 分/次,无讨论及整改,扣2.5 分/次;导致 投诉,扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷,扣5 分/次;未及时汇报,扣5 分/次。 5 医疗损害责任 根据赔偿额度,结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度 20 每赔偿 1 万元扣 2.5 分(不足1 万元的按 1 万元计算)。 二、依法执业(20 分) 6 执 业 资 格 与 执 业 范围 现场检查。5 无执照执业,扣5 分 /人次;未经批准擅自外出行医、会诊,扣2.5
3、分/次;跨科行医,扣2.5 分/次;擅 自更改或增加科室名称,扣2.5 分/次;拒绝执行临时性任务,扣2.5 分/次。 7 技术规范、常规 查阅资料、现场考 核。 10 无医疗保健技术规范、常规,扣5 分/次;不能有效执行医疗保健技术规范、常规,扣5 分/次。 8 法律法规、岗位职 责 与 核 心 制 度 考 核 集中学习、考试、 现场提问。 5 无故缺席学习,扣2.5 分/人次;考试不合格,扣2.5 分/人次;提问2 名医务人员不熟悉,扣2.5 分/ 人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动,扣5 分/次。 9 违反法律法规情节严重者扣20 分。 三、患者权益(10 分) 10 知情同意权管理 1
4、、检查医疗文书; 2、抽查2 名医务 人员; 3、抽查 2 名患者。 5 对尊重和维护患者合法权益未掌握,扣2.5 分/人次;未履行知情告知制度,扣2.5 分/人次。 11 隐私保护现场检查。5 泄露隐私,扣2.5 分/次;引起投诉,扣5 分 /次。 (二)门诊科室医疗管理质控标准 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 一、医疗质量与安全(70 分) 1 医疗制度管理查相关资料。15 缺一项,扣2.5 分;一项记录不全,扣2.5 分;未执行相关制度,扣2.5 分/项次;导致投诉,扣5 分/ 次。 2 “三基”考核 现场考核,查阅资 料。 10 应考者未参加(无原因)或不及格(理论85
5、 分以下、操作90 分以下),扣30 元 /人,参加考试人员 及格率 80% ,扣 2.5 分/次;科室未按照要求组织“三基”考核,扣5 分/次。 3 医疗安全自查分 析 检查上报情况。5 未及时分析并上报,扣2.5 分/次;未整改落实,扣2.5 分/项。 4 医疗差错、纠纷管 理 现场检查或核实 病人反映的情况。 20 发生医疗差错,未主动上报,扣2.5 分/次;未登记,扣2.5 分/次,无讨论及整改,扣2.5 分/次;导致 投诉,扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷,扣5 分/次;未及时汇报,扣5 分/次。 5 医疗损害责任 根据赔偿额度,结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及
6、责任程度 20 每赔偿 1 万元(不足1 万元的按照1 万元计算)扣2.5 分。 二、依法执业(20 分) 6 执 业 资 格 与 执 业 范围 现场检查。5 无执照执业,扣5 分 /人次;未经批准擅自外出行医、会诊,扣2.5 分/次;跨科行医,扣2.5 分/次;擅 自更改或增加科室名称,扣5 分/次;拒绝执行临时性任务,扣5 分/次。 7 技术规范、常规 查阅资料、现场考 核。 10 无医疗保健技术规范、常规,扣5 分/次;不能有效执行医疗保健技术规范、常规,扣5 分/次。 8 法律法规、岗位职 责 与 核 心 制 度 考 集中学习、考试、 现场提问。 5 无故缺席学习,扣2.5 分/人次;
7、考试不合格,扣2.5 分/人次;提问2 名医务人员不熟悉,扣2.5 分/ 人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动,扣5 分/次。 核 9 违反法律法规情节严重者扣20 分。 三、患者权益(10 分) 10 知情同意权管理 1、检查医疗文书; 2、抽查2 名医务 人员; 3、抽查 2 名患者。 5 对尊重和维护患者合法权益未掌握,扣2.5 分/人次;未履行知情告知制度,扣2.5 分/人次。 11 隐私保护现场检查。5 泄露隐私,扣2.5 分/次;引起投诉,扣5 分 /次。 (三)医技、药剂科室管理质控标准 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 一、医疗质量与安全(70 分) 1 医疗制度管
8、理查相关资料。5 缺一项,扣2.5 分;一项记录不全,扣2.5 分;未执行相关制度,扣2.5 分/项次;导致投诉,扣5 分/ 次(药剂科因无3、4 项,此项分值为20 分)。 2 安全管理查相关资料。5 未及时分析并上报安全自查情况,扣2.5 分/次;安全隐患未及时整改落实,扣2.5 分/项。无安全应急 预案,扣 2.5 分/次。 3 标本管理 抽查 3-5 份标本运 送过程。 5 标本未按照规定运送、收集、保存,扣2.5 分/环节。 4 危急值报告管理查相关资料。10 未履行危急值报告制度,扣5 分/次。 5 急诊服务管理 检查排班及出报 告时间 5 不能为急诊提供24 小时服务,扣5 分/
9、次;未按照规定出报告,扣2.5 分/次。 6 医疗差错、纠纷管 理 现场检查或核实 病人反映的情况。 15 发生医疗差错,未主动上报,扣2.5 分/次;未登记,扣2.5 分/次;无讨论及整改,扣2.5 分/次;导致 投诉,扣 5 分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷,扣5 分/次;未及时汇报,扣5 分/次。 7 医疗损害责任 根据赔偿额度,结 合专家组意见、鉴 定结果、司法判决 及责任程度 20 每赔偿 1 万元(不足1 万元的按照1 万元计算)扣2.5 分。 8 “三基”考核 现场考核,查阅资 料。 5 应考者未参加(无原因)或不及格(理论85 分以下、操作90 分以下),扣30 元 /人,
10、参加考试人员 及格率 80% ,扣 2.5 分/次;科室未按照要求组织“三基”考核,扣5 分/次。 二、依法执业(20 分) 9 执 业 资 格 与 执 业 范围 现场检查。5 无执照执业,扣2.5 分/人次;未经批准擅自外出行医、会诊,扣2.5 分/次;超范围执业,扣2.5 分/ 次;擅自更改或增加科室名称,扣2.5 分/次;拒绝执行临时性任务,扣5 分/次。 10 技术规范、常规 查阅资料、现场考 核。 10 无技术规范、常规,扣5 分/次;不能有效执行医疗保健技术规范、常规,扣5 分/次。 11 法律法规、岗位职 责 与 核 心 制 度 考 核 集中学习、考试、 现场提问。 5 无故缺席
11、学习,扣2.5 分/人次;考试不合格,扣2.5 分/人次;集中考试不合格者,扣2.5 分/人次。不 履行职责、擅自停止诊疗活动,扣5 分/次。 12 违反法律法规情节严重者扣20 分。 三、患者权益(10 分) 13 知情同意权管理现场检查。5 对尊重和维护患者合法权益未掌握,扣2.5 分/人次;未履行知情告知制度,扣2.5 分/人次。 14 隐私保护现场检查。5 泄露隐私,扣2.5 分/次;引起投诉,扣5 分 /次。 门诊管理质量控制标准(100分) 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 准时开诊、上岗 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。 20 门诊医生
12、及医技科室人员未准时开诊、到岗,扣5 分/人次。 2 设备完好率 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。 10 设备出现故障未及时报备、保修,影响使用的,每次扣5 分。 3 门诊秩序 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。 10 门诊秩序混乱,一诊室超过3 人,扣 5 分/人次。医技科室未按规定出报告,造成病人不满,扣5 分/ 次。 4 消锋措施 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。 15 未指定消锋流程,扣5 分,未及时消锋导致病人投诉,扣10 分/次。 5 三日确诊率 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。
13、15 门急诊患者三日未确诊,并未请上级医师会诊或未收住院,扣5 分/人次。 6 文明服务 现 场 检 查 或 根 据 病人反映的情况, 经调查属实。 15 检查发现仪表不端庄,扣5 分/人次,存在语言不文明,扣5 分/人次,发现推诿病人现象,扣5 分/人 次。 7 岗位责任制现场调查。15 未经批准无故脱岗,扣5 分/人次。 医保质量管理控制标准 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 医保 管理 检查医保政策掌握情况,组织学习医保知识并且有记录; 现场考核 查看资料 10 医保政策不熟悉扣5 分,无学习记录扣5 分; 落实医保会议传达制度,及时宣传医保政策;5 未及时传达会议精神
14、和宣传医保政策扣5 分; 2 综合 服务 按规定使用医保招标药品,确保药品编码维护正确; 现场考核 查看资料 5 每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣5 分; 因病情需要,参保人员到院外检查或外购医保目录内药品, 必须经医保办审批,费用及时在本院冲销; 10 每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保目 录内药品扣5 分;费用未及时在本院冲销扣5 分。 病情治疗必须使用医保目录外药品或诊疗项目的须告知参 保人员并让其家属签知情同意书; 10 使用医保目录外药品或诊疗目录,未实行告知义务的,每查实 一例扣 5 分; 检查死亡报备制度执行情况;5 医保患者死亡未及时报医保办扣5
15、分; 3 门诊 管理 认真核验就医者的社保IC 卡; 现场考核 查看资料 10 未常规核验社保IC 卡扣 5 分/次; 冒充他人社保IC 卡就医没查 实 1 例扣 5 分; 抽查门诊病历、门诊处方、大处方;10 发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣5 分;, 每发现一例次分解处方或机械限制处方扣5 分; 4 抽查住院病历; 现场考核 查看资料 10 每发现一例次不合理带药(剂量超7 天)扣 5 分;每发现一例 次不合理检查、治疗扣5 分; 无挂床住院,无虚假住院;5 每发现一例挂床住院或虚假住院扣5 分; 病案首页资料登记完整;5 每发现一例次病案首页资料登记错误扣5 分; 住院登记
16、必须人卡相符5 每发现一例次人卡不符扣5 分; 5 费用 结算 住院结算登记及相关资料; 现场考核 查看资料 5 每发现一例次填报资料不符合要求扣5 分; 严格执行编码管理规定,禁止套用编码。5 发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣5 分。 科研教学管理质量控制标准 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 一、科研管理(10 分) 1 科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制度 办理,并及时到科教科登记备案; 查阅资料5 未及时登记备案,扣5 分/次;违反相关管理规定,扣5 分/次。 2 及时上交科研文件材料(如合作协议、检查总结等),并做 好科内归档工作。 查阅资料5 未
17、能及时上交材料,扣5 分/次。 二、论文管理(10 分) 1 避免论文一稿多投合重复发表;查阅资料5 发现论文一稿多投或重复发表,扣5 分/次; 2 杜绝抄袭、剽窃他人作品。查阅资料5 发现抄袭、剽窃他人作品扣5 分/次。 三、教学管理(39 分) (一)理论授课10 1 教研室主任根据承担课程,组织教研室成员制定教学大纲、 教学计划; 查阅资料 无课程教学大纲、教学计划,教研室主任扣300 元,教研室教学 秘书扣 200 元; 2 教研室有集体教务活动时间,如集体、教学内容讨论等; 查阅资料 现场检查 检查会议纪录,每学期不少于两次,少于两次扣教研室主任200 元,教研室教学秘书扣200 元
18、; 3 承担授课任务的教师应在规定时间内认真备课,完成教案、 讲义等; 查阅资料5 未能按时完成教案、讲义等,扣5 分/次; 4 教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作;查阅资料2 试卷的题量、题型符合医学院校要求,试卷批阅无错漏误判,若 发现一份,扣2 分; 5 逐步健全教学档案;查阅资料3 以学期为单位,整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析总 结等资料,资料不完整扣3 分; (二) 课间见习5 1 根据理论授课教学进度,制定见习安排计划;查阅资料 无见习安排计划,教研室主任扣300 元,教研室教学秘书扣200 元; 2 临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料,进行 现场教学;
19、现场检查5 无积极配合,扣5 分 /次; (三)毕业实习带教9 1 科室接到实习带教任务后,落实带教老师;现场检查2 未指定专人带教,扣2 分/次; 2 实习生到达岗位后,科主任指定专人结合实习带教大纲,针 对科室业务开展岗前教育,介绍本科室临床工作内容、诊疗 规范及教学安排; 查阅资料 现场检查 2 岗前教育未做记录扣2 分/次; 3 实习生出科前,科室组成考核组对学生诊疗技术操作、病历 书写等进行临床考核; 查阅资料 现场检查 5 科教秘书汇总出科考核表或试卷,无材料存档扣5 分; (四)教学管理补充项目15 1 各临床科室指定教学秘书,专人负责教学任务的组织落实;现场检查5 未指派专人,
20、扣5 分; 2 临床医务人员需承担一定的教学任务;现场检查10 拒绝教学任务安排,扣10 分; 3 教师授课期间无教学事故,如迟到、早退、未按既定的教学 进度安排授课等。 现场检查 发生一起教学事故,当事人扣300 元,教研室主任扣200 元,教 研室教学秘书扣100 元。 四、业务学习(4 分) 1 按时参加院内外举办的各项业务学习; 查阅资料 现场检查 2 凡要求参加的人员无故缺席,扣2 分/人次; 2 科内业务学习每月1 次。 查阅资料 现场检查 2 查看科室年度业务学习计划及签到资料,少一次扣2 分。 五、会议室、教室使用管理(6 分) 1 使用会议室、教室的科室,需提前在科教科备案,
21、同时指定 专人负责教室的使用; 查阅资料 现场检查 2 未在科教科登记使用记录扣2 分/次; 2 会议室、教室使用需严格按照仪器设备使用说明操作; 查阅资料 现场检查 2 未按照说明操作损坏仪器,扣2 分/次,并折价赔偿; 3 爱护会议室、教室内的公共财物,离开前切断电源、关闭门 窗,保持教室清洁。 现场检查2 发现财务人为损坏,扣使用教室2 分,并折价赔偿;未切断电源、 关闭门窗、做好卫生清洁,扣使用教室2 分。 七、登记备案项目(16 分) 1 医药技外出学习的人员,需在科内登记备案;查阅资料3 遗漏未登记备案,扣3 分/人次; 2 入科实习的学生,需在科内登记备案;查阅资料3 遗漏未登记
22、备案,扣3 分/人次; 3 医药科技人员所发表论文,需在科内登记备案;查阅资料3 遗漏未登记备案,扣3 分/篇; 4 各级各类立项科研课题,需在科内登记备案;查阅资料3 遗漏未登记备案,扣3 分/项; 5 外出学习进修人员,返院后需在一个月内到科教科登记备 案。 查阅资料5 遗漏未登记备案,扣4 分/人次。 质控管理质量控制标准(一) 本标准适用于临床非手术科室:儿科 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 科 室 质1.抽取专家进行质量检查。查阅资料5 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2 分,年终不能评优; 控管理 2.按质控要求开展科室质控工作。 现场提问1.按要求
23、进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 2 诊 疗 指 南 与 临 床路径 检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等 执行情况。 查阅资料15 违反相关规定,每处扣1 分。 3 医 疗 质 量 重 点 监 测 指 标 医疗质量重点监测指标: 1.病床使用率90% 2.病床周转次数19 次/年 3.出入院诊断符合率95% 4.其他医疗质量重点监测
24、指标详见质控科公告 查阅资料5 指标不合格,每项扣1 分。 4 病 历 质 量 1.门诊病历质量评定: (1)随机抽查门诊病历质量。 (2)专项检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。 查阅资料25 1.乙级病历,每份扣3 分。 2.丙级病历,每份扣5 分。 3.其他不符合的情况视情节轻重扣1-3 分。 4.未按要求落实整改,每处扣1 分。 2.运行病历质量评定: (1)随机抽查运行病历质量。 (2)转向检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。 1.重大缺陷,每
25、项扣1 分。 2.一般缺陷,每两项扣1 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣1-2 分。 4.未按要求整改落实,每处扣1 分。 3.归档病历质量评定: (1)随机抽查归档病历质量。 (2)专项检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、 住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。 (4)归档病历书写规范详见质控简报。 1.乙级病历,每份扣3 分。 2.丙级病历,每份扣5 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣1-3 分。 4.未按要求落实整改,每处扣1 分。 5 病案 管理 1.病历回收: (1)出院病历在办
26、理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。 ( 2)死亡病历在办理出院结算手续后七天内收 回。 查阅资料15 病案未能按时收至病案室,每份扣2 分。 2.病案归档: 出院病历原则上应为甲级,由于特殊原因,可在 七日内到病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。 1.未按时归档,每份扣1 分。 2.未整改者,累计扣分。 3.病案借阅: 借阅病案原则上尽可能就地查阅,医疗工作需要 的病案借阅时限为2 周,科研病案借阅时限为一 个月。 每超过归还期限一天,扣1 分。 4.病案保管: 保护病案及信息的安全,防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。 1.病案丢失或毁损,每份扣10 分,并责
27、令限期重写。 2.病案缺页或漏签字,每处扣2 分,构成乙级病历或丙级病历的按病 历书写规范累加扣分。 3.因保管不善造成病人隐私泄露,视情节轻重扣1-3 分。 4.因篡改病历造成信息不实,视情节轻重扣1-.3 分。 6 药事 管理 1.处方书写: 检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。 查阅资料 现场检查 15 1.处方合格率95%,每降低1%,扣 2 分。 2.处方专项检查中,违反要求开具处方、用药医嘱,每项扣1 分。 2.病区备用周转药品: 各病区备用周转药品(高危药品、特殊管理药品、 急救药品等)管理均按相应的管理制度执行。 不符合相应管理制度,每处扣2 分。 3.药品
28、不良反应: 病区每护理单元应按时上报药品不良反应。 每少一例,扣2 分。 4.检查药品质量。发现药品过期、变质,每例扣1 分。 7 申 请 单 书 写 质 量 1.抽查各类申请单书写情况。 2.各类申请单书写规范详见质控简报。 查阅资料10 1.书写不规范,每份扣2 分。 2.其他不符合规范的情况,视情节轻重扣1-2 分。 8 检 验 项 目 床 边 比对 进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料2 1.未按要求进行,每两例扣1 分。 2.在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测,每两例扣1 分。 9 合 理 用 血管理 1.输血相关医疗文书的书写应符合规范。 2.输血适应症合格率100%。
29、查阅资料8 1.重大缺陷,每项扣2 分。 2.一般缺陷,每项扣1 分。 3.输血适应症合格率每降低1%,扣 1 分。 质控管理质量控制标准(二) 本标准适用于临床手术科室:妇科、产科 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 科 室 质1.抽取专家进行质量检查。查阅资料5 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2 分,年终不能评优; 控管理 2.按质控要求开展科室质控工作。 现场提问1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组
30、长不了解本科室常用指标完成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 2 诊 疗 指 南 与 临 床路径 检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等 执行情况。 查阅资料13 违反相关规定,每处扣1 分。 3 医 疗 质 量 重 点 监 测 指 标 医疗质量重点监测指标: 1.病床使用率90% 2.病床周转次数19 次/年 3.择期手术患者术前平均住院日3 天 4.出入院诊断符合率95% 5.手术前后诊断符合率95% 6.临床主要诊断、病理诊断符合率60% 7.其他医疗质量重点监测指标详见质控科公告 查阅资料5 指标不合格,每项扣1 分。 4 病 历 质 量
31、1.门诊病历质量评定: (1)随机抽查门诊病历质量。 (2)专项检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)门诊病历质量评定标准详见指控报告。 查阅资料22 1.乙级病历,每份扣3 分。 2.丙级病历,每份扣5 分。 3.其他不符合的情况视情节轻重扣1-3 分。 4.未按要求落实整改,每处扣1 分。 2.运行病历质量评定: (1)随机抽查运行病历质量。 (2)转向检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。 1.重大缺陷,每项扣1 分。 2.一般缺陷,每两项扣1 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣
32、1-2 分。 4.未按要求整改落实,每处扣1 分。 3.归档病历质量评定: (1)随机抽查归档病历质量。 (2)专项检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、 住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。 (4)归档病历书写规范详见质控科公告。 1.乙级病历,每份扣3 分。 2.丙级病历,每份扣5 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣1-3 分。 4.未按要求落实整改,每处扣1 分。 4.电子病历书写规范: (1)根据电子病历运行情况不断更新电子病历质 控点。 (2)电子病历质控点详见质控科公告。 1.电子病历
33、与纸质病历不一致,每处扣2 分。 2.不积极配合、影响电子病历推进工作,视情节轻重扣科室3-7 分。 5 病案 管理 1.病历回收: (1)出院病历在办理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。 ( 2)死亡病历在办理出院结算手续后七天内收 回。 查阅资料15 病案未能按时收至病案室,每份扣2 分。 2.病案归档: 出院病历原则上应为甲级,由于特殊原因,可在 七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。 1.未按时归档,每份扣1 分。 2.未整改者,累计扣分。 3.病案借阅: 借阅病案原则上尽可能就地查阅,医疗工作需要 的病案借阅实现为2 周,科研病案借阅时限为一 个月。
34、 每超过归还期限一天,扣1 分。 4.病案保管: 保护病案及信息的安全,防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。 1.病案丢失或毁损,每份扣10 分,并责令限期重写。 2.病案缺页或漏签字,每处扣2 分,构成乙级病历或丙级病历的按病 历书写规范累加扣分。 3.因保管不善造成病人隐私泄露,视情节轻重扣1-3 分。 4.因篡改病历造成信息不实,视情节轻重扣1-.3 分。 6 药事 管理 1.处方书写: 检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。 查阅资料 现场检查 10 1.处方合格率95%,每降低1%,扣 2 分。 2.处方专项检查中,违反要求开具处方、用药医嘱,每项扣1 分。 2.
35、病区备用周转药品: 各病区备用周转药品(高危药品、特殊管理药品、 急救药品等)管理均按相应的管理制度执行。 不符合相应管理制度,每处扣2 分。 3.药品不良反应: 病区每护理单元应按时上报药品不良反应。 每少一例,扣2 分。 4.检查药品质量。发现药品过期、变质,每例扣1 分。 7 申 请 单 书 写 质 量 1.抽查各类申请单书写情况。 2.各类申请单书写规范详见质控简报。 查阅资料10 1.书写不规范,每份扣2 分。 2.其他不符合规范的情况,视情节轻重扣1-2 分。 8 检 验 项 目 床 边 比对 进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料2 1.未按要求进行,每两例扣1 分。 2.在比
36、对不合格的情况下未校正仍开展床边检测,每两例扣1 分。 9 合 理 用 血管理 1.输血相关医疗文书的书写应符合规范。 2.输血适应症合格率100%。 查阅资料8 1.重大缺陷,每项扣2 分。 2.一般缺陷,每项扣1 分。 3.输血适应症合格率每降低1%,扣 1 分。 10 围 手 术 期管理 1.完成病人的手术前评估与术前各项准备后,方可 下达择期手术与介入医嘱。 2.手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确 地记录在病历中。 3.手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊 断。 查阅资料 现场提问 10 不符合要求,每处扣2 分。 质控管理质量控制标准(三) 本标准适用于:麻醉科 项目
37、编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 科 室 质 控管理 1.抽取专家进行质量检查。 查阅资料 现场提问 5 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2 分,年终不能评优; 2.按质控要求开展科室质控工作。 1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 2 诊 疗 指 南 与 临 床路径 检查临床诊疗指南、技术操作规程、临床路径等
38、 执行情况。 查阅资料10 违反相关规定,每处扣1 分。 3 重 点 监 测指标 麻醉死亡率0.02% 查阅资料13 发生麻醉死亡,每例扣5 分。 4 病 历 质 量 1.运行病历质量评定: (1)随机抽查运行病历质量。 (2)转向检查1-2 个病历质控点,并随机抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)运行病历质量检查标准详见质控科报告。 查阅资料13 1.重大缺陷,每项扣1 分。 2.一般缺陷,每两项扣1 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣1-2 分。 4.未按要求整改落实,每处扣1 分。 2.归档病历质量评定: (1)随机抽查归档病历质量。 (2)专项检查1-2 个病历质控点,并随机
39、抽查已 检查过的质控点整改情况。 (3)科主任、主任医师/副主任医师、主治医师、 住院医师分别按10%、20%、30%、40%承担责任。 (4)归档病历书写规范详见质控科公告。 1.乙级病历,每份扣3 分。 2.丙级病历,每份扣5 分。 3.其他不符合的情况,视情节轻重扣1-3 分。 4.未按要求落实整改,每处扣1 分。 3.电子病历书写规范: (1)根据电子病历运行情况不断更新电子病历质 控点。 (2)电子病历质控点详见质控科公告。 1.电子病历与纸质病历不一致,每处扣2 分。 2.不积极配合、影响电子病历推进工作,视情节轻重扣科室3-7 分。 5 病案 管理 1.病历回收: (1)出院病历
40、在办理出院结算手续后由病案室在 24 小时内收回。 ( 2)死亡病历在办理出院结算手续后七天内收 回。 查阅资料10 病案未能按时收至病案室,每份扣2 分。 2.病案归档: 出院病历原则上应为甲级,由于特殊原因,可在 七日内道病案室补签。病案室每日统计并如实上 报未归档病历信息。 1.未按时归档,每份扣1 分。 2.未整改者,累计扣分。 3.病案借阅: 借阅病案原则上尽可能就地查阅,医疗工作需要 的病案借阅实现为2 周,科研病案借阅时限为一 个月。 每超过归还期限一天,扣1 分。 4.病案保管: 保护病案及信息的安全,防止丢失、毁损、篡改 及泄露病人隐私。 1.病案丢失或毁损,每份扣10 分,
41、并责令限期重写。 2.病案缺页或漏签字,每处扣2 分,构成乙级病历或丙级病历的按病 历书写规范累加扣分。 3.因保管不善造成病人隐私泄露,视情节轻重扣1-3 分。 4.因篡改病历造成信息不实,视情节轻重扣1-.3 分。 6 药事 管理 1.处方书写: 检查处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等执行情况。 查阅资料 现场检查 8 1.处方合格率95%,每降低1%,扣 2 分。 2.处方专项检查中,违反要求开具处方、用药医嘱,每项扣1 分。 2.病区备用周转药品: 各病区备用周转药品(高危药品、特殊管理药品、 急救药品等)管理均按相应的管理制度执行。 不符合相应管理制度,每处扣2 分。 3.药
42、品不良反应: 病区每护理单元应按时上报药品不良反应。 每少一例,扣2 分。 4.检查药品质量。发现药品过期、变质,每例扣1 分。 7 合 理 用 血管理 1.输血相关文书的书写应符合规范。 2.输血适应症合格率100% 查阅资料7 1.重大缺陷,每项扣2 分。 2.一般缺陷,每项扣1 分。 3.输血适应症合格率每降低1%,扣 1 分。 8 检 验 项 目 床 边 比对 进行实验室间同类项目的比对互认。查阅资料2 1.未按要求进行,每两例扣1 分。 2.在比对不合格的情况下未校正仍开展床边检测,每两例扣1 分。 9 麻 醉 质 量管理 1.麻醉前管理: (1)由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉
43、诱 导前再评估。 (2)每位病人都应有麻醉计划或方案和麻醉风险 评估记录。 (3)与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉 风险、麻醉优点及其他可能的选择,并记录于麻 醉记录单上。 查阅资料 现场提问 30 不符合要求,每项扣2 分。 2.麻醉中管理: (1)实施的麻醉操作全过程必须记录于麻醉记录 单中。 (2)麻醉中实施的麻醉方法变更有明确的理由, 并获得上级医师的指导和同意。 (3)麻醉记录单中完整的信息监测记录连贯无中 断、无涂改。 3.麻醉后管理: (1)由麻醉医师和麻醉护士对麻醉后病人的状态 实施全程观察、监测、记录。 (2)术后 24 小时后有麻醉师的随访记录。 10 手 术 安 全
44、管理 手术安全管理:按要求执行手术安全核查表与手 术风险评估。 查阅资料 现场提问 10 不符合要求,每处扣2 分。 质控管理质量控制标准(四) 本标准适用于:超声医学科、心电图 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 抽取专家进行质量检查。查阅资料2 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2 分,年终不能评优。 2 按质控要求开展科室质控工作。查阅资料8 1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完
45、成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 3 检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10 违反相关规定,每处扣1 分。 4 影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10 不符合要求,每份扣5 分。 5 协助监控各类申请单书写质量,如实记录,并按时上报。查阅资料10 1.未如实记录,每份扣2 分。 2.未按时上报,每份扣4 分。 6 诊断准确,报告单书写规范。常见病、多发病诊断符合率要 求达到 80%以上。 查阅资料20 1.不准确,每份扣3 分。 2.书写不规范,每份扣3 分。 7 建立影像报告审核制度,报告单中必须有审核者签名。查阅资料15 1.未建立并落实
46、审核制度,扣5 分。 2.缺审核者签名,每份扣3 分。 8 超声检查图像要求清晰,阳性表现应留图、标记清晰。查阅资料15 图像不清晰,每份扣5 分。 9 规范影像资料的保管,建立图文工作站,便于调阅。 查阅资料 现场检查 10 1.保管不规范,扣3 分。 2.不能随时调阅,每次扣3 分。 质控管理质量控制标准(五) 本标准适用于:放射科 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 抽取专家进行质量检查。查阅资料2 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2 分,年终不能评优。 2 按质控要求开展科室质控工作。查阅资料8 1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按
47、要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 3 检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10 违反相关规定,每处扣1 分。 4 医学影像资料符合申请单的单项要求。查阅资料10 不符合要求,每份扣5 分。 5 协助监控各类申请单书写质量,如实记录,并按时上报。查阅资料10 1.未如实记录,每份扣2 分。 2.未按时上报,每份扣4 分。 6 诊断准确,报告单书写规范。查阅资料20 1.不准确,每份扣3 分。
48、2.书写不规范,每份扣3 分。 7 建立影像报告审核制度,报告单中必须有审核者签名。查阅资料15 1.未建立并落实审核制度,扣5 分。 2.缺审核者签名,每份扣3 分。 8 摄片的优良率(优级片50%,良级片 40%,废片 2%)查阅资料15 摄片的优良率低于90%,每降低5%,扣 5 分。 9 规范影像资料的保管,便于调阅。 查阅资料 现场检查 10 1.保管不规范,扣3 分。 2.不能随时调阅,每次扣3 分。 质控管理质量控制标准(六) 本标准适用于:输血科 项目 编号 考核内容与要求考核方式分值考核标准 1 抽取专家进行质量检查。查阅资料2 专家无正当理由必须参加,推诿或拒绝参加,扣 2
49、 分,年终不能评优。 2 按质控要求开展科室质控工作。查阅资料8 1.按要求进行质量分析并提交质量分析报告,扣2 分。 2.未按要求进行自查并落实整改,扣2 分。 3.整改效果不明显,扣1 分。 4.未建立质量与安全指标体系,扣1 分。 5.科主任、质控员、医疗组长不了解本科室常用指标完成情况,视掌 握程度扣1-2 分。 6.未按要求及时上交整改反馈表,扣1 分。 3 检查技术操作规程等执行情况。查阅资料10 违反相关规定,每处扣1 分。 4 按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评,并符 合要求 查阅资料8 1.未参加室间质评,每缺一项扣5 分。 2.参加质评专业组成绩不合格,每项扣4 分。 5 开展室内质控,有完整的质量保证管理各项记录。查阅资料7 1.室内质控每缺一项扣5 分。 2.出现失控未及时处理,每项扣3 分。 3.记录不完整,每项扣1 分。 6 协助监控各类申请单书写质量,如实记录,并按时上报。查阅资料5 1.未如实记录,每份扣2 分。 2.未按时上报,每份扣4 分。 7 报告单书写规范。查阅资料10 书写不规范,每份扣2 分。 8 科内 POCT 项目均应开展室内质控,并参加室间质评。查阅资料5 1.未开展,每项扣5 分。 2.未对超出允许范围的项目及时进行校准,每项扣4 分。 9 根据临床用血量,保
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