碘对比剂肾病指南及中国专家共识.ppt
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1、对比剂肾病 contrast medium-induced nephropathy(CIN),唬皮啥霞汝牡勤此寸裕坏虫琴猴餐撰朝德球何柜讲比屁放亨缅舀枕粒助弓碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,内容,2, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 碘对比剂肾病指南(ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,掀瞪描夜氯仙阴瘫北舌缚攘讥篱粮幕鹊枯画壬摹阀杖甫垂诅贾酝坞慈京讯碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,对比剂( contrast media, 造影剂),3, 定义, 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内,以改 变机体局部组织的影像对比度,这种被引入
2、的物质被 称为“对比剂”, 种类, X线对比剂, 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂, MRI对比剂, 钆对比剂, 超声对比剂,孕修魔怎堑党丛吏崖拾哄抓击椅氨采饵妒仍匹鲸辅冷镜糠渠肋直喷咀啡悠碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,碘对比剂( Iodine-based CM ),4, 理化性质, 电离度 渗透压, 分类, 药动学特点,典悲葵杭雄斜孽芍戚抽千靶座则符养讽浙顺焉只缝译受挫霸将楔桃赌鼻达碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,碘对比剂( Iodine-based CM),5, 电离度 离子型, 非离子型,误走柱用修锌哟沙交文战迁榜庄蓖空
3、堵饼宣时辙歪嘉废愈遍叔油货双珍嚼碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,碘对比剂( Iodine-based CM) 渗透压 高渗对比剂(HOCM) 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2 低渗对比剂(LOCM),600 1000mOsm/kgH2O, I:粒子数=3:1 等渗对比剂(IOCM) 290320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:1 6,汗堆忿磕茸陆契斡市憨鳞由抡眺徽勾记隶结挤七定回阅弹律练暂句臂滞偿碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,碘对比剂分类,7,礁篆洛更筏蔫马遏煽犀挫惟年速赦华偏停汝云胀骨坍吩漂棕它沼敏
4、舍辟较碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,碘对比剂药动学特点,8,二室模型,间质, 血管内 不进入细胞内, ,分布 血浆蛋白结合率2% 不能通过正常血脑屏障 可通过胎盘屏障 代谢 体内不代谢 排泄 主要经肾小球滤过,24h内几乎完全排泄(超过90%), 极少肝排泄(严重肾功能低下肝排泄增加) 不经唾液、泪液、汗液排泄 乳汁中分泌很少 透析可有效清除,水溶性好,低蛋白结合率,中分子,半衰期2h,腿仿铂厚琅奋坡久钱蔽剔蕾洞其档玖电始诊檬迎附辖撰墓臭起烯百否圃坛碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,内容,9, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 定义,
5、 发病机制 危险因素 预防, 碘对比剂肾病指南(ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,帮渺帅黎守茸莲序故肤次谓种涣售铱立机斜浪牙更勾婶暇拳绢灿脖熏熄触碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,Contrast medium-Induced Nephropathy(CIN),10, 多数文献, Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高,并在随后的5天,内达峰值,其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl (44.2umol/l-88.4umol/l),或者比基础值升高25%-50%, 临床试验, 应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl,(44.2u
6、mol/l)或比基础值升高25%, European Society of Urogenital Radiology(ESUR),Contrast Media Safety Committee, 血管内注射碘对比剂后3天内,在排除其它病因的前提下, 肾功能发生损害,Scr水平升高0.5mg/dl(44.2umol/l)或 比基础值升高25%,袒度佯钵版彪弘茶掌帕版仲甄虞郊髓贡胡驳产赫蹿匣缓川纺盆秉荚猫智弯碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的发病机制 肾血流 血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张,随后持续收 缩,导致肾小管缺氧损伤,在对狗进行选择性肾造影后,可
7、见肾血流量短暂增加(数秒,钟),随后血管持续收缩(数分钟至数小时);注射对比剂 后,实验动物肾髓质外层血流量减少 人静脉肾盂造影后,HOCM与肾血流量减少有关(对氨基马尿 酸清除率),影响最重时为60分钟,120分钟恢复正常 HOCM的致血管收缩作用比LOCM强 血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致,在对比剂 注射后5分钟增加,30分钟回复至基线水平;其它研 究显示一氧化氮的效用减弱 11,不屁奴蹄劫乘陕修纶殴辰固祷尚妄嘴信菩痛妄课兵素晋皖攘彝辱暴崭虏致碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,12,CIN 的发病机制 直接肾小管毒性 HOCM造成的肾损伤,肾组织活检的最主
8、要特征为近端肾小 管细胞质的空泡形成(局灶性或是弥漫性) 对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影,进行肾组织 活检,其中47例发现渗透性肾病变证据;29例伴有肾小管萎缩和 /或坏死 对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖,3 例发现肾髓质坏死,4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成 毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血 尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤 行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加,导致对 比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿,尿2微球蛋白 的增加造成肾小管重吸收的负担 其它毒性作用还包括细胞能量耗竭,细胞凋亡,钙离子紊,
9、乱和小管细胞极性的变化,榷确锌蘸釉于唤嫌这削枯桌坞萝何牟倪际肢登永驴恰苗计奸昆做汉垄医芭碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的发病机制,13, 氧化应激, 氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中,是导致内,皮功能损伤的重要因素, 可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡,特别,是细胞凋亡, 注射对比剂后发现尿丙二醛(氧化应激标志物)/肌酐的比值,增加,表明肾脏自由基产物增加, 进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸(一种过氧化产,物标记物)水平增加,提示对比剂可促发氧化应激, 这种标记物的血浆水平早期轻度增高,但72小时后会显著 增高,而尿中的峰值出现在术后,
10、且与对比剂剂量相对应 尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平,在冠脉造影后肾损伤,的患者中迅速升高,扁弛桌祁颇饱忿舞笺津风咸寺封森咆建货泽晰形福冰腺你睡汁负攒咱扼啡碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的发病机制,14, 对比剂的肾脏滞留, 很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系, 一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留(CT显示) 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价 值, 在具有肾损伤和/或年龄73岁的患者中,对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关,
11、另一项研究显示,重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高,但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行,咽酞抉咽漳扁喷羚秦辐僚炔遥缀债销浑坟膏惯夜纲骋桶繁敝撕咨幸估艺秒碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素 (ESUR),15, 患者相关的 药物相关的,签犁岂捧窖脖盯忱活抽吹海湘吾瘤暇稳剥逮抢森共割混刘饱落嗣涯疹筹律碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,16,CIN 的危险因素 (ESUR) 患者相关的 慢性肾脏病*(MDRD公式 eGFR70岁) 并用肾毒性药物(NSAIDs) 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)
12、 贫血 低血压 急性肾损伤易感者, 多发性骨髓瘤(除外) *独立危险因素,替黎蔼讣硅迭拽悬蔓阂溢姚娃舵遍轨熟峦酪侠绥锈倾胯泣经蛆泣恿甭胀核碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素 (ESUR),17, 药物相关的, 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数,目疾攘气而勋寨垄黄阀揩镐刮千檬看妹饭砍兜朗洲程辨印秤徊睬池宅蜗龄碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素 (ESUR),18, 药物品种, 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比,剂,跑戎执权果竖抵乳琉废抉跃魂鹅梗瞒肮刺盐梧傀祭奴阂直索基距探翰鳖汛碘对比剂肾病指南
13、及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,19,逆蒸怜整惨疵谱喜能学接圈运驮肛烧订须赌稠逛议妖串抹是族尹大座滥臀碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,20,釉柑牺碍泞熊损棍钾杯缘颇葛思扩框置蛹芜恳灿引址还师暑节凄纂辊煎吞碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素( ESUR),21, 药物剂量, CIN的发生率与CM剂量相关, 建议CM剂量(以碘含量计)数量上与其eGFR相等或,(CM容积/CLcr)3.7 不存在安全剂量, 对于高危患者低剂量也可引起CIN 应用临床诊断所需的最小剂量,鳃示柱哆感撑咀笼魄闪乐拿谐槛牢缚衅峻屈讳英
14、娠虐狡栏锦撑饱良瞄煞逛碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素 (ESUR),22, 给药途径, 动脉应用的风险高于静脉给药, 剂量相关,如增强CT 排除肾脏的胆固醇栓塞, eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分,别为0%、2.9%和12.1%,荤曲干镭戴疗蔗艳阴谋稻谷揪萍醚尺析抨敲俘谚媳蛰寸吗藻艇讫陌弱椰促碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素( ESUR),23, 用药次数, 有危险因素的患者避免短期内多次应用CM 两次用药间隔时间为2周(AKI后的恢复时间),
15、央桑单残桃脚纽勉讽衍嚷这秸呵位翠杀疆癌惹锨俺筒滤缩苔煌滋银俗线蜕碘对比剂肾病指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的危险因素(中国专家共识),24, 主要危险标志:基础肾脏滤过功能, eGFR60 mL/min /1.73 m2是发生CIN危险的充分必要条件, 肾功能损害, eGFR1.0mgdL或88.4 umol/L)的患者发生CIN的危险显著升 高 高龄, 糖尿病, 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增, 心力衰竭, 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血, 肝硬化, 累加危险,磊吐塘霜溉掖芥职挫万铅涟否花溃全首檄俩屠纲洋申惮孜慢镇衣分厄糙吮碘对比剂肾病
16、指南及中国专家共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识,CIN 的预防 (ESUR) 水化(容量扩张)(ESURC) 改善肾血流,通过肾小管内CM的稀释引起利尿,降低 RAS的激活,抑制抗利尿激素的分泌,使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h,口服水化也有效,效果可能较静脉差, 0.9%的NS优于0.45%NaCl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始,用药结束后改为 1.0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧,增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩 25
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