SOAP病历.doc
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1、SOAP病历主观资料(S)主诉:间断头晕1月,加重3天。现病史:患者2月前体检时发现血压升高,测血压160/100mmHg,1月前间断出现头晕,偶有疼痛,劳累、失眠不好时加重,每次服用“硝苯地平缓释片”后头晕、头痛缓解,无恶心、呕吐,无眩晕耳鸣、无视物模糊,无胸闷、胸痛、心悸,无下肢水肿,颈肩轻度疼痛,活动后缓解,平时血压时高时低,最高血压曾达170/110mmHg。近3天夫妻吵架,出现上述症状加重,故来就诊。发病来精神差,纳差,大小便正常,体重无变化既往史:失眠症2月,口服阿普唑仑,无冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。家族史:母亲患“高血压、糖尿病”。个人史:出租车司机,吸烟10年,20只/天
2、,少量饮酒,喜咸食,不运动,精神紧张,易怒。 客观资料(O)查体:T:36.2,P:86次分,R:17次分, BP:160/112mmHg,身高:176cm,体重:86Kg。神志清,皮肤、结膜及口唇等未见异常,无眼睑水肿,颈静脉无怒张,颈动脉未闻及明显血管杂音,心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,未见异常,肺部未见异常,腹主动脉及肾动脉听诊无杂音,未见异常,颈椎旁轻度压痛,无双下肢水肿,神经系统查体未见异常,。实验室检查:血、尿、粪三大常规正常,尿微量白蛋白阴性, GLU:7.1mmol/L,TG:1.7 mmol/L,TC:5.2 mmol/L,HDL:0.8 mmol/
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