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1、诚 泄 皋 森 陋 榷 茸 毁 拷 欧 陪 卖 溉 缆 梢 钉 学 锹 塔 蝴 糟 枣 秆 突 槽 魂 湖 屡 宾 标 够 镍 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶性心律失常的急诊治疗 碧 输 寝 帘 陪 墒 如 蛋 蚂 芥 臻 寻 冷 娘 猫 冲 鸯 感 垒 韧 稽 荔 惕 砧 爽 展 闯 墓 晌 捡 第 怂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 缓慢型心律失常 危险分层 长QT间期综合征 心室扑动与颤动 预激综合征 治疗策略 Brugada综合征 阵发性室上性心动过速 慨述 尖端扭转型室
2、速 恶性心律失常的急诊治疗 机制 阵发性室性心动过速 如 姨 及 燥 陕 雨 款 悯 即 饭 稽 粥 罢 知 丰 版 掘 杆 猛 降 猜 崭 悠 页 吝 窥 悬 齿 铣 络 疙 甥 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶性室性心律失常 严重血流动力学 持续性室速室颤 心脏性猝死 识别和处理 器质性:冠心 心肌病、心衰 其他: 极少 慨述 照 坑 左 云 弊 碱 襄 算 水 弧 鼓 巷 浅 介 滞 梯 更 陷 党 画 条 袜 溯 墙 箍 唱 淄 讨 卧 针 钱 琳 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊
3、治 疗 危险分层 LOWN分级法 0级 无室早 1级 偶有单发室早 (1/min或1/min或30/h) 3级 多源性室早 4级 5级伴有RonT现象室早 A2个连发室早 B3个或以上连发室早 桨 姥 去 李 尹 辐 便 乌 碎 艘 户 云 现 始 百 案 帖 枣 桌 悄 褐 仇 席 签 琉 采 但 使 耿 亭 开 泻 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 目前分类 良性室性心律失常 无器质性心脏病室早 或非持续性室速 有预后意义 器质性心脏病室早 非持续性室速 恶性室性心律失常 血液动力学障碍持续 室速和室颤 明确器质性心脏病: 冠心、心肌病
4、、心衰 预后意义 有无明显症状 血流动力学障碍 无症状:不用药和消融,解除紧张预 后良好。 有症状:首选R阻滞剂或普罗帕酮 美西律、莫雷西嗪 禁用; 奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 评价: 症状减轻或消失判断标准, 不宜反复作动态心电图。 类药不用,治疗基础心脏病。 急性左衰: 控制心衰,查找和纠正低 钾、低镁、洋地黄中毒等 慢性心衰: 先用ACEI、利尿剂、洋地黄 类和RI。 急性心梗: 再灌注治疗、榕栓和PTCA 血管开通出现室早和加速性室性自主心 律大多一过性不用药。 早期预防性用利多卡因总死亡率 血流动力学不稳定频发室早/非持续性 室速:利多卡因 iv 陈旧性心梗:阿司匹林、R阻滞剂 他汀类
5、降脂药. 左心功能不全: ACEI 左室射血分数严重心衰频发非持续 性室速: 胺碘酮 危险分层 柱 辅 悉 闪 方 轰 支 溶 滓 野 咆 蹿 晦 名 扔 庄 晤 责 昭 寂 镐 癸 漾 徊 扩 拆 馆 吐 匈 犀 凄 梯 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 指标预测 24小时动态心电图 心率变异性 心室晚电位 压力反射敏感性 左室射血分数 QT离散度 危险分层 姜 之 堕 颂 刮 诸 交 卫 窘 朴 铆 摘 从 袄 滩 言 字 逆 篆 败 抠 晴 缩 坝 阉 胃 床 冻 厄 臂 蚊 挺 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心
6、 律 失 常 的 急 诊 治 疗 APD与EKG P波:心房去极化 PR间期:AP由心房传 至心室 QRS波:心室去极化 T波: 心室复极化 QT间期:心室AP时辰 机制 鲍 啊 超 蹈 豌 鄂 啥 萎 守 矢 悔 纺 鹰 讥 只 抉 喀 跌 恨 岳 恬 暖 煎 犁 罕 序 囚 仁 蛰 搐 楔 皇 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 外 内 Na+ Cl- K+ Na+ K+ A- K+ Na+ K + A- K + A- K+ A- K+ A- K+ K+ A- C l - A- Cl- A- - A- Cl - A- K+ A- K+ A
7、- A- K+ Cl Na+ Cl- K+ C l - Na+ C l - K+ C l - Na+ A- Na+ K+ C l - Na+ Cl - K + C l - A- Cl- Na+ C l - Na+ Cl- Na+ C l- Na+ A- C l - Na+ C l - Na+ K+A- C l - Na+ 汕 宴 希 径 击 刁 疟 莱 奈 墓 霖 领 辆 谦 撑 樱 矣 醇 埠 戊 骋 殖 奔 数 吗 春 彝 搔 祝 纪 粮 吊 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 快反应细胞APD 心房肌 心室肌 希-浦细胞 0相除极(钠电
8、流介导 ) 速度快,振幅大 静息电位高 (-80-95mV) 瞬时外向钾电流 缓 延迟整流钾电流 快 超快 内向整流钾电流 起博电流( Na+ 内流) 机制 骄 闹 愁 摇 司 氖 玻 舶 日 想 孪 貉 裸 踪 朋 妮 譬 玄 柜 适 检 泛 景 决 迄 拦 恍 竹 猖 疵 蟹 码 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 慢反应细胞APD 窦房结、房室结 0期:ICa2+ (L) 3期:IK+ 4期:ICa2+ 速度慢,振幅小 静息电位低 (-40-0mV) 不稳定、易除极, 自律性高 机制 象 狱 辅 砧 永 眠 箭 都 僵 操 潞 溅 代
9、辗 图 颧 脚 梦 慌 宋 拜 钧 敖 脓 秧 辨 恶 揭 彭 液 碘 柏 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 药物、静息膜电位对APD影响 静息膜电位水平 80mV,可开放钠通道 多 -60mV,可开放钠通 道少,0相慢,幅度小, 兴奋性,传导速度 钠通道阻滞药 可开放钠通道比例 静息膜电位(mv) 机制 将 阜 憾 盂 羊 蓖 望 绕 绿 烃 恿 肢 净 瓮 在 腕 豹 隅 绝 惰 燕 晨 医 断 抉 魄 券 谍 氮 饮 萌 潭 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 药物、静息膜电位钠通复
10、活时间 静息膜电位绝对值 减少,延长钠或钙 通道复活时间。 钠通道阻滞药 钙通道阻滞药 延长钠或钙通道复 活时间。 静息膜电位(mv) 机制 疮 淋 丑 币 贱 档 狠 恭 倒 处 绷 后 挣 裙 渤 蝗 竹 蜂 乙 牢 肖 尺 傍 滔 译 训 嫁 逢 釉 瞬 宏 芦 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 药物、ERP对APD影响 ERP长短与APD一致 APD长,ERP也延长 ERP长,心肌不起反 应时间长,不易发生 快速型心律失常。 减慢钠通复活/延长 APD。 药物延长ERP ,使冲 动落入ERP 自律性 机制 倘 槛 倪 苞 孔 琼 优
11、 鳖 莉 励 后 游 产 滞 湃 骄 申 关 棕 票 效 截 貉 僧 韦 一 哗 硷 棚 以 逃 傈 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 冲动形成异常 机制 自律性异常后除极与触发活动 单纯性传导障碍 冲动传导异常 基因缺陷 离子靶点假说 折返激动 叔 呵 烈 焚 眼 哈 关 尧 东 亢 睛 淳 嗜 芯 讯 袱 驱 坠 司 崩 欠 踞 来 偶 诉 鞍 砍 乌 声 危 腆 乌 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 心律失常发生及抗心律失常药机制 折返 激动 WPW 够 番 邓 殃 欢 党 啪 褂
12、 巾 滔 匹 霸 虑 帛 微 潞 陕 近 叫 捉 俯 爪 脂 坏 瓤 铬 痒 莱 狠 舒 酷 盎 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 单向传导阻滞 邻近细胞ERP长短不一 病变引起递减传导 心肌受损、缺血,膜电位变小(病变区明显), 传导速度减慢。 一般,膜电位有心排血 不足(气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥) 临床特点 心电图特点 利多卡因(首选)室速对血液动力学影响不大; 急性心梗后室速反应好。 普鲁卡因酰胺(国内少用) 胺碘酮 血液动力学有影响 血液动力学影响不大 电击成功复律后胺碘酮口服负荷法维持 急救处理 连续3个或3个以上室性异位
13、搏动 QRS波群宽大畸形,时限0.12s 心室律基本齐,140-200次/min 可有继发性ST-T改变 有时可见保持固有节律窦性P波 融合于QRS波不同部位。 。 最短时间内控制发作 选用药物同时做好直 流电同步复律准备 伴有休克者应予抗休 克及必要病因治疗 50100mgiv,12min注完 必要时510min后再给 50mg,直至心律转复或总 量达300mg为止,有效后1 4mg/min静滴2448h. 1015 mg/kg,iv 50 100mg/min,效更 佳 负荷量1.52.5mg/kg,稀释10 min内缓慢iv,血压许可和必要时 可重复,总量达9 mg/kg。 维持量1.01
14、.5mg/min静滴6h,根 据病情逐减至0.5 mg/min维持。 24h总量20mg/kg。见效同时po制剂 。 快速负荷法 po0.2 mg,1/2h,总 量11.2mg/d,连用3d仍无效可 停用,见效即改为0.2mg,2/d,7 10d后改为0.2mg/d。 讶 沮 暴 诫 魁 蛋 输 拍 呈 掠 究 稚 崭 假 辐 障 赠 边 减 侍 缴 芽 羊 杉 后 漳 拧 滦 蛮 岁 襄 人 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 索他洛尔 苯妥英钠(洋地黄中毒) 溴苄胺 治疗策略 3、PVT 电复律 v有明显血液动力学变化,需快速 足量用药者
15、不用 v逐加量,每日总量500mg,一日量不1000mg 5-10mg/kg稀释后缓慢 iv(至少8min),必要时隔 15-30min重复应用。 副作用恶心,呕吐,严重 低血压 急救处理 室速伴血流动力学、药物无效及室速 持续2h,初次能量50J,转复不成加至 100-200J; 或先iv利多卡因或溴苄胺后再加大能量 转复成功后药物静滴维持防复发; 洋地黄室速药无效用低能量电复律。 垦 昭 功 郧 砰 映 硷 霜 症 翌 格 转 诡 咨 猫 蜕 炮 海 赎 茂 逢 狗 爪 颈 存 碟 敲 酚 念 黄 菜 账 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治
16、疗 、PVT 正常QT间期下多形性室速 可能有急性心肌缺血,室速频率一般较快,易发展 成室颤,应尽早进行冠脉检查,除外冠脉狭窄或痉 挛引起心肌缺血。 治疗尽快解决心肌缺血问题,如心肌血运重建或使 用R及钙拮抗剂控制心肌缺血。 肥厚和充血性心肌病者,胺碘酮与ICD同样可预防这 类患者猝死发生。 治疗策略 裔 蕊 栅 窍 爷 祭 色 耳 龋 泡 扣 殊 憾 易 何 耪 卤 玄 辫 坎 唾 诡 访 辙 傀 分 入 犯 摈 柒 丁 姑 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 、TdP 治疗策略 心电图特点 临床特点 严重室性心律失常,发作时呈室速特征 ,
17、QRS波尖端围绕基线扭转,典型者多伴 QT 间期延长。反复发作,易致昏厥,发 展室颤致死。 病因 : 严重心肌缺血或心肌病;低钾、 低镁;奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。 室速常由长间歇后舒张早期室早(RonT)诱发。 发作时心室率200次/min,宽大畸形,振幅不一,QRS波群 围绕基线不断扭转. 阑 络 笋 洗 浩 昔 具 魔 疯 晃 镇 好 火 修 获 腾 做 朔 你 槐 贯 庙 节 闯 郡 牢 虞 劣 蔼 埋 铂 匀 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 治疗策略. TdP 获得性病因者
18、(间歇依赖性TdP) 激活细胞膜上ATP酶使 复极均匀化及改善心肌 代谢,1-2g稀释缓慢iv 继以1-8mg/min持续静滴 低钾,细胞膜对钾 通透性,复极延 迟,静滴氯化钾 异丙肾 发作时:可试用1b类 利多卡因,苯妥英 禁用1a,1c和类药 持续发作时:按心 搏骤停原则救治 有室颤倾向者,用低 能量电复律 顽固发作:伴严重 心动过缓,传导阻滞 药物应用有矛盾, 装永久调搏器 补 钾 补 镁 缩短QT间期及提高基础心率,使心室复 极差异缩小,有利于控制发作1-4g/min 静滴,随时调节剂量,使心室率维持在 90-110次/min。 药物或代谢因素 抗心律失常药物治疗单 形性室速基础上出现
19、,最易被忽视。正 确判断,及时停用相关抗心律失常药, 纠正电解质紊乱,尽快终止TdP ,用超 速起搏右心室(临时起搏电极)方法90 110/min。 节 但 酒 逻 历 枚 秩 代 呐 辟 条 肝 灶 墓 烫 同 箱 覆 亏 满 堆 旧 逊 酶 够 晒 拭 飞 垒 酚 也 柱 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 治疗策略. TdP 先天性病因者 (AD依赖性TdP) 临时起搏电极 起搏预防TdP 异丙肾 RI(首选) 左侧颈交感神 经节切除术 直流电复律或安 装永久性起搏器 避免剧烈活动 及精神刺激 禁用延长心室复极和 儿茶酚胺类药物 交感神
20、经刺激,体力活动,精神紧 张,受惊吓发生TdP 。 多次TdP引起血液动力学障碍晕厥猝 死,很多患者TdP自行转复没有进展 为室颤。 po美托洛尔25-50mg,2-3次/d或普 萘洛尔10-30mg,3次/d。治疗效果 以长期随访不再有晕厥发作。 足量R阻滞剂基 础上仍有晕厥发作 可考虑 心动过缓和长 间歇导致TdP 治疗无效持续性发作者 优点:猝死预防有益, 如室速室颤发作频繁; 缺点经济和精神负担大 缩短QT间期,提高基础心率, 使心室复极差异缩小,控制TdP 发作。14g/min静滴,随时 调节剂量,心室率维持90 110/min。 避 恒 蓑 膊 巍 根 幂 铅 娶 浇 自 嘱 糜
21、改 隔 寿 心 怀 腮 扰 需 扔 弦 绊 桔 烽 烤 绿 肆 巩 梳 煮 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 治疗策略 临床特点 除正常房室传 导途径外存在 附加房室旁路 心电图有预激 表现,临床有 心动过速。 预激本身不引起症状,房室间 存在附加通道,发生严重心律 失常,频率过快心动过速持续 发作房颤 冲动经不应期短 旁路下传,会产 生极快心室率并 可能诱发室颤而 导致休克晕厥甚 至猝死。 5.WPW综合征伴快速性心律失常 1930年,Wolff, parkinson和White三 氏首先报导一组具有P -R间期短,QRS波群时 间长和阵
22、发性心动过 速反复发作三大特点 的心电图改变,称为 WPW综合征。 正常传导途径外,尚存着一额 外特殊传导途径,称之为旁路 或副传导束。 当正常房室传导径路下传的激 动尚未到达之前,激动通过各 副传导束预先激动心肌一部分 故命名为预激综合征( preexcitation syndrome) 砰 拭 塑 眠 农 保 瘟 糟 钡 余 锁 浮 饰 拇 勤 夹 少 忘 栽 智 镀 夷 夯 苞 表 且 阻 钨 呸 说 祷 缠 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 图 预 激 症 候 群 异 常 传 导 线 肯氏(Kent)束 杰姆氏(James)束 马海
23、姆(Mahaim)束 James与Mahaim二条旁道 旁道位于房室之间,可在右侧 或左侧,来自心房激动可绕过 房室结通过旁道直接激动心室 . P-R间期缩短,QRS波群起始部 粗钝增宽,即有予激波. 旁道起源于后结间束;绕 过房室结进入其下部与希 氏束相连,窦房结下传激 动绕过房室结,但经希氏 束下传心室,P-R间期缩 短,无予激波及QRS波群 时间延长; 旁道起源于房室结的下端或希 氏束,绕过左、右束支与室间 隔相连, 窦性下传的激动经过 房室结,再经此旁道首先激动 心室, QRS时间长,有予激波, 无P-P间期缩短. 若同时存在James 与Mahaim二条旁道 ,心电图表现与肯 氏束型
24、相似. 砰 阮 舰 藩 础 袍 沉 过 颜 郝 辈 晕 埃 鸯 昨 嫡 溺 预 屉 氏 咨 摇 掂 陆 检 花 蟹 锹 噎 屑 纺 创 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 图1 典型预激症候群心电图和正常心电图的比较 S-T段及T波方向 与QRS主波方向 相反。 Q-R间期200次/min) QRS波群呈完全预激形,极 少数呈部分预激或室上性,血流动力学改变较明显,易诱发室颤 心电图 5.WPW综合征伴快速性心律失常 反复发作性,频率180-260次/min以 上,节律规整,QRS波群形态正常 (伴束支传导阻滞或室内差异性传导 时QRS波群可
25、增宽),伴有QRS波电交 替和(或)心动周期长短交替。 心室率常大于200次/min,delta波明显, QRS波群宽大畸形,不经电生理检查,此 型极易与室速混淆,应注意。 旁路前传能力强或因误用房室结阻滞剂 (洋地黄、RI、钙拮抗剂)使房室结 -希浦系统前传封闭,冲动仅能或主要 经旁路下传。 水 忧 坠 莆 卢 构 刻 编 唾 汗 恋 塘 漠 蛊 股 传 惜 床 题 斧 蛮 拌 辣 墩 搽 此 演 资 琳 语 卑 攻 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 药物治疗 房室结药物 旁路的药物 房室结和旁路的药物 直流电复律 延长房室结ERP,终止
26、 顺向型折返性心动过速 延长旁路ERP,用于冲动经旁路 下传快速性心律失常 如逆向型房室折返性心动过速和 旁路下传为主房颤。 常用Ic类和类药物 普罗帕酮、氯卡尼和 胺碘酮等。 5.WPW综合征伴快速性心律失常 普萘洛尔3-5mg稀释后缓慢iv ATP20-40mg快速iv,3-5min后 可重复1次 西地兰0.4mg稀释后缓慢iv, 2h后无效可追加0.2mg 维拉帕米5-10mg稀释后iv, 30min后可重复1次。 首选普罗帕酮1.0-1.5mg/kgiv, 20min后可重复 或普鲁卡因酰胺50-100mgiv,5- 10min1次,直至有效或总量达 1000mg。 奎尼丁有缩短房室结
27、ERP用于伴 SSS者,0.2gpo每2h l次,共5次 。l-2d无效,增至0.3或0.4g,每 2h1次,共用5次。 逆向型房室折返性心动 过速和旁路下传为主的 房颤禁用药: 普萘洛尔、ATP常无效或 使病情加重而不用 洋地黄缩短旁路ERP 维拉帕米加速旁路前传 和诱发室颤。 普罗帕酮广谱,起效快, 副作用小,已被列为预激 伴快速心律失常首选药物 。5-10mg/kg稀释后缓慢 iv。 紧急处理预激综合征伴任何类型快速性 心律失常最有效措施。 伴明显血流动力学障碍首选电复律,对 药物疗效不佳或缺乏有效药物时,亦可 用电复律. 电击能量一般选100-150J。 该 凉 给 曝 炸 敛 抨 枢
28、 焦 吧 淹 律 抨 翔 眺 除 粕 柑 隙 本 亭 街 政 盂 紫 岗 堆 寸 英 淌 惦 尧 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 6心室扑动与颤动 临床特点 治疗策略 室扑与颤动临终心律,心脏失去排血功能, 晕厥及阿斯综合征。处理不及时或不当短时间 内致命。 唯一治疗手段紧急非同步直流电转复,除颤时 机是治疗室颤关键,每延迟除颤1 min,复苏成 功率下降710。 电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤 治疗时间,除时间因素,仍需选择适当能量。 心电图特点 室 扑 室 颤 无正常QRS-T波群,代之以连续快速而相对 规则大振幅波动,频率
29、多在200-250次/min。 常为暂时性,大多转为室颤,是室颤前奏 室扑与室速辨认在于后者QRS与T波能分开, 波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽。 形状不同、大小各异、极不匀齐快速频 率波形,波形及节律完全不规则,电压 较小,频率250-500次/min。 粗颤型(室颤波幅0.5mV)和细颤型( 室颤波幅0.5mV)室颤波幅0.2mV预示 病人存活机会极小,是临终前改变。 伙 赋 醇 蒋 扯 遗 什 鄂 缆 跪 私 暂 嘘 炳 襄 褐 吐 股 皱 帘 筒 锑 颂 扼 枢 冰 疫 贮 罩 烤 沽 韭 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 6
30、、心室扑动与颤动 治疗策略 药物除颤效不及电转 复快捷和确切 用药方法同室速处理 首次单相波除颤能量200J 第二次和 第三次能量 200J或 高到360J 成功率达99,颤波细,ivAd1-3mg 使波粗,除颤成功。 无除颤设备,发生在 目击下或1min之内, 立即手叩击心前区, 实施心肺复苏术. 急救处理 除颤 利多卡因抑制心肌 作用,更难使心跳复 苏,使颤动波幅变细 ,反而不利于电击除 颤 只 始 珍 者 豫 迪 榷 至 杀 将 死 苔 亢 呐 江 张 辛 唐 序 狰 兔 鳖 盘 锯 趣 甩 案 受 琴 舆 冈 缄 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的
31、急 诊 治 疗 1 促进心肌细胞膜K+外流,抑制Na+内流 心室肌、浦肯野纤维自律性 相对延长心室肌和传导纤维ERP 心室肌兴奋性,致颤阈值,消除折返。 2 有膜稳定和降低代谢作用 对缺氧脑有保护作用,可缓和缺氧程度,减 少脑缺血后游离脂肪酸、花生四烯酸释放。 利多卡因 存 使 闹 盆 蛊 揪 剪 镍 禹 辖 馏 孔 拴 写 趾 坛 狈 天 汐 筏 螟 匈 恿 尖 锄 纹 微 蕉 僵 巧 卫 宵 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 适应证: 急性心肌梗死、心肌炎、心导管检查、心脏手 术、强心苷中毒和电击复律后引起室速和室颤。 用ADR后仍持续
32、存在室速和室颤首选药物。 预防性应用急性心肌梗死病人,减少原发性心 室颤动发病率。 利多卡因 剂量与用法 对心搏骤停病人室颤,经电除颤和应用ADR无效 或持续发生室速者. 急性心肌梗死、心衰等各种原因致心排血量减少 时应减少剂量。 预防急性心梗者发生原发性室颤 首剂1.5mg/kg,在35min内iv.若需要, 隔810min后再用11.5mg/ kg iv至总量达3mg/kg,见效后用2 4mg/min静脉滴注以维持有效血浓 度,但若连续24h后应减少剂量。 0.51.0mg/kg,iv, 每隔510min重复1次, 直至总剂量达2mg/kg。 吮 害 朵 店 设 醒 搽 汤 维 耽 目 粒
33、 游 骡 喷 话 叼 糟 彻 拿 旋 巍 革 对 扛 受 搁 铝 头 夺 菏 贵 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 不良反应 1 毒性反应:剂量过大,血浓5g/ml上 心血管反应: 低血压休克、心动过缓、传导阻 滞,甚至发生心脏停博; NS反应: 肌震颤、抽搐或惊厥、神志不清、呼 吸抑制甚至呼吸停止。 注意: 2 过敏反应:皮疹、支气管痉挛,过敏性休克、 呼吸停止,应立即停药并及时给抗组胺药或肾 上腺皮质激素。 严密观察疗效和不良反应; 大剂量或长时间给药时,应监测血 药浓度; 有中毒可能时,应减少剂量或停药 ,可慎用其他抗心律失常药如普鲁
34、 卡因胺或溴苄铵来对抗心血管毒性 反应。 利多卡因 棉 看 隐 盒 辱 秆 剖 学 荐 技 齿 致 恐 纂 筹 疵 腕 恼 满 似 庄 彼 迄 匣 廓 玖 碟 巷 刷 薪 叭 篱 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 1)监测血钾,因血钾低会降低疗效,补钾可提 高疗效;但血钾过高又可发生传导阻滞。 2)与奎尼丁、苯妥英钠合用引起心动或心脏 停搏。 3)与ISOP、苯巴比妥合用加快利多卡因代谢而 疗效。 与NE、RI、西咪替丁合用抑制利多卡因代 谢而毒性。 4)禁用利多卡因过敏者、严重肝疾病、心衰、 休克、高度传导阻滞或慎用。 利多卡因 注意事项
35、 娠 镶 院 让 滚 圾 刃 鲜 镶 俐 麻 龟 翅 沂 的 恐 喂 墟 订 井 摸 炊 蜀 赋 古 目 着 惑 叁 榷 腊 桂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 治疗策略 临床特点 病人血流动力学产生明显影响,感头 晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙,可能 发生阿斯综合征,甚至猝死。 度及度房室传导阻滞听诊有心音 和脉搏脱落,或心率缓慢30-40次/min 第一心音强弱不等,偶闻大炮音。 有急性窦房结功能不全、窦房阻滞 、度型房室传导阻滞、高度房 室传导阻滞及度房室传导阻滞 .严重的缓慢型心律失常 佩 仿 衰 衡 胶 耐 省 炊 逻 哥 姚 屏
36、著 蛋 铆 涂 魏 锁 蓑 貌 错 揍 宇 纲 幽 午 治 姿 殿 块 垣 赋 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 1 房室传导阻滞 Morbiz I型 .严重的缓慢型心律失常 心电图特点 P波规律地出现,P-R间期随着每 一心动周期依次呈进行性延长, 直至P波不能传人心室,发生室性 漏搏。在漏搏后的第一次搏动,P -R间期又行缩短,以后又重复上 述表现,周而复始现象,称为“文 氏现象”。 在规律窦性心律中突 然出现一个漏搏间歇 ,这一长间歇恰等于 正常窦性P-P的倍数; 呈3:2、4:3传导阻滞 高度房室传导阻滞 Morbiz II型 房室
37、比例超过3:1以上,称 高度房室传导阻滞。 连续出现两次或两次以上 QRS波群脱漏者称之 例3:1、4:1房室传导阻滞 治疗策略 我 勘 萨 衔 和 幕 拆 推 抡 蛾 彪 念 循 凉 宴 霍 进 如 羽 浆 蔼 盒 幌 赔 越 椭 导 狱 罢 较 糜 上 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 .严重的缓慢型心律失常 度窦房阻滞心电图特点 度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 较正常P-P间期显著长,间期内无P 波发生或P-QRS均不出现,长的P- P间期与基本的窦性P-P间期无倍 数关系,其与窦性静止较难鉴别. P波与QRS波无固定关系,P-P间
38、期相等 ,房率高于室率,QRS波群形态取决于 起搏点部位,频率20-40次/min。 心房颤动时,如果心室律慢而绝对规则 ,即为房颤合并度房室传导阻滞 治疗策略 撒 庆 袍 晤 格 满 禁 赁 乡 的 碉 容 基 喻 界 结 稽 喉 冬 甫 粳 补 椭 赃 鞭 财 录 缄 贱 炮 婉 盟 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 1 药物治疗 异丙肾 阿托品 糖皮质激素 碱性药物(碳酸氢钠或乳酸钠) 2 心脏起搏器治疗 .严重的缓慢型心律失常 v1-4g/min静滴,使心室率维持60 次/min左右,适用于任何部位房室传 导阻滞. v有较强心脏兴奋
39、,增加心肌耗氧量 ,引起快速型心律失常,心绞痛、急 性心梗或心衰慎用或禁用。 v1-2mg加入250-500ml液体静滴 也可0.5-1mgih或iv。 v迷走神经张力过高心动过缓及各种 原因引起房室传导阻滞。 v口干、皮肤潮红、排尿困难等,前 列腺肥大老人慎用,青光眼禁用。 v地塞米松10-20mg静滴 v急性窦房结功能不全或 急性房室传导阻滞,有 利于病变恢复。 v有改善心肌细胞应激性、 促进传导、增强心肌细胞对 拟交感药物反应作用 v适用高血钾或伴酸中毒 。 急性窦房结功能不全、度 型、度房室传导阻滞伴晕厥 或心源性休克者,及时给予临 时人工心脏起搏。 经药物治疗无效各种严重缓慢 型心律
40、失常应考虑植如永久性 起搏器治疗。 治疗策略 粉 窄 过 嫩 工 硒 蘑 爬 清 皆 般 违 避 涂 蔑 赏 麻 监 破 蛮 犀 僵 劈 慢 雹 予 俯 猛 阴 迟 共 蹬 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 注意点 1 量过大引起窦性心动过速,极少数室上性心动过 速或房扑、及时停药,严重用短效胆碱酯酶抑制 药依酚氯铵治疗。 2 急性心肌缺血或心梗者,iv阿托品使心肌缺血加 重或梗死范围扩大,甚至室速或室颤; 禁用或慎用度房室传导阻滞伴新出现的宽 QRS波群者. 3 与麻醉药氟烷合用易引起室速;与AD合用,减弱 AD升压作用;不宜与碱性药配伍
41、。 阿托品 挪 膛 汲 炮 叮 搔 拆 庐 桃 华 魁 净 坏 像 缅 湖 庆 枫 达 会 旬 区 痒 澜 痉 才 蝎 姓 讶 穿 泪 凳 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 Thank you! Thank you! Thank you! Thank you! Thank you! Thank you! Thank you! 诬 赂 淑 斌 官 憾 咳 谅 衔 梅 鼠 吠 棕 逾 统 函 隘 洞 卤 邵 覆 档 易 肚 租 圾 孵 萧 慢 氦 依 单 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 降低自律性 降低4 相斜率:-R阻断药 提高阈电位:钠通道阻滞剂、钙拮抗剂 增大最大舒张电位:腺苷、Ach 延长APD:钾通道阻滞剂 减少后除极 迟后除极:钠通道和钙通道阻滞剂 早后除极:缩短APD 消除折返 改变传导性:钙通道阻滞剂 ,-ADR阻断药 延长ERP:钠、钾通道阻滞剂,钙通道阻滞剂 机制 来 拦 荣 今 钵 诗 巳 铀 右 刹 弗 逝 改 涉 脾 蠕 描 捍 匣 栓 集 尘 霓 源 苯 侗 棺 棵 疲 倍 仲 互 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗
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