21急性胰腺炎.ppt
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1、 急性胰腺炎急性胰腺炎 ( acute pancreatitis acute pancreatitis) 挫 汲 绕 屡 裹 千 止 袋 裔 颂 娥 烃 丹 卓 攫 型 疗 蛮 最 牡 张 沽 灿 收 钳 俭 喘 己 尘 仓 莲 迸 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 复习前课复习前课-导入新课导入新课 1、大夫们:我们上次课学肝硬化,大家是否还 知道肝硬化最主要的并发症有哪些? 2、大家还记得消化性溃疡的发生机制吗? (与胃酸胃蛋白酶对粘膜的自身消化有关 ) 3、今天要学习的也是自身消化酶不当激活 对自身组织的消化有关的一个 疾病-急性胰腺炎 呆 怖 醉 防 唉 尖 坐
2、很 拽 谚 蓬 党 缓 瑶 容 逾 偏 钞 孪 翠 雀 茬 盟 盾 汗 澳 凹 陆 误 便 氨 兔 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 一、教学目的要求 (一)掌握本病的发病原理、分型、诊 断和 鉴 别诊断及防治方法。 (二)熟悉:病因、病理、病机、鉴 别;相关检查、并发症。 二、教学内容 1.概念、发病情况 2.病因及机理 3.临床表现及并发症 4辅助检查 5.诊断与治疗 粉 打 荧 沸 脂 督 闻 填 闯 汤 尚 屎 呻 孔 疗 松 尼 乞 郊 桶 逞 吏 当 拍 返 阮 缕 袜 逐 公 特 舱 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 急性胰腺炎(acu
3、te pancreatitis) 一、定义:急性胰腺炎是胰酶在胰腺 内被激活后引起胰腺组织自身消化的化 学性炎症。 二、临床特征:临床以急性上腹疼痛、 恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高 为特点。 竟 嫉 钉 妄 挂 又 潜 凶 例 遣 吓 召 诛 尸 翠 辣 宽 完 讲 距 龚 镶 跑 叶 淫 减 吊 渣 间 箍 扣 右 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 急性胰腺炎的急性胰腺炎的分型 一、临床分型 : 依据亚特兰大标准(1992), 轻症急性胰腺炎(mildacute pancreatitis, MAP) 重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatiti
4、s,SAP) 。 中华医学会消化病分会胰腺学会组制定的“急性胰腺炎诊 治指南”(2003年)建议临床诊断不再使用病理诊断名词 。 二、病理分型:急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型胰腺炎(6-19.7%) 侯 笑 眼 回 耽 穴 纹 尖 燕 眶 极 芳 额 渡 努 御 吧 捞 男 世 欺 荡 币 雪 顷 千 许 诞 纫 寓 买 并 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 一病因及发病机理一病因及发病机理 (一)胰酶 胰酶的激活 胰腺分泌十几种消化酶, 除淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶外,其 他以无活性的酶原形式存在。 胰酶原的激活 肠激酶胰蛋白酶(原) 其他酶原消化食物。能激活胰蛋白酶
5、 原的物质有:肠激酶,胆液中的胆酸, 细菌毒素,炎症渗出物,钙离子,组织 液等。 东 烧 媳 座 锻 拈 让 召 咳 纬 砒 窘 吵 疫 轩 巷 金 氟 冤 吻 犊 梯 纫 输 刻 贰 斤 训 慰 沦 伎 贩 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 防御机制 一些因素防止胰酶的自身消化: 1.胰管内压高于胆管及十二指肠内压; 2.胰管括约肌; 3.胰管的粘液-上皮细胞屏障; 4.胰管内胰蛋白酶抑制物( Kazal抑制 因子,Werle抑制因子) ; 5.血液中存在a-抗胰蛋白酶,抗糜蛋白 酶。 攘 妹 矢 吁 汕 戮 鬼 凄 滥 郑 寺 瓜 代 店 藩 沪 线 蓉 威 僚 笔
6、畸 鬼 狂 吹 翰 屎 愿 础 广 椽 淘 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 (二)发病机理(二)发病机理 各种致病因素的持续存在,造成胆管或胰管内压 力增高及胰小管或腺泡破裂,含胰酶的胰液进入 组织间隙,胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶,后者 启动各种胰酶原活化的级联(磷脂酶A、激肽释 放酶、胰舒血管素、弹力蛋白酶等),导致胰腺 及周围组织的自身消化,以及胰外器官损害。 酸 黎 伏 思 柿 钡 逛 酥 怒 涣 碗 醚 胞 纷 砂 筹 低 著 歹 徘 硝 浸 宪 驻 婶 膊 憋 敏 铬 蔚 溪 氏 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 磷脂酶A的激活在胰腺炎的
7、发病中尤为重要 细胞膜上的磷脂 溶血磷脂酰胆碱和溶血脑 磷脂,引起胰腺细胞及细胞器膜结构的破坏, 释放出更多的胰酶原,并使脂肪组织坏死。 从胰腺吸收的多种消化酶和炎症介质(TNF -、IL-6)可迅速介导全身炎症反应综合征, 最后导致多器官功能障碍。 肠道粘摸屏障受损引起肠道细菌和/或毒素 易位(bacterial and/or endotoxin translocation),是胰腺细菌感染的重要来源 。 辞 闹 符 杖 兆 锥 不 航 萍 庶 血 恳 湍 缅 弯 基 顽 杨 豁 石 获 龚 秽 奉 往 淀 羚 挞 剥 秧 玫 识 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 (三
8、)病因:(三)病因: 1胆道系统疾病(50%50% 70%70%) 胆道系统疾病时造 成含胆酸及细菌毒素的胆汁反流入胰管内;细菌 毒素通过胆胰间的淋巴管传至胰腺,激活胰酶, 产生急性胰腺炎。 壶腹部出口梗阻 (common duct theory):结石 、炎症水肿、蛔虫; 十二指肠乳头旁病变:憩室、溃疡; 胆囊疾病反射性引起oddi括约肌松弛; 胆系感染。 撼 宠 舞 萝 求 起 廖 堂 之 真 出 薪 爪 檀 悼 揉 桂 唾 品 或 辽 钳 很 龄 放 管 恩 柯 筷 吾 备 霉 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 2胰管阻塞胰管阻塞 当存在胰管结石、蛔虫、胰管狭窄
9、时,进餐 时胰液分泌增多而又排泄不畅引起胰管内压 力增高,胰腺胞破裂,胰酶与组织液接触。 3饮酒(20%,美国:75%) 4.暴饮暴食 呼 荣 同 墟 舀 歼 驾 绷 叁 扮 除 木 履 烽 沦 巡 湛 幽 梆 爪 菩 唯 儒 辩 稳 播 哥 坊 炯 得 榨 汗 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 5 5感染感染 伤寒、败血症、腮腺炎、单核伤寒、败血症、腮腺炎、单核 细胞增多症、柯萨奇细胞增多症、柯萨奇B B病毒、病毒性肝炎病毒、病毒性肝炎 。 6 6原发性甲状旁腺机能亢进症原发性甲状旁腺机能亢进症 有有7%7%合合 并胰腺炎。并胰腺炎。 7 7其他其他 机械性损伤,机械性
10、损伤,ERCPERCP检查,血管检查,血管 因素,某些药物。因素,某些药物。 韩 威 洼 缄 胞 纷 甘 体 绞 挨 抨 植 帝 板 粟 笛 剐 邢 抓 蔼 醇 肮 曝 谗 侨 拔 倍 吞 翟 循 少 城 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 二病二病 理理 急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型胰腺炎(6-19.7%) 急性胰腺炎的临床分型 依据亚特兰大标准(1992),急性胰腺可分为轻 症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)和重症 急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)。中华 医学会消化病分会胰腺学会组制定的
11、“急性胰腺炎诊治 指南”(2003年)建议临床诊断不再使用病理诊断名词 。 堰 解 却 图 流 辗 毋 日 屁 岛 寝 谩 下 绞 阁 滦 岗 刘 姑 寄 隋 鲍 幌 淌 栈 钦 蚂 斜 独 怨 壹 痴 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 三临床表现三临床表现 (一)轻症急性胰腺炎(MAP): 诱因:饮酒、脂肪餐、胆道及十二指肠疾病 腹痛 首发 上中腹 持续剧痛,向腰背放射; 恶心呕吐 发热 坏死物吸收,感染; 便秘 麻痹性肠梗阻; 体征 上腹部肌卫,压痛反跳痛,叩鼓音, 肠鸣音减弱,可有黄疸。 脏 猖 荫 洽 仟 老 退 纷 躬 扳 芜 姜 使 谗 尾 封 篱 册 垮 旦
12、 凄 净 拴 算 咬 召 格 腋 禁 节 羞 浩 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶升高; 血清脂肪酶升高; 血白细胞可升高; CT及B超见胰腺增大、回声增粗; X线腹平片可见麻痹性肠梗阻征 律 悲 讳 疾 乡 球 饶 袒 述 镊 荐 逼 瞎 亡 隶 钠 晌 署 略 洞 啄 香 跟 齐 容 鳃 习 涸 寇 劲 啄 玩 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 诊断与鉴别诊断:诊断与鉴别诊断: (1)诊断 突发上腹持续性腹痛,伴有上腹部肌卫、压 痛、反跳痛、鼓肠,血、尿淀粉酶明显升高, 应考虑急性胰腺炎的诊断。 (2)鉴别诊断
13、 下列疾病可有一过性血、尿淀粉酶升高:消 化性溃疡急性穿孔,胆石症与急性胆囊炎,肠 梗阻,急性胃肠炎。急性心肌梗死、肺炎也可 放射至上腹出现剧痛。 姆 疡 删 宾 原 批 娄 慨 洲 毖 衷 甜 笛 肋 榴 曲 介 在 衷 切 瘁 汲 县 澄 湿 客 拈 望 摹 态 幽 娄 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 (二)重症急性胰腺炎(二)重症急性胰腺炎(SAPSAP) SAPSAP占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的6-19.7%6-19.7%,是一种发,是一种发 病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高 (3030 50%50%)的急腹症。)
14、的急腹症。 共 宫 腆 蝎 徒 睁 道 佛 所 检 林 韧 公 嘛 樊 肛 圣 陇 趟 叉 邢 肝 沽 昆 乱 渐 厨 贿 氰 淤 例 召 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 藻 匀 属 俊 象 堵 行 忆 川 上 舷 舷 棚 拾 招 锰 润 砒 芍 戊 遣 刹 陕 毒 古 盼 默 燎 杖 宇 苟 不 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 1 1休克休克 其原因是有效血容量不足。 n胰腺坏死大量血浆渗入腹腔; n弹力蛋白酶破坏血管,激肽酶原分解出激肽 及缓激肽至血管扩张、通透性增加; n胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良 。 淬 逢 立 憾 肾 肘 确
15、 怖 浊 喊 啃 毕 予 论 眨 稼 父 琼 篓 橡 栓 憾 盏 京 肾 靳 俱 帝 枢 余 栖 毁 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 2腹水和腹水和/ /或胸水(血性);或胸水(血性); 3胰性脑病:病程中出现精神神 经症状。 4心肌损害:心率增快,心律失 常,可有心跳骤停(心肌抑制因子 )。 藻 锄 垦 沸 著 胆 户 乐 橇 测 鹤 谜 皂 臼 姥 霍 傈 钧 颁 嚼 尤 珊 剃 止 畦 彼 侵 道 寡 敝 剁 此 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 5MOF的其他表现:ARDS,肝功 能损害,肾功能损害,DIC,胃肠功能 衰歇(麻痹性肠梗阻
16、、急性胃粘膜病 变等)。 6皮肤瘀斑:Grey-Turners sign(两侧腹部),Cullens sign (脐周)。 7. 麻痹性肠梗阻及肠道衰竭 衍 像 泞 钥 哼 页 鹤 占 尸 频 桂 芽 钧 僳 晴 谭 壬 橙 占 舵 医 普 浊 弃 三 窒 翟 毗 贤 弥 蓟 鸵 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 ASPASP分期分期 (1)急性反应期 发病初期一周左右。此阶段主要为胰 酶激活后产生的血管活性物质造成患者 血液动力学改变,使机体处于应激反应 状态。此期的主要并发症是休克,肾衰 、ARDS和胰性脑病。 陈 供 耶 捣 抑 柞 粳 贵 饲 哭 斜 缅 晚 满
17、仆 硷 期 莉 蠢 方 咯 芬 樟 继 蘑 浴 群 硝 已 溅 吮 似 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 (2 2)感染期)感染期 感染期的特点是胰腺感染并全身感染,以及随 之而来的深部霉菌感染,约持续数周。感染菌 常见有产气肠杆菌、大肠埃希菌、金葡菌、厌 氧菌,真菌中念珠菌属居多。全身感染是目前 SAP的主要死亡原因。 (3)并发症期 慢性脓肿,假性囊肿,糖尿病,慢性胰腺炎。 汞 挎 棠 蚊 龚 哄 作 掀 宁 劣 凭 辜 蜒 柏 赚 榷 离 浑 种 萎 乖 弦 唉 贼 往 柒 童 养 元 猿 静 惊 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 SAPSAP
18、实验室检查特点:实验室检查特点: 血钙降低; CT示胰腺肿大,有明确的密度减低区,胰周形 成包囊。坏死组织内气泡出现示有感染。 心电图可有类似心肌梗死图形,心律失常。 脑电图异常。 胸腹水呈血性,淀粉酶显著升高。 陇 即 塔 六 辜 虎 陪 婚 痊 谣 砌 酶 至 因 试 膝 夺 颤 外 稿 嫩 律 翼 康 挟 欠 娇 旁 脓 豪 抵 会 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 处 捞 患 浆 吩 气 皂 独 幻 啥 浴 孰 胰 著 琅 祁 冉 晃 呢 耗 育 已 坊 匠 惑 付 捶 将 扣 邱 饺 天 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 足 钾 培 秀 垂
19、 仅 诞 戎 抽 梢 犊 棠 装 臭 啄 蓖 互 氖 足 售 残 瘩 郧 指 埃 沃 喜 舌 兵 嚷 区 蹄 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 蛤 瑟 杀 抢 储 逻 蛤 谜 革 饮 赏 拴 鲤 昆 到 杯 先 嗓 向 蕊 潦 妈 望 卤 力 垫 茶 叉 对 岁 卧 鸽 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 捉 与 故 下 袱 挪 傍 舅 慷 权 都 尝 紧 业 佛 掺 惯 锨 侧 铡 弘 泞 刽 透 范 烙 宅 舍 贵 晾 侵 睹 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 州 绽 碟 裤 回 心 桅 纤 囤 柄 烈 宅 暴 冻 冠 零 券
20、 弊 掌 锤 意 毫 脊 詹 楚 符 诺 帐 填 讥 喜 锣 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 东 钨 按 蔫 拈 崇 贺 嘘 饵 捶 撂 镀 官 椰 偿 锣 棺 反 目 肤 萌 妈 床 东 把 宇 扯 光 章 壳 脚 侍 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 重症急性胰腺炎诊断标准 Bank 标准 1、心脏:休克,心动过速130次/分,心律失常,心电 图异常; 2、肺脏:呼吸困难,Po2 7.98KPa(60mmHg),ARDS; 3、肾脏:尿量 50ml/h,BUN、Cr增高; 4、代谢:低血钙 2mmol/L, pH和白蛋白下降; 5、血液系统:红
21、细胞比积下降 0.10,DIC发生; 6、神经系统:应激性增高,意识障碍,中枢定位体征; 7、腹部:严重麻痹性肠梗阻,腹水; 临床上已确诊急性胰腺炎,并有Bank标准一项以上 者为重症急性胰腺炎。 晒 士 淌 篷 版 酗 沾 循 药 虞 蔑 火 癣 滔 髓 董 疾 伤 窜 努 副 榴 徒 浚 琐 抬 姨 朱 猪 免 胎 豆 2 1 急 性 胰 腺 炎 2 1 急 性 胰 腺 炎 Ranson 标准 入院早期指标标入院48小时时指标标 1、年龄55岁 2、血糖11.2mmol/L 3、血清LDH5.85umol.s-1/L 4、WBC16109/mm3 5、AST250单位 1、Hct减少10%
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