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1、. . 第一章护理工作管理制度 第一节护理部工作制度 1、全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量 安全管理,完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关 的护理工作任务。 2、根据医院工作重点,制定全院护理工作计划,经主管院领导 审批后组织实施。 3、根据医院功能、 任务及规章, 明确临床护理岗位设置,科学合 理配备全院各护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。 4、建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工 作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应 急预案等。 5、建立医院护理质量控制与评价标准,实施检查指导、分析讲 评、信息通报和监督整改
2、,促进护理质量持续改进。 6、落实医院护理质量控制与评价标准,实施检查指导、分析讲 评、信息通报和监督整改,促进护理质量持续改进。 7、 定期组织护理部各种会议,如护理部部务会、 护士长例会等, 及时传达各种精神和要求。 8、关心全院护士思想、工作、学习和生活情况,帮助解决实际 问题,充分调动护士的工作积极性。 9、负责护理文件档案管理,严格保密制度。 第二节护理工作会议制度 1、护理部部务会:由护理部主任主持,护理部全体成员、科护 士长参加,必要时邀请主管院长参加,每月至少2 次。传达有关会 议精神和上级指示,讨论、分析、总结和部署工作。 2、科护士长定期召开辖区护士长会议,总结布置护理工作
3、。 . . 3、护士长例会:由护理部主任主持,邀请护理院长参加,护理 部成员、科护士长及全院护士长参加,每月1 次。会议主要内容: 总结本月护理工作,对护理质量、护理安全情况进行讲评分析;布 置下月工作,传达上级指示,护士长管理培训等。 4、护理单元护士会:护士长主持,视情况邀请护理部主任或科 护士长参加,全体护士参加,每月1 次,在全院护士长会的第二天 召开。主要内容:传达医院护士长会议精神,总结本月科室护理工 作,对护理质量、护理安全情况进行讲评分析,布置下月工作,组 织各类学习,沟通交流思想,布置工作等。 5、核心小组会:护士长主持,核心成员参加,主要内容:总 结当月护理工作,商议重要事
4、情等。 6、住院护患沟通会:由护士长或指定专人主持,收集患者对护 理服务的反馈,并进行患者健康教育。 第三节护理查房制度 一、护理质量查房 1、定期护理质量查房由护理部主任主持,科护士长及相关护 理质量管理委员会成员参加,每月1 次,有专题内容,重点检查岗 位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况,护理工作计划执 行及服务态度等情况。保存查房的原始资料,做好查房总结分析, 制定整改措施,追踪改进效果,记录完善。 2、 不定期护理质量查房护理部主任及科护士长经常到病区对 护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通,及时了解、 发现并解决问题。做好相关记录。 3、 节假日及晚夜班查房护理部组
5、织全院护士长参加节假日及 晚夜班查房,每班查房两次: 节假日上午、下午各一次,晚夜班查房 时间为晚班一次、夜班一次,了解全院危、急、重症患者治疗护理 情况,及时发现并解决查房中发现的问题,视需要临时调配人员及 协调工作。做好相关记录并于次日晨向护理部汇报。 . . 二、护理业务查房 1、业务查房主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压 疮患者(压疮评分21 分的患者,院外带入期以上压疮、院内发 生压疮)、 诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。 2、具体方法: (1)护士长每日晨交接班组织对危重患者、大手术前后患者进 行查房。 (2)护士长、责任护士应参加医生查房,以便及时指导
6、制订或 修订护理计划;随科主任或教授查房,每周一次,并有记录。 (3) (科)护士长、护理组长定期或不定期(每月至少一次) 组织对危重疑难患者进行查房。 (4)护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房, 对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由 责任护士简要记录于患者护理记录单。 (5)护理部每季度一次组织护士长进行全院性护理查房,包括 疑难病例个案查房、教学查房、行政查房等。 三、护理教学查房 1 、 由护士长或教学组长主持,护生及护士参加, 每月 1 2次。 2 、查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。 3 、查房情况记录于护理临床教学记录本上。 第四节护理
7、会诊制度 一、会诊范围 凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,本科室难以解决时, 可请求他科或多科进行护理会诊,共同分析、研究, 提出解决措施。 二、会诊种类 (一)专科护理会诊 病区遇有本专科不能解决的护理问题时,由病区直接申请专科 . . 的护理会诊。 (二)疑难病例全院护理大会诊 病区收治护理疑难病例、特殊病例,涉及多病区、多专科的护理 问题,科室应及时向护理部提出申请全院大会诊,护理部负责组织。 三、会诊要求 申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好 会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。 四、会诊程序 (一)专科护理会诊 1、由提出会诊申请科室的责任护士填写会诊申请单,护
8、士长审 核同意,送达会诊人员, 会诊人员在24 小时内到申请科室进行会诊, 急诊会诊随请随到。 2、会诊人员到床边评估患者,阅悉病历。 3、会诊人员提出会诊建议,并在护理会诊记录单上记录。 4、责任护士在护理记录单上记录“请会诊一次”,必要 时向患者做好告知。 (二)疑难病例全院护理大会诊 1、病区收治疑难病例、特殊病例,涉及多病区、多专科的护理 问题,由责任护士填写护理会诊申请单,经护士长审核同意,送达 各位会诊专家及护理部,护理部接到申请单应在24 小时内组织相关 护理专家会诊。 2、会诊专家到床边评估患者,阅悉病历。 3、专家讨论,最后形成一致的会诊意见。 4、会诊结束时由主持人总结后在
9、会诊记录单上记录会诊意见, 会诊专家并签名。 5、 责任护士在护理记录单上简要记录,必要时向患者做好告知。 6、护理部对会诊情况进行效果跟踪。 . . 第五节护理新业务、新技术、新用具申报 及准入制度 1、护理新业务、 新技术、 新用具是指在本单位从未开展过的护 理业务、技术、及未使用过的用具的临床应用。 2、建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准 入流程,未经批准不得开展。 3、申报的项目应在核准的执业诊疗科目内,严格遵守相关卫生 管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,不违背伦理道德。 4、申报项目应根据实际需要,具有先进性、科学性、有效性和 安全性,有利于提高本单位护理质量,
10、促进患者康复,减少护士劳 动强度等。 5、护理新项目开展前应填写项目申报审批表,经本科室核心小 组成员讨论审核,护士长及科主任签字同意后上报护理部,经护理 部组织护理科研管理小组讨论、论证,报请分管院领导审批后方可 开展。 6、项目申请人对项目负有直接管理责任,对项目相关人员进行 培训,考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须 提交规范的证明材料并留复印件存档备查。 7、护理新项目启动实施后,项目申请人应定期将实施情况向护 理部汇报。 第六节病危患者报告制度 1、病危患者必须上报护理部。 2、由责任护士在当班内填写病危患者上报通知书,护士长 签名确认后上报护理部,节假日、晚夜班报告
11、值班护士长。 3、接到报告后护理部于24 小时内、值班护士长于当班内查看 患者并给予指导, 病区护理人员应把指导意见记录在护理记录单上, 并认真落实。 . . 4、护理部应注意跟踪患者的转归情况。 第七节护理投诉管理制度 1、凡是在医疗护理工作中,因服务质量、服务态度、服务收费 等原因而引起患者和家属的不满,并以书面或口头方式反映到护理 部或由有关部门反映到护理部的意见,均为护理投诉。 2、护理部设专人接待护理投诉,认真倾听投诉者意见,使患者 有机会陈诉自己的观点,耐心安抚投诉者,做好解释说明工作,避 免引发新的冲突。 3、护理部设有护理投诉记录本,记录投诉事件的发生原因、分 析和处理经过及整
12、改措施。 4、护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后,应 尽快予以调查核实,并进行信息反馈。被投诉病区的护士长及时组 织科内护士认真分析事发原因、总结教训,提出整改措施。 5、投诉经核实后,护理部可根据事件情节严重程度,给予相应 的处理。 6、护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉事件,并制定 相应的整改措施。 第八节护理人员在职培训管理制度 护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要 相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则,制定全 院护理人员在职培训计划并组织实施。 一、岗前培训 护士毕业分配到医院,正式上班前均需接受2 周的岗前培训。 岗前培训由护理部统
13、一安排。培训内容主要包括: (一)工作环境介绍 1、医院组织体系:组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍 . . 概况、护理组织结构等。 2、医院环境:外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室 布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。 3、医院制度:医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理 工作制度等。 (二)工作态度培训医德规范、护士行为守则、护理服务理 念等。 (三)护士素质培训仪表、仪容、举止、行为、语言、逻辑、 思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知 识(包括劳动保护、护士条例、医疗事故处理条例、医院感染控制 等法律法规中的相关内容)等培训。 (四)医院护理文
14、化护士职业生涯规划等。 (五)操作培训常用护理操作技术和抢救技术。 培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核,合格者才能进 入病区工作。未按要求完成岗前培训不合格者,不得进入病区工作。 二、毕业后规范化培训 医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后 规范化培训按学分制进行,周期为2 年。 1、实施在护理部领导下,由护理教育管理小组负责制定培训 计划并组织实施;各相关专科参与和协助执行。 2、 内容基本理论、 基本知识、基本技能、 基本急救知识与技术。 3、考核 (1)考核内容:基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与 技能、综合能力,医德医风等。 (2)考核方法: 在护理部组织
15、下,由护理教育管理小组按照培 训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情 况每月进行1 次,3 个月、 6 个月和 1 年综合评价1 次,修完培训计 划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合 能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合,与其工作质量及 患者的满意度等相结合。 . . 三、层级培训 1、N1 、N2级护理人员培训重点(包括护士、护师,与护士毕 业后规范化培训相结合) (1)形象塑造及礼仪知识。 (2)常用护理技术与急救技术。 (3)常见药物作用及不良反应。 (4)常规检查与治疗。 (5)专科常见疾病及护理。 (6)专科常见问题与健康教育。 (7)
16、护理文书书写。 (8)相关法律、伦理与护理。 (9)问题分析与处理,文献查证与阅读,案例分析等。 2、N3级及以上护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任 护师)培训重点 (1)重症及疑难患者护理。 (2)问题分析与处理:个案分析与讨论、健康教育等。 (3)护理生涯规划。 (4)护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。 (5)品质管理:如何制定护理质控标准并参与活动。 (6)危机管理与处理。 (7)课堂教学与临床带教。 (8)护理科研。 四、相关专科护士培训重点 专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊 疗、血液净化、新生儿、产科、消毒供应中心)的护士,除完成护 士规范化培训、接受层
17、级培训外,还应接受相应专科的业务技术培 训。各专科护士培训重点如下: 1、急诊科护士 (1)院前急救。 (2)急救基本理论与技能。 . . (3)常见危急重症及创伤患者的急救护理。 (4)急诊患者病情观察与记录。 (5)急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。 (6)急救药物的作用与不良反应。 (7)急救工作流程和工作制度。 (8)急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。 2、重症医学科护士 (1)重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。 (2)常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、护理及并发 症的预防。 (3)常见的监护技术和护理操作技能。 (4)危重症患者的抢救配合技术。 (5)重症监护常见仪器
18、设备的应用及管理。 (6)重症监护病房医院感染预防与控制。 (7)重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。 (8)其他:专科ICU 的相关知识和技能等。 3、手术室室护士 (1)围术期护理基本知识和基本理论。 (2)手术体位。 (3)手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。 (4)手术配合。 (5)手术标本管理。 (6)手术室患者安全管理。 (7)手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。 (8)手术中突发事件的应急处理。 (9)手术护理记录及规章制度等。 4、血液净化中心护士 (1)血液净化基本理论、基本知识和基本技能。 (2)血液净化血管通路的护理。 (3)血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教
19、育。 . . (4)血液净化常见并发症及护理。 (5)净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。 (6)血液净化系统的管理。 5、肿瘤科护士 (1)肿瘤临床治疗方法、原则。 (2)肿瘤化学治疗患者的护理;肿瘤科化疗药物基本知识。 (3)肿瘤患者化学治疗静脉的管理。 (4)肿瘤患者放射治疗的护理。 (5)肿瘤患者常见症状的护理。 (6)肿瘤患者的营养支持及康复护理。 (7)肿瘤患者的心理需求及护理要点。 (8)相关技术培训:PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、 心灵关怀。 (9)肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。 6、介入诊疗(导管)科护士 (1)介入医学及护理的概念和工作范畴。 (2)各种
20、介入诊疗患者术前、术后护理常规。 (3)各种介入诊疗的过程及原理。 (4)介入诊疗手术配合。 (5)介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。 (6)介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。 7、新生儿科护士 (1)新生儿科设置与布局。 (2)新生儿科相关制度与操作程序:新生儿科管理制度、工作 制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。 (3)新生儿科医院感染防控:洗手和消毒技术、细菌培养标本 的采集、隔离原则。 (4)正常新生儿特点与护理常规。 (5)日常护理: 生命体征监测、 维持静脉通道通畅、 胸部物理治 疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。 . . (6
21、)常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。 (7)新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。 (8)操作技术:建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采 集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。 8、产科助产专科护士 (1)围产期基本理论、基本知识和基本技能。 (2)相关法律、伦理。 (3)助产技术。 (4)新生儿急救技术。 (5)分娩期并发症及救治。 (6)母婴保健技术及健康教育。 (7)产科护理常规和规章制度。 (8)产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。 9、消毒供应中心护士 (1)消毒供应中心基本知识。 (2)消毒隔离与医院感染防控知识。 (3)可重复使用医疗器材的正确处理流
22、程。 (4)清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。 (5)消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。 (6)消毒供应中心物流管理与质量追溯。 (7)消毒供应中心正确的监测与资料收集。 五、护理管理干部岗位培训制度 新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训,所 有护理管理者必须持证上岗。 1、培训组织与实施 (1)护理部主任、科护士长、护士长的护理管理干部岗位培训 参加省级卫生行政政部门组织的培训,省护理基础质量控制中心为 上述护理管理人员的岗位培训机构。 (2)医院护理部制定护理管理人员培训计划,组织院内培训, 每年系统培训1-2 次。 . . (3)护理管理干部任职期间,至
23、少每 3 年外出参加相关管理培 训班(卫生行政部门,质量控制中心,学会协会组织的培训)一次。 2、培训重点护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管 理及相关法律法规知识等,同时结合当前行业中心工作进行培训。 重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、 处理危机能力、沟通与协调技巧等。 3、培训时间 7-10日,其中 3-5 日理论学习, 5 日到省会三级 医院跟班学习。 4、护理人员继续教育制度 (1)继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后,以学习新理 论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。 (2) 参加继续护理学教育,既是护理专业技术人员享有的权利, 也是应尽
24、的义务。 (3)参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、 专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示 教、短期或长期培训等),为同行授课、做学术报告、发表论文和出 版著作等,均视为参加继续护理学教育。 (4)继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理 学教育的重要形式,护士所学内容符合本专科业务发展需要。 (5)参加继续教育学习原则上在院内进行,各类学分从参加院 内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。 (6)护理部负责医院护理人员继续教育管理工作,与各科室共 同制定护理人员学习、培训、进修计划,各科室具体组织实施。 (7)护理人员每年需取得的最低学分数为25
25、 学分,其中类 学分须达到3-10 学分,类学分达到15-22 学分。 主管护师及其以 上人员 5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5-10 个学 分。未取得最低学分者,不得再次注册,不得晋升职称。 5、护理人员外出进修培训制度 (1)针对各专科的特点和工作需要,护理部每年有计划分批、 分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、 院外进修, . . 培养专科技术骨干,学习先进经验,掌握先进仪器、设备的使用技 能,引进护理新业务、新技术等。 (2)医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会,明确 学习目标。外出学习人员学习结束2 周后将学习体会上交护理部, 并汇报或推广运用所学
26、知识与技术。外出学习获得的资料属于公共 资料,应上交科室或护理部,供相关护理人员学习。 (3)各专科选送护士外出学习、进修,须向护理部提出申请。 (4)合同制护士外出参加学术活动和院内在编人员享受同等待遇。 (5)护士长对本病区外出学习人员统筹安排,必须保证正常的 护理工作不受影响。 (6)护士长本人外出学习,需提出外出期间病区护理工作负责 人选取,报护理部审核批准。 第九节护理教学管理制度 1、护理部成立护理教学管理小组,建立由分管教学护士长、教 学干事、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系,制定师资 培训计划,选拔有理论水平及教学能力的师资,提高教学水平。 2、根据各护理院校实习大纲及
27、教学计划,结合本院情况, 制定 护理带教具体实施方案。各病区(部门)教学组长负责制定各层次 人员实习计划和具体安排,有授课内容、出科考核及出科鉴定。 3、严格考核各级教学人员,新任课教师在开课前须进行预讲, 经教学小组评议通过后方能授课。 4、各病区(部门)应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查 房等教学活动。 5、定期组织教学质量评估,反馈并整改教学中存在的问题。 6、定期召开教学工作座谈会,征求护生、进修护士、授课与带 教老师的意见,总结经验,及时反馈。 . . 第十节护理科研管理制度 1、护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组。由护 理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责,成员
28、可推选学科带 头人、护士长和科研能力较强的护士担任。 2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态,定期组织学 术讲座,积极开展新技术、新业务。 3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则,护理科 研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况,有针对性地制 定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证,遵守科研道德,实 事求是,不剽窃他人成果。 4、科研资料分类妥善保管,记录完整、真实、有据可查,科研设 备、仪器专管专用,科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。 5、鼓励护士撰写学术论文,对已完成的科研论文进行鉴定、评 估,对优秀科研论文给予奖励。 6、合理使用科研经费,专款专用,开支手续
29、完善、符合规定。 严禁挪用或以各种理由截留。 第十一节护理技术档案管理制度 1、护理技术档案设专人负责管理,做到收集完整、分类合理、 统计正确、保管安全(防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光)、 便于使用。 2、定期对档案进行检查、修复、整理,保持整洁完好。 3、 建立护士业务技术档案。 主要内容包括学历、 经历、工作业绩、 院内考核成绩及在职培训等资料,作为奖惩、晋升、晋级的依据。 4、建立护理业务工作档案。 第十二节突发公共卫生事件应急管理制度 1、护理部制定突发公共事件应急处理方案,纳入医院整体应急 . . 预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人 力资源调配方案、抢救
30、药械、应急或隔离病区(部门)、医务人员职 业防护用物准备等。 2、对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。 3、执行突发公共卫生事件报告程序 (1)护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时,应立即报 告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、 原因、伤情(人数、严重程度等)及已采取的救护措施等。 (2)护理部接到报告后应立即向院领导报告,同时立即启动突 发公共卫生事件应急处理方案。 4、应急处理 (1)服从院领导安排,积极进行相关准备,如调配人员组成护 理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。 (2)指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器 材等,做好出发
31、前的一切准备。 (3)在现场救护过程中,服从统一调配,互相配合,尽量将损 害降至最低程度。 (4) 及时收集、 上报抢救工作情况,任务完成后及时进行总结。 第十三节护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任(科护士长)、护士长组 成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理 质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 (1)病区护理质量控制核心小组( 一级 ) :由护士长及护理骨干 组成,病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面 控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行 分析, 制定改进措施
32、,填写护理质量持续改进表,每月上报护理部。 (2)全院护理质量控制专项管理小组组( 二级 ):由护士长及护 . . 理骨干组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理 质量的薄弱环节进行检查,对于检查中发现的问题及时研究分析, 制定切实可行的措施并落实,填写护理质量持续改进表,每月上报 护理部。 (3)护理部护理质量控制组(三级) :由护理部成员组成,护 理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、 有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写护理质量持续改 进表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会 议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改。 3、护理部
33、随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况, 每月召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结 并向全院护理人员通报。 4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 第十四节护理目标管理制度 1、护理质量管理实行护理综合目标管理模式。 2、根据三级综合医院评审标准相关指标及要求,结合医院 护理工作实际情况,制定各科室具体目标和个人目标。 3、落实目标管理责任制,层层签订责任状,充分调动职工管理 积极性,最终实现目标要求。 4、 建立由护理部护理质量管理委员会科室护理质控小组组 成的三级质控网络,采取持续质量改进的考核方法和综合目标评价 方式。 5、护理部在科室开展自查的
34、基础上,组织开展月单项指标、半 年和年度综合指标考核,及时了解落实情况,给予指导支持,定期 进行总结,分析目标差异的原因,并采取持续改进措施。 6、按照签订的目标管理责任状实施奖惩,考核结果与绩效、晋 升晋职及进修学习等挂钩。 . . 第十五节优质护理服务管理制度 1、医院成立优质护理服务领导小组,负责优质护理服务工作的 领导、指导和协调工作。 2、护理部负责拟订年度优质护理服务实施方案,组织、指导全 院各科室开展优质护理服务。 3、 制定优质护理服务病房护理质量评价标准,每季度对全院 优质护理服务进行全面检查,对存在问题进行分析整改,持续改进 护理质量。 4、 定期召开优质护理服务相关会议,
35、不断总结经验, 巩固成绩, 建立长效机制。 第十六节护理风险管理制度 护理风险管理是指对患者、护理人员、探陪人员可能产生伤害 的潜在风险进行识别、评估,采取正确决策,把风险减至最低的管 理过程。护理风险始终贯穿在操作、处置、配合抢救等各个环节和 过程中,为保障病人及医护人员安全,特制定护理风险管理制度。 1、建立护理风险管理组织,护理部(护理风险管理委员会)由 护理院长为组长、护理部主任为副组长、科护士长、护士长及护理 骨干为成员组成;科室由科室核心人员组成。 2、建立护理查对制度,护理人员熟知并落实护理查对制度,特 殊科室根据科室的具体情况制定专科护理查对制度并将制度落实到 护理的具体工作中
36、。 3、建立护理交接班制度并认真执行,交班做到“四到位”,即 晨会、口头、书面、床头交接到位。 4、建立护理抢救制度,各科备急救物品并保持在良好状态,各 科室抢救组织完善、抢救人员熟悉抢救程序及各种抢救仪器,保证 各项抢救工作到位。 5、建立护理会诊制度、护理疑难病人讨论制度,对各病区护理 . . 疑难病人及时会诊,组织相关科室护理人力共同解决,确保病人得 到及时正确的护理。 6、各科室建立药品、设备保管及使用制度,保证药品质量,保 证设备仪器处于完好状态便于病人使用。 7、建立消毒隔离制度,护理人员严格执行无菌操作,防止交叉 感染。 8、建立护理风险预案,做到护士人人知晓,如遇特殊情况能按
37、规范积极处理,保证病人得到及时正确的处理。 9、实行护理风险上报制度,各科室每月上报护理风险不得少于 三条,护理部及科室每月组织护理风险分析一次,并制订出切实可 行的防范措施,护理部每月进行护理风险进行评选,评选出最佳风 险,并给予奖励。 10、各科室根据工作情况弹性排班,保障护理人力资源满足病 人的需求。 11、强化护理人员的风险意识,组织护士学校有关法律法规及 相关知识,开展安全护理教育,正视医疗护理风险,善于识别并积 极化解风险。 第十七节医院感染护理管理制度 1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导 下,护理部和科室成立医院感染管理小组,对医院护理控制工作进 行全面质控。
38、 2、制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度,严格执行有 关技术操作规程和工作标准,有效预防和控制医院感染。 3、 配合医院感染管理委员会和医院感染管理部门对护理人员进 行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作 相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控 制医院感染的基本卫生和消毒隔离知识,在工作中正确运用。 4、创造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技 . . 术操作和职业卫生防护工作符合规定要求,对医院感染护理相关危 险因素进行控制。 5、对医院感染管理的重点部门(手术室、消毒供应中心、新生 儿科、产房、血液净化中心、ICU 等)、重点环节、
39、重点流程进行 重点监控,配合医院感染管理部门实施目标性监测。 6、 对医院感染护理管理的各项制度、措施的实施情况进行督查, 及时发现问题,分析原因,提出整改措施并指导实施。 7、遵守医疗卫生机构医疗废物管理办法,确保医疗废物安 全管理。 8、按照传染病防治法等有关规定,做好消毒隔离工作。 9、配合医院感染管理部门,对医院发生医院感染暴发及出现不 明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查,落实应 急措施。 第十八节护理病例讨论制度 1、凡病情危重, 危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术 以及死亡病例,均应进行护理病例讨论。 2、讨论由护士长和主管护师主持,病区护士均应参加。 3、讨
40、论时由责任护士汇报病史,介绍病人病情,目前采取的护 理措施,效果,并提出问题。 4、主管护师及与会的其它护理人员,根据病人的病情,并结合 病人的护理情况,提出个人对护理病人的意见和建议。 5、外科大手术病例,要讨论病人的术前、术后护理,预防术后 病人可能出现的护理并发症。 6、对死亡病例的护理讨论,参加抢救的护士,要汇报抢救的经 过,护士长或主管护师就抢救配合,病情观察,基础护理,护理记 录等方面进行综合分析,找出护理上存在的不足,并提出改进措施。 7、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 . . 第十九节护理岗位管理制度 1、根据省卫生行政部门的相关规定,结合医院实际情况,设置 全院护理岗
41、位。 科室按照责任制整体护理的要求,设置各种不同护理 岗位。 2、岗位管理体现“能级应对”,对劳动强度不大、风险不高的 一般临床科室、门诊、医疗辅助科室等护理岗位的设置以初级职称 为主,原则上不设中、高级职称岗位。 3、 未在护理岗位工作的护士, 不占用护士编制, 不晋升护士职称。 4、明确制定各岗位任职资格、工作职责、工作流程和岗位质量 考评标准。 5、岗位管理体现“分层使用”,做到不同职称、不同年资、不 同能力、不同岗位。 6、年轻护士实行岗位轮转制度,两年内不定科,轮转结束后按 照个人表现、能力及结合个人意愿定专科培养。 7、定期进行岗位质量考核评价,充分体现“以岗定酬、按劳取 酬、优荣
42、优酬、科学激励”的原则,相关政策向劳动强度大、急难 危重患者多和高技术含量的岗位倾斜。 第二十节护士分级管理制度 1、科室必须根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称 和学历等要素实行层级管理。 2、科室可根据实际情况设立A1 班、A2班、 A3班等不同层级岗 位,履行不同的岗位职责和工作任务,满足不同患者病情的需要, 确保护理质量和安全。 3、各层级护士必须具有各岗位相应的任职资格,认真履行岗位 职责。 4、层级管理须与责任制整体护理和连续性排班有机结合,保证 责任制整体护理的延续、完整、无缝隙,满足患者级护理、基础护 . . 理和专科护理的需要。 5、实行“年大组、日配对、个包干”的排
43、班方式,形成护理人 力资源梯队,高年资护士对低年资给予技术指导,低年资护士有专 业成长的空间和时间。 6、为建立与岗位职责相适应的临床护理工作能力,对各层级护 士实行分层级培训。 7、定期进行岗位质量考核评价,考核结果与护士绩效挂钩,体 现“按岗取酬、多劳多得、优劳优酬”。 第二十一节护理人员资质审核管理制度 1、人事科、 护理部负责对各级护理人员资质进行审核、能否履 职进行监管。 2、各级护理人员符合资质要求,且能承担相应的岗位职责。 N1级护士通过全国护士执业考试并注册,取得护士执业资格 证书,并由医院聘任为护士。承担A1班次职责,执行二、三级护理 及一般性患者照护; N2 级护士原则上由
44、护师职称人员担任。承担A2 班次职责, 执行一、 二级护理及病重患者的护理,承担护士或护生的带教工作, 协助护士长进行科室行政管理和质量控制等工作。 N3 级护士原则上由主管护师职称人员担任。承担A3 班次职 责,执行一级护理及病危、病重患者的护理,组织危重患者抢救、 护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论等工作,胜任下级护士或 护生的带教工作,能协助护士长进行科室行政管理和质量控制等工 作。 N4级护士原则上由副主任或主任护师职称人员担任。承担 A3 班次职责,执行一级护理及病危、病重患者的护理,指导危重患者 抢救、护理会诊、护理查房、护理疑难病例讨论等工作,协助护士 长进行科室行政管理和质量
45、控制等工作培养护理师资,指导护理教 学工作,具有一定的科研能力,开展护理新业务、新技术。 . . 特殊护理岗位人员按相关资质要求进行配备。 3、对护理人员资质审核管理中存在的问题和缺陷,有追踪和评 价,持续改进有成效,有记录。 第二十二节护理人员紧急调配管理制度 1、紧急情况是指突然发生,造成或可能造成社会公众健康严重 损害的重大传染性疫情,群体性不明原因疾病,重大食物和职业中 毒以及其他严重影响公众健康的事件。 2、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。 3、建立护理人力储备库,供紧急情况下或特殊情况调配使用。 (1)紧急外派医疗队 根据我院承担的应急救治任务,应急医疗队成员应随时保
46、持 信息畅通。 一旦有紧急救治任务,由医院统一通知和调配,按要求准时 到达指定地点,各护理单元不得以任何理由防碍抢救工作。 将医疗队成员名单报护理部统一上报医务科备案,留取联系 方式。 应急医疗队成员相对固定,定期参加医院应对各类突发事件 的专业培训及演练,不断提高应急救治水平。 培训内容包括: 应急预案、 应急救治的基本知识和基本技能、 相关法律法规等。 (2)医院内紧急状态下护理人力资源调配预案 在科室突然接收大量患者、休假人员太多等情况下,影响科 内正常开展工作时,应实施护士人力资源紧急调配。 护士人力资源调配依照层级原则实施。护士长做好人员紧急 调配预案,当科内因护理人力资源影响本科室
47、正常工作时,首先由 科护士长在本病区协调解决,以保证护理工作的正常运转。 当本科内不能协调解决问题时,由科护士长向护理部提出申 请,护理部安排护理人力储备库人员对申请科室进行支援。 . . 正常工作时间, 由护理部统一组织调配人员,节假日由值班 护士长同相关科室护士长沟通协调进行安排。 调配人员要服从被支援科室管理,绩效按医院相关文件规定 执行,支援结束时由申请科室护士长向科护士长或护理部汇报后方 可离开。 第二十三节修订制度、职责、常规等相关文件 管理制度 1、 护理部负责制订或修订护理制度、职责、常规等的管理工作。 2、修订护理制度、职责、常规等由护理部主任、科护士长或护 士长根据相关文件
48、规定提出申请,经护理部成员讨论通过,报请主 管领导批准后方可实施。 3、修订护理制度、职责、常规等必须经过全体护士长讨论,广 泛征求意见及建议。 4、提出申请人员负责组织相关人员修订制度、职责、常规等相 关文件。 5、 修订后的制度、 职责、常规等首先必须在相关科室予以试行, 根据试行意见修改成稿,并注明修订时间。 6、 定稿后报请领导批准正式发布,同时宣布废止以前本项制度、 职责、常规等。 7、各科室护士长组织相关人员学习,督导护士执行,保证制度 落实。 8、护理管理人员在修订的护理制度、职责常规等发布后定期督 导检查各科室培训学习及执行情况。 . . 第二章护理工作核心制度 第一节查对制度
49、 一、医嘱查对制度 1、医嘱要做到班班查对,每天总对,包括医嘱单、执行卡、各 种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等),设医嘱查对登记本医嘱 索引本。单线班处理的医嘱,由下一班负责查对。 2、各项医嘱处理后,应核对并签名。 3、临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执 行时间,执行者签名。 4、抢救患者时医师下达的口头医嘱,执行者须大声复述一遍, 经医师核实无误后方可执行;抢救完毕,医师补开医嘱并签名;安 瓿留于抢救后再次核对。 5、对有疑问的医嘱须经核实后,方可执行。 二、发药、注射、输液查对制度 1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意” 。 三查:备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注 射、处置后查。 八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 一注意:注意用药后的反应。 2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰;水剂、 片剂有无变质;安瓿、注射液有无裂缝;密封铝盖有无松动;输液 瓶(袋)有无漏水;药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要 求不得使用。 3、备药后必须经第二人核对,方可执行。 4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查,同时在毒、麻药品管理记 录本上登记并签名。 5、使用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。 . . 6、发药、注射、输
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