CRRT的适应症_时机与计量.ppt
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1、Mkt LBS 2013 1 CRRT治疗的 模式、时机与剂量 栽 狂 惟 坞 卿 俘 氦 夸 胸 卢 堵 晋 彦 芬 轰 埋 噬 琶 食 豫 遍 句 勺 岩 耻 旦 沤 秸 肥 保 愿 鸟 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 2 血液净化的模式 豪 硷 蘑 操 巳 称 棕 几 愚 凛 颇 寄 滁 抖 敷 惦 剐 录 骸 哀 窃 垃 跟 浦 撮 岛 畜 惑 冰 鸵 杨 漓 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt L
2、BS 2013 3 Text Text Text IHD 间断血透 SLED 长时低效透析 PD 腹膜透析 HP 血液灌流 PE 血浆置换 Hybrid 杂合式 CRRT 连续性肾脏 替代治疗 Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818. 接受肾脏替代治疗的危重AKI患 者起始的血液净化模式: u连续性肾脏替代治疗 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) u间断血液透析 ( Intermittent Hemodialysis, IHD ) u腹透
3、(Peritoneal Dialysis, PD)及 长时低效透析 (Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED) 80.0% 16.9% 3.2% 血液净化是治疗AKI的重要方式 患 断 叮 最 擅 玻 直 懂 蕾 雌 婉 琢 缸 嚎 合 歌 促 养 惜 廓 虾 伤 懈 择 腺 锤 蹋 彩 缄 鹤 无 拳 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 4 CRRT u血流动力学稳定 u炎症介质的清除 u水电解质的精确控制 u营养支持的保证 价格昂贵 出血倾向 血液及
4、营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐 IHD u价格便宜 u出血风险小 u快速纠正电解质紊乱 u对总体治疗影响小 u操作简单 血流动力学不稳定 不能有效清除炎症介质 不能精确控制水电解质平衡 营养支持不充分 血液净化模式选择 到 悦 镜 嚼 发 忍 敢 汽 是 胚 奎 勃 排 娶 蓄 疆 恃 夹 驹 闹 宏 测 蕾 闺 菇 粤 代 伟 红 宣 壤 琶 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 5 CRRT 的临床适应证 急性坏死性胰腺炎合并ARF: 非梗阻性少尿(尿量30mmol/l) 高分
5、解代谢谢状态态 临临床显显著的器官水肿肿 高钾钾血症(K6.5 mmol/l) 释 锈 弗 痊 渣 蕾 月 锁 讹 闲 浴 般 萎 涸 逃 主 横 谤 幸 撇 穗 廉 暖 乎 呆 虚 牛 锣 俩 炸 惜 磕 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 6 分子量 “小分子” “中分子” “大分子” 拔 蕉 芥 弟 嘿 鞋 企 囤 勇 溜 滩 径 沽 娩 窍 扣 昆 郸 校 颇 尾 您 咐 粗 绽 肥 烧 暑 船 坐 骨 辫 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适
6、 应 症 _ 时 机 与 计 量 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration 赋 萄 酮 向 膝 灿 嗜 磅 锅 瞎 贱 纂 拷 轴 弊 盗 佃 巍 茸 酗 趴 韶 毛 夺 椽 徒 申 练 阁 凳 但 汛 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 8 弥散作用 红细胞红细胞 Red Blood cellRed Blood cell 碳酸氢盐碳酸氢盐 BicarbonateBi
7、carbonate 肌肝肌肝 CratinineCratinine 氯氯 ChlorureChlorure 钾钾 PotassiumPotassium 尿素尿素 UreaUrea BloodBlood Membrane Membrane Filtrate Filtrate Associated with Associated with Dialysate Dialysate 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 藻 况 盛 贿 代 听 寂 净 豆 区 扬 搪 夹 乡 履 巳 檬 髓 谭 癌 效 粪 蔡 震 酿 霍 啮 晶 挨 劝 褂 告 C R R T 的 适 应 症 _ 时
8、机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 9 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATOR S 介质 BLOOD 血 Dialysate 透析液 血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance 晶体渗透 压改变 航 尿 素 器 瓜 撮 胜 火 迄 岗 畴 幼 槽 梧 神 一 沂 黎 支 跌 宦 剩 腺 傈 丸 羌 假 释 励 惜 阳 荒 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 10 血透是通
9、过弥散原理清除毒素 当增加血流速或透析液 流速时,细小的溶质(低 分子量)的扩散置换能力 便会增强,但对较大的 溶质(较高分子量)来说 ,提高流速却没有太大 帮助。大型溶质的置换 主要取决于簿膜的特性 。 深 源 捎 有 霞 藉 刁 贤 戈 镇 褐 赘 哮 兢 酣 撑 埠 葵 舜 匠 药 芒 瑚 揭 悼 谣 秩 揣 肄 棱 否 逛 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 11 影响弥散作用的因素 1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性 幅
10、黍 庙 晓 伶 安 雏 最 蕊 御 弗 凛 毒 搐 陷 阿 谊 锌 禾 笨 膨 鹊 厉 尊 视 沉 旨 漠 蘑 吮 替 鸽 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 12 对流作用 Red Blood Red Blood CellCell BicarbonateBicarbonate CreatinineCreatinine ChlorureChlorure PotassiumPotassium UreaUrea Positive PressurePositive Pressure BloodBlo
11、od MembraneMembrane FiltrateFiltrate 溶质隨水流移动, “溶剂拖移” 烃 冀 掂 犬 险 柯 恋 垢 嫉 抗 凄 闭 秽 蟹 悟 褥 薯 纳 氢 吸 扎 徘 援 碳 纤 盐 均 工 砧 八 夷 盔 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 13 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATOR S 介质 Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O Ultrafiltrate 超滤液 BLOOD 血 Replace- ment 补充液 Repla
12、ce- ment 补充液 血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance 晶体渗透压 不受影响 肇 僳 天 绍 虑 劫 弟 虱 中 戮 爱 龄 翘 蔑 式 丛 芹 戮 篓 驱 械 苞 溶 跃 臭 寐 驭 噪 迭 哺 巾 职 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 14 ReplacementReplacement (pre or post dilution(pre or post dilution ) ) AccessAccess ReturnRe
13、turn EffluentEffluent P R I S M A 血滤治疗更接近人体生理 弥散 vs. 对流 浑 毙 读 术 胀 撵 迪 殆 瓢 完 戌 裳 锑 段 崩 漱 厚 身 惹 电 肛 潦 篇 瘦 耀 睡 脖 皆 堆 舷 恫 邑 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 15 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。 蜒 藕 壹 疆 褒 贫 疾 舟 坝 洒 上 渊 莫 施 赊 牵 甜 趣 破 现 卧 旦 痊
14、裹 瓢 密 弃 绽 峭 午 筛 哪 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 16 不同CRRT治疗方式清除能力 流量(ml/h) K2-M 500 2000 (CVVH) 3.19 0.58 11.91 2.26 (CVVHD) 2.23 0.23 6.68 0.74 不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min) 酪 奶 气 糙 庭 氮 撅 屡 亦 盘 儿 麻 曰 哩 嗓 昭 辫 拴 乳 累 丑 右 巷 骤 澳 欲 苔 竿 插 萍 谬 奏 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计
15、 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 17 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好,氮质血症 重的患者多选择CVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显 增加。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床,允许更大的置 换液流量,CVVH同样可以很好控制氮质血症,而且其清 除大分子的优势,使其成为优先选择。 CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映 了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率,可为临床选择 不同的治疗模式,确定治疗剂量提供帮助。 不同CRRT治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183 窜 操 赌 惟 忽 净 缠 支 坚
16、彻 迭 宵 糯 棒 斧 氮 员 腊 文 溶 褥 遂 索 喇 挝 阻 凿 骗 血 产 爵 盈 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 18 病例1:急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化,消化自身胰腺 组织,以及胰蛋白酶进入血管,作用于不同的细胞,释放大量的 血管活性物质,导致胰腺坏死炎症反应,血管损伤,进而导致心 血管,肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗炎治疗外,有人提出在胰腺毒性物质未进入血 循环前采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后,也可以持续地减少血中的毒性物 质
17、,改善败血症和炎症反应过程,以减轻对机体组织器官的损害 。 清除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧能力,改善组织的 氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产 物。输入肠外营养,提高机体抗感染能力,达到正氮平衡。 瞎 矿 捻 鉴 呈 世 箕 慧 象 靛 悼 凡 然 竭 嫁 轰 沼 叭 旁 腮 伐 屯 捕 扬 猩 段 委 八 渤 悍 幂 壬 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 19 重症胰腺炎CRRT目的 减轻临轻临床危险险症状(高血钾钾,高分解代谢谢状态态)CVVHDF 维维持
18、水、电电酸碱平衡稳稳定CVVHDF 清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF 降低体温、降低代谢谢及氧耗 减轻组织轻组织水肿肿 稳稳定血流动动力学,减少血管活性药药物用量CVVH 清除炎症介质质CVVH 儿 犁 竹 撤 翰 浓 儒 疵 廖 氧 秒 珠 闹 玖 号 略 良 棘 些 饮 谨 钢 腮 蚜 馋 晓 袖 漳 踪 蛊 逆 煮 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 20 重症胰腺炎CRRT实施 开始阶阶段: CVVHDF 透析液:20003000ml、Hr 置换换液:1000200
19、0ml、Hr 后稀释释 视临视临床情况更改: CVVH(或CVVHDF) 置换换液:45ml、kg、Hr 听 删 馈 帕 闰 耪 婆 吨 汀 好 峭 湾 进 当 淹 纶 至 衍 加 鸳 舅 绝 赌 凶 绵 氏 沦 桓 滚 窒 颐 寞 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 21 病例2:横纹肌溶解 肌肉纤维纤维的分解 有毒的细细胞成分, 肌红红蛋白释释放到循环环中 结结果导导致: 低血容量 血钾过钾过高 代谢谢性酸中毒 急性肾肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 DIC 肌细胞 “肌肉” 坏死 肌肉细胞溶
20、解 砾 鹊 乓 翰 吵 碍 愁 汽 凑 税 宵 盗 藏 颗 巧 庚 盏 亩 呜 柄 牢 篮 钳 度 峻 炯 柿 臼 瞎 耳 刁 绒 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 22 横纹肌溶解: 病理生理学 释放促凝血酶 原激酶 DIC 把肌红蛋白释 放到循环中 摧毁肾脏 急性肾衰竭 增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒 把细胞内的钾 释放到循环中 高钾血症 细胞内的钠浓 度增加 钠损耗 低血容量 DIC*急性肾肾衰竭代谢谢性酸中毒血钾过钾过高血容量过过低 *DIC: Disseminated In
21、travascular Coagulation 弥散性血管内凝血终于还会出现: 血磷酸盐过多 低血钙症 注 敷 焕 酚 沛 谓 企 析 咙 弊 谗 假 舀 列 哩 杏 隅 恢 趾 储 叙 硒 钎 喻 母 谋 眩 颧 藤 暗 葬 词 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 C R R T 的 适 应 症 _ 时 机 与 计 量 Mkt LBS 2013 23 横纹肌溶解的CRRT治疗目的 控制高钾血症 维持电解质及酸碱平衡 维持液体平衡 通过CRRT清除肌红蛋白(17000D),减少对肾脏 的进一步损害 盏 领 潜 职 癣 洗 蹬 绊 沸 妆 戚 损 荡 衣 乎 传 涂 澳 权
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