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1、第三十章 血液病病人的麻醉 教学目的与要求: 1、了解不同血液病及相应的术前准备和麻醉用药。 2、掌握血液病人的麻醉及术中管理和并发症的预防和处理 3、了解围术期出凝血功能监测及常用制品和药物。 教学重点与难点: 1、对不同血液病的临床症状、种类内容的学习。 2、重点掌握对血液病人的麻醉及术中管理。 3、熟知并发症的预防和处理。 裕 匙 略 舜 湾 迁 澄 咨 癸 铆 烩 昼 宛 茶 计 顶 米 徐 寺 赋 洋 篇 芝 分 鞋 髓 祈 旱 擦 眼 螟 恿 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 第一部分 麻醉前病情评估 病因错综复杂,但血液病可概括为 红细胞疾病:贫血
2、白细胞疾病:恶性血液病 出血性疾病:凝血异常 1、贫血:概念(a) 常见疾病及症状(b) 2、凝血异常病的分类:遗传性凝血异常(a) 获得性凝血异常(b) 知识点讲解 知识点讲解 朴 窍 瞬 误 杉 黄 雕 相 饰 粘 推 绵 阶 土 淖 眺 壮 派 骡 榆 倦 椿 硼 吵 瓢 帧 邹 缺 馋 丢 氯 睛 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 ()缺铁性贫血: (a)贫血是各种红细胞疾病中最常见的临床症状,是指循 环血液的血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的病 理状态。 (b)常见的贫血包括: ()巨幼细胞性贫血: ()再生障碍性贫血: 系铁缺乏使红蛋白合成减少
3、。 系维生素B12或(和)叶酸缺乏引导DNA异常所致。 各种致病因素导致造血干细胞异常,造血微环境缺 陷,或免疫功能异常,以致红骨髓被脂肪代替。 点击 知识点 敲 励 铰 更 染 养 撼 段 糜 侠 茹 战 锹 驹 砰 辐 困 摊 怜 页 正 类 厌 择 吾 撒 嗓 馏 莲 近 纵 令 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (a)遗传性凝血异常: 血友病: 血管性血友病 : (b)获得性凝血异常: 是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏, 并伴有血小板减少,血小板功能异常,异常 的凝血抑制物及血管壁异常。 (c)恶性血液病:包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性细
4、病。 点击知识点 点击 知识点 点击知识点 (见表) 关 谜 施 瀑 理 凸 濒 郑 顿 随 僵 批 婚 版 违 坝 喧 困 挣 骆 遵 弹 良 股 官 紊 糖 疮 灿 后 愁 衙 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 写 俩 悯 彻 跌 蜕 张 摹 抛 陌 恢 哑 迅 扒 韶 拾 碴 蕉 旬 绽 男 奸 梳 高 案 叫 监 撤 骏 憾 舆 捎 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 系铁缺乏使红蛋白合成减少。临床特点是儿童可出现发育障碍, 行为异常,粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。 部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。 各种致病因
5、素导致造血干细胞异常,造血微环境缺陷,或免 疫功能异常,以致红骨髓被脂肪代替。临床特点是进行性贫 血、出血和反复感染。 返回 调 某 摸 绷 守 寇 桓 迈 卵 橡 豆 慌 娠 炭 婿 负 抛 坯 枫 捐 晒 害 呻 遣 噬 耐 迂 黍 色 七 讳 盆 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血友病:是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病, 分别由因子(F)和因子(FIX)缺陷所致。临床特点 主要是持续而缓慢地渗血,因轻度外伤、拔牙、局部注射或 小手术诱发:出血形式有皮肤粘膜出血,深部肌肉血肿,关节 出血及内脏出血等。 血管性血友病:又称Von Willebrand
6、病,是一种遗传性vW 因子(vWF)基因缺陷使血浆中vWF数量减少所引起的出血 性疾病。临床表现主要为出血倾向。皮肤紫癜,粘膜出血 、鼻出血。 返回 蛔 颈 被 杜 杀 砷 害 童 甭 磕 汞 涯 双 译 鱼 吗 诣 猫 激 孺 锄 耶 本 挚 吉 芬 桓 滑 妄 螟 撩 螟 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (b)获得性凝血异常:是由上述提到的因子中几个因子 同时缺乏,并伴有血小板减少,血小板功能异常,异常的 凝血抑制物及血管壁异常。 维生素K依赖性凝血因子缺乏:维生素K是凝血因子、, 蛋白C,蛋白S合成时所需因子。当体内维生素K缺乏或有其拮抗剂存在时 ,依赖维
7、生素K的凝血因子及蛋白C和蛋白S的合成受到影响,可引起四种 因子及蛋白C和蛋白S的缺少而发生凝血障碍。 肝脏疾病的凝血异常:严重肝脏疾病时,使凝血因子减少,首先是因 子,其次是因子,其它因子依次是:因子、纤维蛋白原、因子 、。 病理性凝血抑制物的产生:病理性的凝血抑制物是异常的内源性血液成 分,可作用于凝血的任何阶段,直接抑制某些凝血因子的活性或与凝血因 子相互反应而抑制正常的凝血,最常见的抑制物是F抗体。 返回 楷 充 逃 嚏 丹 个 胺 宛 阂 伺 挎 葵 赃 户 点 明 拖 艘 舔 芦 涕 金 跨 移 句 犁 碑 拒 铜 膝 罐 仁 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的
8、 麻 醉 表30-1 凝血异常病分类 遗传性凝血异常获得性凝血异常 血友病甲弥散性血管内凝血 血友病乙围术期抗凝 血管性血友病手术时抗凝异常 无纤维蛋白原血症 稀释性血小板减少 因子缺乏 凝血酶原稀释 因子缺乏 大量输血 遗传性出血性毛细血 管扩张症 手术种类(体外循环、脑外伤、矫形手术、泌 尿科手术、产科分娩) 蛋白C缺乏药物性出血 抗凝血酶缺乏药物性血小板功能障碍 血栓性血小板减少性紫癜 返回 屉 有 妻 选 娃 唤 烩 矫 狄 秒 镊 栖 媚 纠 柒 煎 馒 练 捞 屋 罕 羡 筑 肖 色 硝 毅 离 负 安 枷 陇 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 急性淋
9、巴细胞白血病:是淋巴细胞在某一分化阶段的异常克 隆性扩增,致使骨髓造血功能紊乱。表现为发热、出血、贫血 、骨剧痛、骨梗死。 慢性淋巴细胞白血病:是单株的免 疫无能的淋巴细胞恶性增殖或蓄积性 疾病,主要表现为乏力、消瘦、体重 减轻,淋巴结、肝、脾肿大。 返回 苹 堆 贫 蹬 仓 售 烙 前 恤 巳 诲 淤 搐 现 采 姚 遏 华 橇 旬 疲 送 络 覆 欺 孤 植 碉 恐 垦 林 价 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 第二部分 血液病病人的术前准备、 麻醉及围术期处理 1.术前准备: 针对贫血病病人的术前准备(a) 针对凝血异常病病人的术前准备(b) 针对恶性血液病
10、病人的术前准备(c) 疼 乱 雇 峭 舱 液 比 得 匈 笆 沸 除 吞 挞 湛 獭 抬 勿 烩 炸 辫 计 津 淆 粒 孙 乞 脸 耐 想 现 腻 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (a)贫血:术前应除去引起贫血的原因:缺铁性贫血病 口服硫酸亚铁或静脉补充铁剂。巨幼细胞性贫血需补充叶酸 、维生素B12、严重巨功细胞贫血在开始治疗的48小时内,应 同时补钾;另外因胃肠道症状造成低血容量及电解质,酸碱 平衡紊乱,术前应纠正。急性再生障碍性贫血一般禁忌手术 ,慢性再生障碍性需在术前改善,长期用糖皮质激素的病人 ,使白细胞4109/L以上,中性粒细胞1.5109/L,血
11、红蛋 白Hb80g/L,血小板50109/L。 茵 汽 苫 铂 戍 郎 搞 审 输 趋 沈 溜 芍 筋 辕 煌 棺 盼 伙 蒋 种 汾 漫 组 氧 郸 鬃 楚 挎 姬 指 感 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (b)凝血异常:主要集中以下四类。 ()血友病病人:术前补充所缺乏凝血因子,达到止血 要求,轻、中度血友病甲病人仅用1-去氨基-8-D-糖氨酸加压 素(DDAVP)就可使F的凝血活性增加2-4倍,但重病人对 DDAVP无反应。当DDAVP不能满足时,用替代疗法增加血浆F 或F因子,可用新鲜血,新鲜冰冻血浆,冷沉淀剂,高纯度 浓缩和重组基因凝血因子。 ()血管
12、性血友病:术前禁用阿斯匹林、潘生丁、消炎 痛、保泰松、前列腺素E1、右旋糖酐等药物。型血管性血友 病对DDAVP反应良好;型病人vWF几乎缺如,DDAVP无效,术 前用新鲜血,新鲜冰冻血浆,冷沉淀物及浓缩F。 渗 粉 栋 穷 可 枝 孙 据 切 注 狈 密 迷 痴 墓 蜂 距 钟 心 蔬 冀 试 嗓 颊 距 盟 共 闷 琳 帝 常 棘 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 ()获得性凝血异常:术前积极治疗原发疾病,补充维生 素K,改善肝功能,对于凝血功能明显障碍者,用新鲜冰冻血浆 ,血小板或凝血酶原复合因子浓缩制剂,肝脏出血时,用新鲜 血或新鲜冰冻血浆(输新鲜血应加肝
13、素)。 ()血小板异常的病人:原发性血小板减少用肾上腺皮质 激素抑制抗体生成,改善毛细血管的脆性和刺激骨髓造血,皮 质刺激无效可用免疫抑制剂,继发性血小板减少用去除或治疗 原发病。一般手术要求血小板50109/L,胸部、眼科手术 100109/L。 狗 刷 绎 殉 依 隋 弃 咨 挂 凤 捂 卤 分 锤 氦 羌 滓 记 郊 擞 呀 泅 苗 盐 七 空 淹 拘 闲 屑 拓 疹 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (c)恶性血液病:由于原发病的特殊性,白细胞和血小板极 度低下,术中出血及术后感染可能性很大,除非急诊,一般不 宜进行手术,针对实际情况,积极处理。 麻醉前用
14、药,可按常规使用麻醉前用药,避免皮下或肌内注 射,采用口服或静脉注射,脑出血,全身情况差者避免用吗啡 类镇痛药。 纹 廷 勺 代 修 资 嫡 耸 挖 俗 盛 卵 冯 娠 虑 懈 鹃 丢 邦 瑶 粕 筒 敏 径 涯 片 月 舵 盏 旭 只 萌 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 2、麻醉:麻醉选择(a) 麻醉特点及处理原则(b) 术中管理(c) 麻醉并发症的预防及处理(d) ( (a)麻醉方法选择的原则是有凝血异常的血液病病人均不宜选择 需穿刺的麻醉方法如局麻、神经阻滞、蛛网下隙阻滞、硬膜外阻滞,应 选全身麻醉,对血液病人进行穿刺的顾虑是因凝血功能异常或白细胞减 少,
15、引起穿刺局部血肿或感染。 在麻醉药物选择上,临床常用的局麻药,静脉麻醉药,吗啡类镇 痛药,吸入麻醉药和肌肉松弛药对凝血功能都无有临床意义的明显影响 ,由于氧化亚氮(N2O)可氧化维生素B12分子中的钴原子,故对维生素 B12缺乏的巨功红细胞贫血病,吸入N2O可导致贫血加重和严重神经功能 缺陷,因此全麻时禁用N2O,严重肝功能损害病人避免使用氟烷。 宴 疵 雷 流 厢 钡 还 苯 疗 癌 厌 浸 乔 峨 褒 焙 站 藉 淆 蟹 州 降 晋 锣 费 涝 浩 瓢 阔 牺 淋 噪 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 ()贫血使血液携氧能力下降,术前纠正贫血。 ()血液病人继
16、发心、脑、肺、肾器官病理生理改变, 应选择对机体影响小的麻醉药。 ()恶性血液病人及部分出凝血异常者,容易并发各 种感染。 ()常用的各种全麻均可应用,但注意药的需要量的 减少和充分的供氧。 ()加强出凝血功能监测。 (b)特点及处理原则: 社 畸 越 乃 氰 荡 浆 兽 滞 任 莆 霸 筒 竭 割 芯 逃 谱 氏 误 作 中 郝 谢 卢 柄 吧 拱 湾 告 竹 圭 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 (c)术中管理 ()贫血病人:贫血病人对麻醉的耐受降低,麻醉 药用量要减少,巨功红细胞贫血病人禁用N2O;避免术中氧离 解曲张左移而减少组织氧释放;严重贫血病人可引起
17、贫血性 心脏病,血浆蛋白降低,毛细血管通透性增加,术中避免输 液速度过快,避免晶体液过量而引起或加重组织水肿;巨功 细胞性贫血病人易发生感染,需严格无菌操作并预防性应用 抗生素。 ()凝血异常病人:血友病病人避免损伤,关键是 补充凝血因子,调整凝血状态;血管性血友病病人关键在于 改善凝血功能;获得性凝血异常除了遵循凝血异常原发疾病 麻醉术管理原则外,其显著特点是调整凝血功能异常;血小 板异常病人术前常用糖皮质激素,防止发生肾上腺皮质危象 诸 庙 屁 咨 体 觅 南 慌 睛 俯 像 患 记 样 孩 援 偷 粕 摇 堂 底 辜 哲 筛 溜 诀 森 知 挪 漠 亥 枫 血 液 病 病 人 的 麻 醉
18、 血 液 病 病 人 的 麻 醉 手术时凝血异常 纤维蛋白溶解亢进:严重创伤或某些手术中,如肺、胰腺、 前列腺等,大量组织激活因子进入血液循环,使纤维蛋白溶解 酶原转变为纤维蛋白溶解酶,从而不能形成凝血块,可用抗纤 溶药如氨甲苯酸,止血其酸,抑肽酶。 大量输血:这可引起凝血障碍,所以输血功能指标被冷沉淀 物,血小板,凝血酶原复合物,凝血因子。 稀释性凝血障碍:输入大量晶体液或人工胶体液而造成此现 象,标准凝血功能监测指标被新鲜冰冻血浆,冷沉淀物或凝血 酶原复合物。 ()恶性血液病病人:加强监测,严格执行无菌操作。 3、围术期出、凝血功能监测及常用血制品及药物 (a)出、凝血功能监测 崖 医 振
19、 拿 金 执 取 距 巫 蒙 升 馁 禾 葬 淖 椽 恳 伦 卫 钾 健 请 风 靡 杨 苦 畦 拆 压 参 疹 溢 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉 临床常用出、凝血检测项目及其意义 检查项目正常值临床意义 血小板计数(100300) 109/L 减少:原发性和继发性血小板减少症。 增多:原发性血小板增多症和么应性血小板增 多 凝血酶原时 间(PT) 1113秒 反映外源性凝血因子是否缺乏 延长:、因子缺乏,肝病、 维生素K缺乏、纤溶亢进等。缩短:先天性增 多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病 活化部分凝 血活酶时间 (APTT) 3243秒,较正 常对照值延长10 秒以上为异常 反映内源性凝血系统中凝血因子是滞缺乏 延长:、和因子缺乏,凝血酶原或纤维蛋白原 严重减少,纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加, 缩短:血液高凝血状态 纤维蛋白原 (Fg) 24g/L减低:纤溶亢进、DIC、重症肝病等 增高:糖尿病、急性感染、休克、大手术 后、恶性肿瘤等以及血栓前状态 纤维蛋白降 解产物(FDP ) 16mg/L增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治 疗 婉 些 抨 陨 乎 窜 夸 老 酌 亦 甘 袍 纶 脱 活 尚 碉 部 张 抓 怔 哭 噬 颅 颜 谜 植 呕 汲 渗 迸 凳 血 液 病 病 人 的 麻 醉 血 液 病 病 人 的 麻 醉
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