广东老年人能力评估表.pdf
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1、. . 附件 5 广东省社会福利服务中心 老年人能力评估报告 Ability assessment for older adults 2016- 0 9- 01 实施 . . 一老年人能力评估基本信息表 1、评估基本信息表 1 评估编号 2 评估基准日期 年月日 3 评估原因 1 接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 2 、被评估者的基本信息表 1 姓名 2 性别1 男 2女 3 出生日期 年月日 4 身份证号 5 社保卡号 6 民族1 汉族 2少数民族 _ 7 文化程度1 文盲 2小学 3初中 4高中 / 技校 / 中专 5大学专
2、科及以上 6不详 8 宗教信仰0 无 1有 _ 9 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 10 居住情况 1 独居 2与配偶 / 伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 11 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / / / 12 经济来源1 退休金 / 养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 _ / / / 1313.1 痴呆0 无 1轻度 2中度 3重度 . . 疾 病 诊 断 13
3、.2 精神疾病 0 无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 13.3 慢性疾病 14 近 30 天 内 意 外 事 件 跌倒0 无 1发生过 1 次 2发生过 2 次 3发生过 3 次及以上 走失0 无 1发生过 1 次 2发生过 2 次 3发生过 3 次及以上 噎食0 无 1发生过 1 次 2发生过 2 次 3发生过 3 次及以上 自杀0 无 1发生过 1 次 2发生过 2 次 3发生过 3 次及以上 其他 3、信息提供者及联系人信息表 1 信息提供者的姓名 2 信息提供者与老人 的关系 1 配偶 2子女 3其他
4、亲属 4雇佣照顾者 5其他 _ 3 联系人姓名 4 联系人电话 二老年人能力评估表 1、日常生活活动能力评估表 1.1 进食 : 指用餐具将食物由 容器送到口中、咀 嚼、吞咽等过程 分 10 分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物) 5 分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管 1.2 洗澡 分 5 分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程 0 分,在洗澡过程中需他人帮助 1.3 修饰: 指洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等 分 5 分,可自己独立完成 0 分,需他人帮助 1.4 穿衣: 指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋
5、袜、 分 10 分,可独立完成 5 分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉 . . 系鞋带链) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人 1.5 大便控制 分 10 分,可控制大便 5 分,偶尔失控(每周1次) ,或需要他人提示 0 分,完全失控,或留置导尿管 1.7 如厕: 包括去厕所、解开衣 裤、擦净、整理衣裤、 冲水 分 10 分,可独立完成 5 分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人 1.8 床椅转移 分 15 分,可独立完成 10 分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖) 5 分,需极大帮助(较大程度上依赖他
6、人搀扶和帮助) 0 分,完全依赖他人 1.9 平地行走 分 15 分,可独立在平地上行走45m 10 分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在 一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具) 5 分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在 较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动) 0 分,完全依赖他人 1.10 上下楼梯 分 10 分,可独立上下楼梯(连续上下10-15 个台阶) 5 分,需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等) 0 分,需极大帮助或完全依赖他人 日常生活 活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 日常生活 活动分
7、级 级 0 能力完好:总分100 分 1 轻度受损:总分61-99 分 2 中度受损:总分41-60 分 3 重度受损:总分40 分 . . 2. 精神状态评估表 2.1 认知功能 测验 “我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗 (1) 画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10 点 45 分” (2) 回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?” 答: _、_、_(不必按顺序) 评分 分 0 分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3 个词 1 分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1 个词
8、2 分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆 2.2 攻击行为 分 0 分,无身体攻击行为(如打/ 踢/ 推/ 咬/ 抓/ 摔东西)和语言攻击行为(如骂人、 语言威胁、尖叫) 1 分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为 2 分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为 2.3 抑郁症状 分 0 分,无 1 分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分,有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 精神状态分级 级 0 能力完好:总分为0 分 1 轻度受损:总分为1 分 2 中度受损:总分2-3 分 3 重度受损:总分4-6 分 . . 3. 感知觉与沟通评估
9、表 3.1 意识水平 分 0 分,神志清醒,对周围环境警觉 1 分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒, 并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡 2 分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的 意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺 激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估) 3.2 视力: 若平日带老花 镜或近视镜, 应在佩戴眼镜 的情况下评估 分 0 分,能看清书报上的标准字体 1 分,能看清楚大字体,但看不清
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