护理记录单修改版(0614202607).pdf
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1、第四节 护理记录单 一、使用目的 1确定病人现存或潜在的健康问题,便于各班护士明确护理目 标,落实护理措施,提高整体护理水平。 2围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程,连续评价护理 效果,便于存档。 3客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。 二、分类及适用范围 1分类:护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单 和特别护理记录单,应当客观、真实、准确、及时、完整。 2适用范围: (1)一般护理记录单记录:指护士根据医嘱和病情对一般患者住 院期间护理过程的客观记录。适用于需二、三级护理或病情较 稳定一级护理的患者。 (2)危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理 记
2、录应当根据相应专科的护理特点书写。适用于危重、抢救、 特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。 (3)特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24 小时昼 夜护理危重患者护理记录。 适用于需特别护理的患 者。 三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资 料。 1主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,患 者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。 2客观资料:护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查 报告。 患者生命体征患者病情变化所给与的治疗护理措施及护 理效果 受压皮肤情况(不是周身皮肤情况)异常检查结果、辅助检 查结果 3手术患者资料:手术时间、名
3、称、麻醉方式、使用器材、术中 情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、 引流液情况。 四、书写要求及注意事项 1. 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长, 书写结束后清楚地签全名,实习、进修护士书写后由带教护士审 阅并签名。 2. 记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两可的语言,如“正常、 平稳、高、低、尚可和一般等语言。 ” 3. 如病人外出应如实客观记录未在病房时间,并说明是否填写“外 出请假申请单。” 4. 指导病人功能锻炼应注明:遵医嘱或经医师同意,以免引起纠纷。 5. 护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当,如: “解暗红色血便两次,量
4、为100ML” ;“10:00测血压 80- 90/50mmHg、P:100-120 次/ 分” 。 6. 因抢救危重患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员必须 在抢救结 束 6 小时内据实补记,并加以注明。 (要求在当班记录完整) 。 7. 死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、 临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计 算机记录时间一致。 8. 各种护理过程中护理记录要点: (1)新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时 间和方式、入科后简要查体:如生命体征、全身骨突处皮 肤情况(卧床患者)、主诉、简要病情、既往病史、药物过 敏史、护理级别、
5、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣 教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 (2)预手术护理记录内容:患者预手术名称、预麻醉方式、术 前准备(皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备)、 术前宣教和训练(禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特 殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深 呼吸咳嗽训练)、心理准备情况、术前主要检查结果异常情 况:如肝肾功能、血糖、 CBC 、出凝血时间、 B超、心电图。 (3)手术当天护理记录内容:患者手术时间和名称、麻醉方式, 返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中 受压部皮肤情况(手术时间超过3 小时) 、引流管是否通畅、 引流液颜色性
6、状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、 各专科手术需重点观察的指标(如瞳孔、肛门排气、四肢 运动、尿量、 GCS评分等) 、主诉、心理状态、主要护理措 施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病 人交待止痛泵是否通畅、止痛效果,并按科学方法客观评 估疼痛分级。 (4)术后 1、2、3 天护理记录内容:当日10:00 体温、脉搏, 伤口敷料情况,引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状 及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标(如肛门排气、 四肢运动、尿量、生命体征等) 、心理状态、睡眠饮食、二 便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后 健康教育及功能锻炼情况。 (5)晚夜间护理记
7、录内容:遵医嘱或等级护理要求测得的本班 生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间 护理情况、大夜班遵医嘱记录24 小时引流量或出入量。 (6)平时护理记录内容:记录当日10:00 体温脉搏、患者主诉 及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和 主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便 和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的 辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者 应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录: 如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。 (7)特殊用药护理记录内容:如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴 胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素
8、、化疗等药物时,应记录 用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。 (8)转科病人护理记录内容:转出护理记录:转出前的简短护 理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处 皮肤情况(卧床病人)、必须与转入科室重点交接的内容: 如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题:转入护理记 录:转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命 体征、全身骨突处皮肤情况(卧床病人) 、与转出科室重点 交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理 措施。 (9)分娩病人母婴记录内容:临产前记录:胎次(孕次)、胎心 音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关 健康教育内容。进入产程记录:宫
9、缩情况、产后记录:分 娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情 况(乳汁分泌及婴儿吸允) 。婴儿记录:阿氏评分、面色、 哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。 (10)剖腹产病人记录:手术当天记录内容加分娩病人母婴 记录内容。 (11)出院前护理记录内容:出院前的简短护理小结、出院 指导:如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊 时间等。 9. 危重患者护理记录单: 一、书写原则 1、以?病历书写基本规范 ?为标准 2、记录行之间不得留空格 3、时间统一使用北京时间24 小时制、计量单位使用国际统一计量 单位 4、护理文书中姓名(包括患者姓名和书写者姓名)必须写全名。 5、护理
10、文书中记录内容要准确,不得使用模糊不清无法衡量的词语 6、记录中如实反映客观事实,不得有主观判断。 7、6 小时之内完成,病情变化随时记录。 8、语句通顺,不要输入错别字,标点符号清楚、准确。 9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和 签名。 二、记录对象:重症监护的患者;一级(特级)护理并有病危或病 重医嘱的患者。 三、书写要求: 1、眉栏不得有空项 , 首页开头要有记录的日期时间。 2、护理记录应当客观、真实、正确、及时、完整。使用规范医学术 语。语言通顺;内容客观、准确,突出专科护理内容;治疗、抢救 和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明 时间并有
11、签名。 3、记录的频次:( 1)病重患者,病情没特殊变化每班记录一次, 生命体征记录每日4 次,病情变化随时记录。有临时医嘱的,应该 按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2 小时测量血压一次, 护士就应按医嘱要求2 小时记录 1 次,持续心电监护的按要求至少 半小时记录一次心率,有病情变化的随时记录。(2)病危患者生命 体征记录每 2 小时记录 1 次,病情变化随时记录。 4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危 要求填写。持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处,危重 护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记(如果医生开医嘱 血氧饱和度检测 4/ 日,6/ 日,或
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