急危重病人抢救流程汇编(0617075958).pdf
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1、. . 常见急危重病人抢救流程图 常见急危重病人抢救流程 病情较重 说明: 1、CT 、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。 记录(医生记录抢救病历) (护士记录抢救项目清单) 进一步抢救或 收入病房 抢救成功(医生开出所有抢救治疗单, 护士或陪人去 收费处初步结算) 观察病情、化验单、影像检 查结果进一步评估 请相关二线班 会诊 留观室 向陪人交待病情及签危重通知单 初步抢救治疗 (开通静脉通道、 吸氧、按病种进行常规抢救措施等) 急救患者就诊初步判断病情抢救室 . . 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 第一步紧急评
2、估:判断患者有我危及生命的情况 A:有无气道阻塞 B:有无呼吸,呼吸频率和程度 B:有无体表可见大量出血 C:有无脉搏,循环是否充分 S:神志是否清楚 第二步立即解除危及生命的情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应,无脉搏 重要大出血 清除气道血块和异物 开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰 气管切开或者气管插管 心肺复苏 立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、 结扎) 第三步次级评估:判断是否有严重或者其他紧急的情况 简要、迅速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉
3、通道或者骨通道,对危重或者如果90 秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧:通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步主要的一般性处理 体位:通常需要卧床休息,侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 监护:进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量 生命体征:力争保持在理想状态:血压90-160/60-100mmHg,心率 50-100 次/分,呼吸 12-25 次/分 如为感染性疾病,治疗严重感染 处理广泛的软组织损伤 治疗其他的特殊急诊问题 寻求完整、全面的资料(包括病史) 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明
4、确诊断 正确确定去向(例如,是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家) 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求 紧急评估 抢救措施 评估和判断 一般性处理 注释说明 急救通则( First Aid) . . 第一篇常见急危重症急救诊疗常规 一、休克抢救流程图05 二、过敏性反应流程图06 三、昏迷病人的急救流程图 07 四、昏迷原因的判断08 五、眩晕诊断思路及抢救流程图09 六、窒息的一般现场抢救流程图10 七、急性心肌梗死的抢救流程图11 第二篇常见的非创伤性疾病急救流程图 八、发热的诊断治疗流程图12 九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图13 十、心动过缓
5、的诊断治疗流程图14 十一、成人无脉性心跳骤停抢救流程图15 十二、高血压危象抢救流程图16 十三、急性左心功能衰竭抢救流程图18 十四、致命性哮喘抢救流程图19 十五、大咯血的紧急抢救流程图20 . . 十六、呕血的抢救流程图21 十七、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图22 十八、低血糖症抢救流程23 十九、 全身性强直 -阵挛性发作持续状态的紧急抢 救流程图 24 二十、抽搐急性发作期的抢救流程图25 二十一、中暑的急救流程图26 二十二、淹溺抢救流程图27 二十三、急性中毒急救处理图28 二十四、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 29 二十五、急性药物中毒诊疗流程图30 二十六、急性有机磷农药中
6、毒诊疗流程图31 第三篇创伤性疾病的急救流程图 二十七、批量伤员现场分拣步骤32 二十八、颅脑创伤的急救诊疗流程图33 二十九、胸部、心脏创伤的急救流程图 34 三十、腹部损伤的现场急救流程图35 三十一、骨折的现场急救流程图36 三十二、电击伤急救处理流程图37 . . 7 6 一、休克抢救流程图 出现休克征兆:烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、 血压:收缩压 70mmHg, 否则加 用正性肌力药(多巴胺、多 巴酚丁胺) 严重心动过缓:阿托品 0.51mg 静脉推注,必要时 每 5 分钟重复,总量3mg, 无效则考虑安装起搏器 请相关专科会诊 心源性休克 评估休克情况: 心率:多增快皮肤
7、表现:苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温:高于或低于正常代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 肾脏:少尿血压:(体位性)低血压、脉压 呼吸:早期增快,晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 头部、脊柱外伤史 纠正心律失常、电解质紊乱 若合并低血容量: 予胶体液 (如 低 分 子 右 旋 糖 酐 ) 100 200ml/5 10min ,观察休克征象 有无改善 如 血 压 允 许 , 予 硝 酸 甘 油 5mg/h ,如血压低, 予正性肌力药 物(如多巴胺、多巴酚丁胺) 吗啡: 2.5mg 静脉注射 重度心衰:考虑气管插管机械 通气 积极复苏,加强气道管理 稳定血流动力学状态:每5 10 分钟快
8、速输入晶体液500ml(儿童 20ml/kg ) , 共 46L (儿童 60ml/kg ) , 如血红蛋白 100 次/分) 紧急评估 有无气道阻塞有无呼吸, 呼吸的频率和程度 有无脉搏,循环是否充分神志是否清楚 卧床,保持呼吸道通畅 大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 12 导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 建立静脉通道 心房扑动 异位性房性心动过速 交界性心动过速 立即行同步电复率 保持静脉通道通畅 清醒者给予镇静药,但不能因此延迟 电复率 血流动力学情况评估 有无神志改变、进行性胸痛 低血压、休克征象 若复发 ATP 剂量方法同上 钙通道拮抗剂 * ? 维拉帕米 ? 地尔
9、硫卓 -受体阻滞剂 心房纤顫伴差异传导 ? 地尔硫卓 ? -受体阻滞剂 预激综合征伴心房纤顫 ? 胺碘酮(同室性心动过速) ? 避免使用腺苷、 地高辛、 地尔 硫卓、维拉帕米等 复发性多形性室性心动过速 ? 按心室纤顫治疗(电除颤) ? 寻找并治疗病因 尖端扭转型室性心动过速 观察有无转复;对转 复者观察有无复发 心房纤顫伴差异传导 预激综合征伴心房纤顫 多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过 速 宽 QRS波心动过速(QRS0.12秒) 室性心动过速或类型不确 定 ? 胺碘酮, 150mg 缓慢静脉 推注(超过10 分钟),后 1mg/h静 脉 滴 注6h , 0.5gm/h 静脉滴注 1
10、8h。 复 发性或难治性心动过速, 可每 10 分钟重复 150mg。 最大剂量 2.2g/d ? 准备同步电复率 折返性室上性心动过速伴 差异传导 ? 刺激迷走神经 ? ATP 控制心率 : 地尔硫卓 * -受体阻滞剂 * : 阿替洛尔、美托 洛尔、普奈落尔、 艾司洛尔 心房纤顫 心房扑动 多源性房性心 动过速 室性心动过速 折返性室上性心动 过速伴差异传导 折返性室上 性心动过速 窄 QRS波心动过速(QRS 30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周 性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经:抽搐、局部神经系统体征、意识 水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏:少尿、无尿、水肿 子痫:孕期抽搐 按高血
11、压次急症处理: 卡托普利: 6.2525mg Tid 可乐定: 负荷量 0.10.2mg,继以 0.1mg/h静脉滴注,至血压下降或 累计量 0.50.8mg 为止 拉贝洛尔: 100mg Bid 避免使用短效硝苯地平 按高血压急症处理: 根据受损器官选择速效可滴定药物,同时 严密监护 最初 1小时,平均动脉压下降不超过20% 25% 随后 26 小时降至安全的血压水平160 180/100110mmHg 否 . . 药物使用方法: 利尿剂: 呋塞米 ,适用于各种高血压危象,静脉常用量为40120mg,最大剂量为160mg 作用于 受体的药物: 酚妥拉明 : 对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效
12、。每 5 分钟静脉注射520mg, 或 0.2 0.54mg/min 静脉滴注 盐酸乌拉地尔:可改善心功能,治疗充血性心衰,适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年 高血压病人 、受体阻滞剂: 拉贝洛尔 ,适用于肾功能减退者;肝功能异常者慎用。0.25mg/kg 静脉注射2 分钟以 上,间隔10 分钟再次给予4080mg,或以 2mg/min 起静脉滴注调整,总计量不超过300mg 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ) : 依那普利 是唯一静脉用药,每次2.5mg;或首次剂量1.25mg,据血 压每 6 小时调整1 次 钙通道拮抗剂(CCB ) : 双氢吡啶类钙通道阻滞剂:尼卡地平 对急性心
13、功能不全者尤其低心输出量适用,但对急性心肌炎、 心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注; 尼莫地平 多用 于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂:地尔硫卓 除扩张血管平滑肌降压外,还具有比较明显的扩张包括侧支 循环在内的大小冠状动脉作用,高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂 硝酸甘油 :起始 5 g/min静脉滴注,若无效,可每35 分钟速度增加520 g/min ,最大速度可达 200 g/min 硝普钠作用时间短,奇效很快,停滴血压即回升。起始0.30.5 g/(kgmin)静脉滴注,以0.5 g/ 各种高血压与
14、降压目标: ? 高血压性脑病:160 180/100110mmHg。给药开始1 小时将舒张压降低20%25%,但不能 50%, 降压防止脑出血 ? 脑出血: 舒张压 130mmHg 或收缩压 200mmHg 时会加剧出血,应在612h 之内逐渐降压,降压幅 度不大于25%;血压不能低于140160/90110mmHg。此外,凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内 压升高时禁用一切血管扩张药 ? 蛛网膜下腔出血:收缩压 130 160mmHg,防止出血加剧及血压过度下降 ? 脑梗死: 一般不积极降压,稍高的血压有利于缺血区灌注,除非血压200/130mmHg ;24 小时内血压 下降应 70mmHg)
15、 硝酸甘油 ,以 20 g/min开始,可逐渐加量至200 g/min 硝普钠 ,0.35 g/ (kgmin) 酚妥拉明 ,0.1mg/min 静脉滴注,每隔10 分钟调整,最大可增至1.52mg/min 正性肌力药物(有外周低灌注的表现或肺水肿者适用,根据平均血压使用) 多巴酚丁胺 , 220 g/ (kgmin)静脉滴注 多巴胺 ,35 g/ (kg min)静脉滴注具有正性肌力作用,过大或过小均无效,反而有害 去甲肾上腺素,0.21.0 g/( kgmin)静脉滴注 肾上腺素 ,1mg 静脉注射, 35 分钟后可重复一次,0.050.5 g/ (kgmin)静脉滴注 洋地黄(适用于伴有
16、快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰) 西地兰 ,0.20.4mg 静脉缓推或静脉滴注,2 小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 美托洛尔( 5mg 静脉注射)、血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利2.5mg 静脉注射) 氨茶碱; 2-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂) 纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO3125250mg 静脉滴注) ?寻找病因并进行病因治疗 ?侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无 反应时应用 ?有条件时,对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 ?可能会使用除颤或透析 十三、急性左心功能衰竭抢救流程图 . . 十四、致命性哮喘抢救
17、流程图 哮喘发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性困难,胸闷或咳嗽 无效 有效 有效 有效11 9 8 7 6 5 3 2 无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸,呼吸的频率和程度 有无脉搏,循环是否充分 神志是否清楚 评估要点 心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值(PEF )病史与查体讲话方式精神状态 轻度 生命体征平稳 PEF75% 呼吸末期散在哮鸣 音 说话连续成句 尚安静 /稍有焦虑 可平卧 门诊或住院治疗 建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 监护心电、 血压、脉搏和呼吸,记出入量立即进行血 气分析、血电解质检测 条件允许进行胸部X 线检查
18、排出气胸。发现气胸穿刺 或闭式引流 脱离可疑过敏源 后续处理:反复评估病情变化 复查血气分析,调整呼吸支持参数 抗胆碱药:异丙托溴铵或塞托溴铵0.5mg 雾化吸入 肠外应用肾上腺素或特布他林等(如皮下注射、 雾化吸入) 呼吸支持(多用于危重患者) 气管插管和机械通气指征:PEF持续下降、低氧 / 高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及对 抗面罩给氧和无创通气等 尽快请相关专家会诊 高流量吸氧,可用面罩,保持血氧饱和度95%以上 吸入快速 -受体激动剂:沙丁胺醇或特布他林、丙 卡特罗气雾剂,1520 分钟重复使用 糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠40200mg/d 静脉 滴注 注意通畅气道 入院或
19、监护病房 吸氧(选用) 吸入 -受体激动 剂 口服糖皮质激素 抗胆碱药(选用) 回家治疗或门诊治疗 后续治疗 抗胆碱药:异丙托溴铵0.5mg 雾化吸入 肠外应用肾上腺素或特布他林等(例如 0.3mg 间隔 20 分钟皮下注射,共三次) 必要时复查血气分析 吸入 - 受体激 动剂 吸 入 糖 皮 质 激 素 中度 心率100 120 次/ 分、呼吸2025 次/ 分、 SaO2120 次/分、呼 吸 25次 / 分 、 SaO2120 次/分(减 慢或无)、 呼吸 30 次/ 分(可以减慢或无) 、 SaO270mmHg 为宜 凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50100mg 加入生理
20、盐水40ml 中静脉 滴注。 其他可选用的药物:维生素K3 4mg 肌注;立止血(1Ku) ;云南白药、阿托品、654-2、生 长抑素、止血芳酸等 补充血容量 快速补液或输血:早期、快速、足量补液三原则 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆,血小板 CT、支纤镜、血管造影检查 纤维支气管下治疗等介入或手术治疗 绝对卧床休息,侧卧位,患侧向下避免误吸和窒息,严格限制探视 高流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道,紧急配血和备血 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 一般不镇咳,剧咳妨碍止血时,可待因或右美沙芬1530mg 大咯血 :一般认为24 小时 500ml 以上或一次咯血100ml 以上
21、小量出血 卧床休息、观察 口服地西泮10mg Tid 维生素 K3 4mg Tid 择期性影像、内镜检查 糖皮质激素(可短期少量应用):甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d 反复大咯血,上述处理无效 . . 3 10 9 8 7 6 2 十六、呕血抢救流程图 无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后 紧急评估 * 有无气道阻塞有无呼吸* 呼吸的频率和程度 * 有无脉搏,循环是否充分* 神志是否清楚 经口呕出血性物,伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状 次紧急评估:有无高危因素 年龄 60 岁休克、低体位性低血压 血压、心率、血红蛋白出血量 伴随疾病意识障碍加重 快速的 临 床分 层评 估与鉴
22、别 病史:既往消化性溃疡、 上消化道出血史; 肝炎肝硬化史; 使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧烈呕吐呕血 实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电 解质 有条件者可紧急内镜检查 非静脉曲张出血 低危(小量出血) 普通病房观察 口服雷尼替丁0.15g Bid或奥美拉唑20mg Qd 择期内镜检查 快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和5001000ml 胶体液体(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量 紧急配血备血。出血过度,血红蛋白33.3mmol/L 动脉血 Ph320mOsm/kg总渗透压 =2 (钠 +钾) +糖+BUN) 静脉补液胰岛素治疗 根据脱水情况补充 0.45%盐
23、溶液 (414ml/kg 。h) 每 24 小时检测急诊生化全套和动脉血气分析。高渗状 态纠正后,如果患者不能正常饮食,需要继续静脉输 注胰岛素。当患者能正常饮食时,开始给予皮下注射 胰岛素并监测血糖。开始皮下注射胰岛素时,需要静 脉内继续输注胰岛素12 小时。继续寻找并纠正病因 和诱因 改用5% 葡萄糖溶液并减少胰岛素输液 量至0.050.1U/ kg 。 h,保持血糖值在 13.916.7mmol/L之间直到血浆渗透压 315 mOsm/kg 及患者意识转清 1 5 4 酮症酸中毒 血钠下降 血钠正常 评估纠正血钠值 根据脱水情况补 充生理盐水 (414ml/kg 。h) 当血糖达到16.
24、7mmol/L 时 测血糖每小时一 次。如果头1 小 时血糖下降 2.8mmol/L ,那么 胰岛素剂量加 倍,直至血糖平 稳下降 2.83.9mmol/L 静脉输注正规胰岛素 按 0.1U/ kg 。h 正规胰岛素按0.15U/ kg 。h 一次性静脉冲击 如果血钾 5.0mmol/L 暂不补钾, 但必须每2 小时测血 钾 1 次 如果开始血钾3.3mmol/L , 每小时给40mmol (氯化钾3 克)静脉和口服补充, 并暂停 胰岛素治疗直至血钾 3.3mmol/L 如果 血钾3.3mmol/L , 每 小时给 20mmol (氯 化钾 1.5 克)静脉和 口服补充,保持血钾 在 45 m
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