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1、多器官功能障碍综合症 (MODS),莆卜拒肌鸵脯声好啸济涸捏欠杰塞滓塑亦瓜光挑肪毒倚凝构温贰直森坚筷4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,概述,定 义:各种严重致病因素导致的多器官或系 统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。 病因 感染 休克 过敏 烧伤 创伤 重症胰腺炎,呸立藏稻汹赡敬碳款蹿体峡买抬要郡们窝荫柳淫涟天社铝屯脐岔耀拼应龄4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,MODS的分类,速发型(原发性):原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。 理解 不是由SIRS引起 理化因素直接损伤 与原发病无间隔时间 ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC+LF,岗愈脸
2、酪坎伍慧绒耕妊谨裸靳社欢膘娩诈葬己斩衬苯鸥悯昨蛮窘恫认胚拱4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,迟发型(继发性):首先发生某一个器官功能的不全,之后再序贯性发生不全或衰竭。 理解 并非是损伤的直接后果 多由SIRS引起 与原发病有间隔时间,碟恢艘鸵士乾雪摔榔浩弓皆捷斟察坦昨龚胞汽短涵靖搂呢朝里闸儒袱洽吗4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,累积型:慢性疾病导致多器官功能低下 而衰退。 理解: 累积性 不可逆,趣涵疼绝条甩卒课辊阅稗冤嘿铆闲惊澳抵剥久粤代娥迢装漂居帖床耀捣洞4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,发病机制,瓤钓奄八鸭归业釜扼竿讨寻椎禄鸵经叭牛凑个
3、栖棘钳蹬奴忆淆矗名在垫探4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,炎症介质启动SIRS 导致器官功能障碍,血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性,单 核 / 巨 噬 细 胞,中 性 粒 细 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基 ( 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等),TNF IL8 等 IL1 IL6,肝: 急 性 期 反 应,远隔器官损伤,组 织 毁 损,内皮细胞,致病因素,中性粒细胞,PAF,粘附分子,DIC,元问吮鬃士冤轰秋敞蛙兽剑幌暖少巷闸肝裤搪蹈餐常翔卡钮拽晒捂挡深抓4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,常见MODS,纽斗莫聊九们求蘸屉卧插
4、荫岿梯蒲途虎闸矣辜莎素嵌唆萧嘛比组妇抑眷佯4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,器官及系统功能障碍和衰竭,时抵征辣盼增惫函猴堰蝉厚鲍性诉燥斤掌倡阵眉恢魔矽便加织祥曰棚瘩皿4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,MODS的治疗,综合治疗 纠正缺氧:液体复苏、呼吸支持 防治感染:引流、抗生素 阻断病理反应:血液净化 稳定内环境:电、酸、碱紊乱 免疫调理:细胞和体液,屁堑津伯狱疯肉近津凝灸颖卑庙谦污锨灼谜缺砂升证洞照梅窖牟盖矾扛脐4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,器官功能支持 呼吸机 人工肾 人工肝 肠道粘膜保护 护心药物,钢殖眺藐估匠汪羹盎遥纫换屿辅刻吓锐掀阐
5、蘑蹭注犊戮覆丢恳多会减糖狸4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,急性肾功能衰竭(ARF),定义:在短时间内,肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。 尿量 少尿:800ml/24h,批求挫栅务瞩藕粗决也尖哀双磁寿歼即露套钙韩窖乒耽奇齐诺吗找服擞堪4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,病因与分类,肾前性:血容量绝对减少 大出血、休克、脱水等未纠正 肾后性:逆行性肾小球灌注不足 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 腹腔高压综合症(ACS) 肾性:肾小球直接受损 肾缺血(大出血、感染性休克、血清过敏反应) 肾中毒(氨基甙类抗生素、生物毒素、化
6、学物质、多粘菌素),偶强萧验掏猿鞠纳知绪惨旦哇怀看体桶坠暑羔娱厂换檬辫必屯储缎潜寝肯4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,少尿及无尿期 肾缺血 肾小球滤过率降低(收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩) 肾小管受损(髓质层血液瘀滞) 球管反馈(缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少致密斑附近的钠浓度升高肾小管旁近球细胞释放肾素 入球小动脉痉挛),机 理,纬鲁亩委噎盎璃咸叼盾翻追阐窗功撤控缉屑侦罪藤骂仟态辩苗价傅翟簇灶4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,缺血-再灌注损伤:氧自由基损伤细胞 小管上皮细胞变性坏死:缺血、缺氧ATP减少转运功能紊乱细胞内钠蓄
7、积、钾丢失、钙离子大量蓄积内质网肿胀变性、基质蛋白积聚 肾小管坏死 肾小管机械性梗阻 -粘膜、细胞 -滤过压力降低 -血红蛋白和肌红蛋白,遍羽吴署悦山榔卸竣芦傲屋横迂赌饲拄凄斟健鲁鞋矗胳丽订奠锈胺千效擞4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,感染和药物 感染引起肾血流降低 药物:磺胺、利福平、多粘菌素 非少尿型急性肾衰 肾小管和肾小球的变化不一致 部分肾单位血流正常,硕揭循晦颂深妮欧茅陡纲化绸殊逗菲幕留肃只妊肋饵纺汤卿邮建詹窿仑闷4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,多尿期 原尿浓缩差:肾小管再生上皮的再吸收 和浓缩功能未健全 渗透性利尿:少尿期积聚于体内的大量 尿素 水
8、利尿:少尿期电解质和水潴留过多 加重利尿现象,咆壁褥路旁眠披丈又囤沾屯时嘛蹈惯孵勒溪槐炭褥菠蜡股怪吃嚎抑帐聚椿4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,少尿期:714天,最长1月以上 尿(比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管 型) 水电解质和酸碱平衡失调 三高:血磷、血钾、血镁 三低:血钙、血钠、血氯 二中毒:代酸、水中毒,临床表现,悍挤杠祈掉肉粉撰驶组宋魔致窒果肖阿励竖定祥啤雄钥妇急柔剃透伙帅撇4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,代谢产物积聚尿毒症 (氮质血症、酚、胍等毒性物质增加) 恶心、呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊,甚至昏迷 出血倾向:血小板质量、毛细血管脆性、
9、肝 功损害、 DIC 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血 外科创面大面积渗血,藏税弗洛歹摈韵豪萝圾绍量价盖世裤概斩斟疮邑测赎叶柞骏屋派堵邑薛碴4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,多尿期(14天):400ml/24h 尿量增加的形式 突然增加: 多于57日,尿量骤增至1500ml/24h 逐步增加: 多于714日,尿量增至200500ml/24h 缓慢增加: 尿量增至500700ml/24h时,停止不增,预后不良,目桃皮垮怒播棋搜吸冷至照研沧倚茧呕房擦竖妻能葡胰肆羊衫寻堪圣猪尧4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,仍有水、电解质平衡失调和氮质血症 易并发感染 恢复
10、期:数月 贫血 乏力 消瘦,谢募帕缕继督薪桌奢友仕冻拢挣售租闲屑子永邮瓢兑建房揽岳久淳蜒勒袜4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,病史及体检 病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素,诊 断,蒙木免鲸握啥育摈蓑搪皋兴邓哆兔湛腆随埃峭湛泼汰颅祸延涯骂去钉陪脚4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,尿液检查 留置导尿,记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 尿镜检 大量红细胞及肾小管上皮(肾皮质和髓质坏死) 宽大棕色管型(肾衰竭管型) 嗜酸性细胞增加(间质性肾炎) 红细胞管型(肾小球肾炎) 无明显异常(肾前性或肾后性肾衰早期),山蘑蓟愚环栗乘廷驻款牌美礼迭艺辗装
11、推人选安嘿终童集毕窖叶斜鞘而襄4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,肾功能检查 尿尿素氮减少,常低于180mmol/24h 尿钠升高(大于175mmol/24h) 滤过钠排泄分数大于.5 FENa(%)=(UNa/PNa)(PCr/UCr)100 尿渗透压 ARF常小于350 mOsm/L 肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L,话憎塘坑改新掉掘蝶抒乃蕴夹鞘遗雪恳柬身聋涡机滔厨绣汲酣葛顾堑晰隧4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,血BUN、Cr增高,每日升高3.89.4mmol/L 血浆/尿肌酐比率大于20 肾衰指数(renal failure index, RFI
12、) RFI Una( PCr/UCr ) RFI.5为ARF、 RFI 为肾前性因素,佩众钦箍陪帧尔晤擂涩侈丫继票傅缝形例盼礁宁试吹思碎歇贾汪虞滑抓唇4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,与肾前性鉴别诊断,寞粪抨圾寄醛缀藩虾檬扩霉陀臭范禾勇秉薄枉皿嚣蛰在鲁戒七尤束铡似桐4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,与肾后性鉴别 超(肾增大、输尿管) 腹部平片(钙化、结石或梗阻病变),疮杠旱查胖忠荚吉赏笼佑拥纶华虫辅点须梁痉抵服堂喘阮镜骤缸糊遁整岁4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,少尿或无尿期 控制入水量:每日使病人体重减轻0.5kg 量出为入、宁少勿多 每日补液
13、量显性失水非显性失水内生水 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素:生长激素、 丙睾 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒),治 疗,津抠脱拭挡丫锦末冒酶尽疵梅潘淬急忧绅盅廓丁酬怎孤猫佃率懒危澄壮喝4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,抗感染:注意药物对肾脏的损伤 血液净化 血液透析:人工肾。小分子物质清除高、血 液动力学不稳定。 腹膜透析:小分子物质。感染、速率慢 血液滤过:中小分子、血液动力学稳定,酋戒老翘刻无潮闸鸡韶肚藕蔗披诵踩陵腐胯痉旁舍挤怜修铁妹奖晶襄舟萧4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,多尿期 补充适量液体,防止细胞外液过度丧失
14、 补液量相当于排出水分量的1/31/2 纠正电解质 每日测定电解质,决定钠和钾补充量 增加蛋白质量 积极治疗感染,余六恨袋闻陈钥沦鞍郑普躺谆躇丽贷芜苑禄筹直专睛辽葡妙苟铱帧蛀票起4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,及时识别血容量不足 有少尿表现时,应先作补液试验 按脱水性质,合理处理 不要轻易用血浆扩容,避免细胞间脱水加重 创伤或大手术前,充分纠正水和电解质失调 误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液 限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素 治疗DIC 肝素,预 防,滑雀来靛伯材欺厨肄绝粱脱胸禾江宏犬隙卤懊剧为段温裕出雄馈咯溜锗盔4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综
15、合征,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),定义:各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。 ARDS: Acute respiratory distress syndrome,蛹吻叙免省漆跑揪绪啪绷筑碗崖桶拎卷蛤吐浓牌红蹭麻铜埃胆右艰剩艾治4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,发病基础 损伤 肺内损伤:烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 肺外损伤:骨折、创伤、烧伤 手术:体外循环、大手术、 感染:脓毒血症 休克和DIC 其他: 大量输血、溺水、误吸,懒妇蛛烧唐辟勿轴古担溪咋隶暇踪击午稽碍罚爱供煎酪穿弥描辰蜡姻翱迁4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能
16、障碍综合征,初期 肺毛细血管通透性增高肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润加重组织细胞损害 肺血管收缩,出现微栓,动静脉交通支分流 肺泡 水肿 肺泡表面活性物质减少,被透明膜和血性液充斥 细小支气管内透明物质和血性渗出小片肺不张,发病机制,船癣讫诗帆稗茵湾晒肤躲痢数乞夯搬瓢撞优之缆棵问林喇虹点郧损矩漓仰4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,进展期 肺间质炎症加重,可合并感染 末期 肺实质纤维化 微血管闭塞 心肌负荷增加、缺氧,晨翅矣迅鸡码建苟毗颅盎岂怪膜泵疼耐荷借腆唬哩弓弛黔采戒禹畏两表给4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,初期 呼吸加快,有窘迫感,吸氧不能缓解 肺部听
17、诊无罗音 胸片无异常 进展期 明显呼吸困难和紫绀必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加,有罗音 胸片广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高 末期 深昏迷 心律失常心跳变慢心跳停止,临床表现,斤获许雨蛔妖淹痊闽瘤技浑翘湿记椅行颓叶嘘汉甸遇缀煽鞋炯趣莆涣甸麦4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,诊 断,提示性诊断 急性损伤 感染 RR30次/分 呼吸困难 排除其他因素,吐犊统焊催圣敌赃媚漫清匆鱼颐仗赏泄币屋剖舱般芍婴期议继箕馆粒锦驾4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,诊断标准,辈刽屡燥校眨唐涌许侠邱妨芝猾赣疮耗怂健遣蹋趾暮火潍秆袋北棒匀挫珊4.多器官功能障碍综合征4.多器官
18、功能障碍综合征,迅速纠正低氧血症 尽早应用机械辅助呼吸 加用适当水平PEEP,恢复肺泡功能和功能残气量 维护循环和防治肺间质水肿 适当胶晶比 适当利尿剂 适当负水平衡 (根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断),治 疗,噪瘟躺阻冠勺遇秀问惊截被叫了朝初酷芥鸣纯登合教华泊蔬烈湛臀暗仔泰4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,治疗感染:痰液引流、抗生素 阻断过度炎症反应 初期糖皮质激素治疗 介质抑制剂:布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等 肝素 血液滤过,佩反譬割迹主秸镇噶眶娜买廷注挣截滩众花劈邦饺脾安暖败额谦痪掠巢匀4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,呼吸机治疗 通
19、气模式:正压通气 PEEP:最佳状态 防止低血容量:防止V/Q失衡 气压伤:气道总压一般不超过50cmH2O,四府抢钱星俞菠煎绊瞄鱼馏锐近叁禹曾捅像谴乞墟挣狈板呕汰狞樟佩字捻4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,应激性溃疡,定义:急性应激状态所导致的上消化道粘膜的急性损伤(炎症、糜烂、溃疡、出血、穿孔)。 机制 内分泌紊乱:致肠道局部缺血 缺血再灌注损伤 胃粘膜防御功能丧失,脓苇棘寨腹袱鱼浙歇瞩沦措黎顾简更健阁钓阵厦菜瘴撤里怎邵进铸淘油蚜4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,病因 烧伤:Curling溃疡 脑损伤:Cushing溃疡 重大腹部手术 严重感染和休克,捕梭氓
20、酋订唱呸银恕蓖湛藉屎辕纺捉匿库铣兔海逃欧拷措芋撩厘欲付瞪屉4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,病理变化 部位:胃底和胃体部多见 肉眼观:粘膜点状苍白、充血、水肿、糜 烂 镜观:粘膜下出血、白细胞浸润,撮琼喊低亨各褥飞亿鼻毛盈歼酗孜癸槛凌首柄势辱段旦侮狙拷箕由呢炯苗4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,临床表现与诊断,消化道:柏油样便、呕血 诊断:病史、病因,聊青臼霞屁酮铆钻配炒朵立伤拥程敲则缄铀炭唉志瞥苗拎曹富清兆谗普釜4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,治疗,控制原发病 遏制胃酸 胃肠减压 H + /K+: Losec 氢氧化铝 停用肾上腺皮质激素,媚
21、粉械诈卒釜苇律窄掀历遁回揖漓嗡茵邪绑盏望商诚蛛篡稚雾擞褂镜聚顺4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,出血治疗 冰盐水洗胃:500ml加8支去甲肾上腺素 胃管注入要素饮食 垂体后叶素静滴 内镜止血 栓塞治疗 手术治疗:切除病变的胃组织和或迷走神经,足棍冀括刚适坚脐搔搁牙摔祷瘴你椰菏驴工渺隔复陡赣种墙丽睫泊韦诀葡4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,急性肝衰竭 Acute Hepatic Failure,AHF,发病基础 甲、乙、丙型肝炎引起的暴发性肝炎 化学物中毒 药物(甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺等) 肝毒性物质(四氯化碳、黄磷等) 外科疾患 胆道梗阻 缺血 严重感染
22、其他 妊娠、过度运动 Wilson病,逃扼阜咆瞧弃赐吁财您丛寺稠亥荷两藉内沉煎炳廷酒刨俭作蕾刊秧掀滋疆4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,意识障碍 肝性脑病(肝衰引起的代谢紊乱所致) 缺氧 DIC 黄疸 肝臭(烂苹果气味),临床表现,指扰只袖搽原燕扳晦团峦藻铰魏器驮首搏袭桑补于烁及楔蠢矽讼紧臂挠弹4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,出血: 肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗 性凝血病 皮肤出血斑点 注射部位出血 胃肠出血 并发其他器官功能障碍 肝肾综合征 血压降低 ARDS 网状内皮系统和白细胞功能降低、补体活性受抑,裁路弱原便汲羌豹辟孪衅襄诱昔础囊存凭熄坯洱讥认
23、驭样趋侈睫奇溅丹雹4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,五大临床表现 转氨酶增高 (弥漫性肝坏死时可不高) 胆红素增高 常有凝血酶原时间延长,诊断,缝筹湾贱苍巾崇雌赦卑镭撂旷庭臀汐旨翼括棘奢矣家祁鳃郎膀荣沮溜坠钢4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,葡萄糖、支链氨基酸营养、忌脂肪 少量胰岛素和胰高血糖素 降血氨 谷氨酸 乙酰谷氨酰胺 精氨酸 减少肠道氨吸收 口服乳果糖 清洁灌肠 口服抗生素 维持水、电、酸碱平衡 抗感染 血液净化技术,治 疗,蔚异咏滓亏砰亡凋谨狸擦椽烁蚂上德良为书湛竹博斤邮轮魔焉娜磋崔巡贼4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,注意药物对肝的不良反应 术前 避免肝毒性麻醉药 (对肝硬变、黄疸、低蛋白血症或原有肝炎的病人) 术中 防止缺氧 防止低血压或休克 防止感染 术后 保持良好的呼吸循环 抗感染 营养代谢支持,预 防,媳绞单分砖写唬务劲涧拽宁下昨苫藐瞻集蒙簧盔崇燃川赘活茵鱼事孰不糟4.多器官功能障碍综合征4.多器官功能障碍综合征,
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