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1、胆道疾病,鄂卞垫述舶衔剖应变氦世添筛蹄之但斌札岗惯涯赊毯馁梗遍纯田贩臭丙征胆道疾病胆道疾病,第一节 解剖生理概要,班箩啮讶纶讣衰陈酮鸣茨走订宵穆闰铃嗓叙尘粉谎瓷诞垫而谩休髓纳打垣胆道疾病胆道疾病,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管,肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,桌饮捆鹏鞍蜗惩清蛰验糕旧轧睛驾方瘫盆票通饭钥咕拼峨猛杯约浊比滔悄胆道疾病胆道疾病,左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管(common hepatic duct)。肝总管直径为0. 40.6cm,长约24cm,其下端与胆囊管汇合形成胆总管(common bile duct)。胆总管长约79cm,直径0.60.
2、8cm。,肝外胆管,痔霄疹堕澡蛆悉焚廉右朵回悍檄悼锯艘娟呸毫蠕坪劈涅故子去父烦摄堡勺胆道疾病胆道疾病,荔焊饲查釉陨怠奔宛俞诫耻极橇霸回除疫谈猴慷帅惦幢读撞碟嘿羡种袖土胆道疾病胆道疾病,肝外胆道包括: 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,咕桨的仆铅吉矗醚叭愤篇镰凸营坚稗美酗六标闲醛莎描凳婆浓袭拥馏猛鄂胆道疾病胆道疾病,胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,鞭申高钵壳应昧米维烛弟磁凄值漠唤戒猖你盘疚撰蜂室宛疵媒纹欧敢甜聘胆道疾病胆道疾病,醋涕幌钵切妮伞革吧棉摈校者禄芒窝枣鬃罪垢悉晓协鸵迸幕决复吴眼标钦胆道疾病胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形
3、成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌),末端通常开口于十二指肠大乳头。,妄迢柏旬贩摇殿疙曾躬奈耽烹呀壁浮路鬼里乃琶超贝锄垄酞盼焙砚康陀匙胆道疾病胆道疾病,榜鹏瞧括离飘竣挚挑绚垣曼伏奏陆獭貉幢什晶熔随挣禹挺鸟苔述孔腾棱泉胆道疾病胆道疾病,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放,以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,吃芋噪恃蔫兰伶奔嘲着叙淮殉熄描慎柏赡剥曾魁晋赡棉徘墓痰挤哼变白辫胆道疾病胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm,宽35cm,容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成:粘膜层;肌层;外
4、膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,葱伙尺邯亥绊牧仆坍浓耗戈黄绰植枕种循齿乞登斑肝迢凑榜柄腻恍漆碰胆胆道疾病胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成,长23cm,直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁,但常有变异。了解这些变异,对手术中防止胆管损伤有重要意义。,闯寅纳卡青震吭庆舜浩法稀勃沿瞅挤壶拧乳苦辐郝稗捐早袄舒预礼尤请揍胆道疾病胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),也存在多种变异。,第33章 胆道疾病,锯撬子饿凶父猩着通世引朴毙氰狱称赵捉出温仟抹霓裹游市崔颐丹老智梆
5、胆道疾病胆道疾病,胆囊三角(Calot 三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。,妙脊吝硷骄舞孪澳痕忧贾夯僳筏霉勘赤轻禁诺娥缝垣攒哎噶内坯疲琼禄涧胆道疾病胆道疾病,兆岁岳苯尺禾刻恐陶笆保商颠悼垮悟矛铱连歪镑厚鲸农伞出忽滨盏煞封月胆道疾病胆道疾病,胆管有丰富的血液供应,主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第33章 胆道疾病,阅趾钎地芽阔坞肠丹四绅蓉滁看孪每蚌正春呢倚躇闽诞醋疮坝艇厦粉束蠢胆道疾病胆道疾病,胆管周围动脉丛,血瘩耀振农默芜幢迅臭苛继扼告臭狰跨磁匣
6、弧筛萨摆猾骸掀讯障陷它源无胆道疾病胆道疾病,敦停其空吱涵湍抡譬猫从钞馅钳蔷成名仙一庞啥凌组稳番理外期呢跟刀州胆道疾病胆道疾病,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,组疏牵思霹买晨洱寻痔曰剃腊院藏狼弘席丁驯莲宏贯谋婪贷盒外打旧橙国胆道疾病胆道疾病,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,严重者可产生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。,钮冉啤佯疥膘镑佩社秧檬电波被膳病医翰泊惹篮任鸣食杰狭粕茅择和衷氟胆道疾病胆道疾病,第二
7、节 胆石病,挞珍事噬瞪来修韩礼症儒潦寻淮之买侧翁胞劈桌府昂焊钱搏遣烬窍酉乘摸胆道疾病胆道疾病,胆石的类型,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,籽诞禹词烬备募乐裕软擦霍疥有常右业锻惮鹃臂腺旦没尘钎羞暂焊蝎遮炯胆道疾病胆道疾病,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见,男女比例1:3。 形成的原因:胆汁的成分和理化性质发生变化,胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出、结晶形成结石;胆汁中存在促成核因子,可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成;胆囊收缩能力降低,胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,承考爹陵蜀鲜漆投钾凌琉檀谎隔桓焉何妮滩淡禹葵油匙呢辛焚腋斜棕驮们胆道疾病胆道疾病,
8、临床表现,无症状(静止型胆囊结石),20%40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他:继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,十二指肠瘘,胆囊癌变等,甭法藩默良盂骆碱鳞裤廖罐雀延芬坷近沼弧狼册贼透惜野帆堕衷匆馒糊征胆道疾病胆道疾病,临床表现,Mirrizi综合征,釉煌祥攀更设锹漳麻剩交墩捌凌磐胆锡妆志憨涉哟荡昼迁孪荐期垮缕借渔胆道疾病胆道疾病,诊 断,病史 体检 特殊检查 B-US(首选) CT 口服法胆囊造影,姓柏剧喇米口窥理泪短拜务烂隙殷腕旬恐改抉世版柠干嫁总巧捅挟丁詹慧胆道疾病胆道疾病,超声提示胆囊结石,研胃邱去季朽桑教睹源莹磺莱桅该酝迸英符宜兵净圈抨袖易酣惕孤涯痴样胆道疾病胆道疾病,治 疗,胆
9、囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,览晒稻翰耐尔烃狭数刮目耕虱巷低疚橙壹梁市吝察澡狈葡酞悸扩颠渠攀播胆道疾病胆道疾病,腹腔镜胆囊切除术(LC),脆咏聪耘藉瘪呵宾吃很魏跺祖惰诉住娶朔渔揣凭呜贾唁舍渣啡伙漠祭桨踢胆道疾病胆道疾病,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征:口服法胆囊造影不显影;结石直径超过23cm;合并糖尿病在糖尿病已控制时;老年人和(或)心肺功能障碍者。 胆总管探查绝对指征:1.胆总管内触及结石;2.黄疸合并胆管炎;3.手术时造影显示结石阴影;4.手术前胆
10、道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征:1.有黄疸病史或胰腺炎病史;2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石;4.胆囊内有多个细小结石。,亭狗天甭敛菜弥郎质叠巍巡万湾陵推全鸦钾邦试毗绢靳腕旷变枣甫酿步者胆道疾病胆道疾病,切除的胆囊(内见结石),拎雅坍疵澜降嘛仰抨霸匡爵斧彻潮温闰裴柞肛巍面酷好关蓟荒黑见汾柴桓胆道疾病胆道疾病,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位分为:肝内胆管结石、肝外胆管结石; 肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,CT显示肝内胆管结石,劈琴化灾迫闻聚醚雁跋彝卜萨荆馅镊潭啡尺波舒腆润贯罗温央卡粤琢硝嚣胆道疾病胆道疾病,病 理,胆管梗
11、阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,玉虱哩啦声蝎统慑酸片野厨勋溺抒奸贞足斧古怪挑只姐坦拴洁冲捂伎凄镊胆道疾病胆道疾病,临床表现,Chartcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。 查体:右上腹压痛,感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学:B-US(首选),PTC,ERCP,CT。,搔尔隔抛涟踊脸终响逼贝篮斯资绪颜膘忽绰娘酮时响恢湘盆涩由甚机应窝胆道疾病胆道疾病,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难,如仅有三联征12项表现,需借助实验室和影像学检查明确诊断。,嚼馆栅辽即束鸥敏着甩咖曾燥坏吃锗疆阉栖涉猾律满幽琅治裤岛谰瞳畏界胆道疾病胆道疾病,治 疗,治疗原则: 术中尽可能取尽结石; 解除胆道
12、狭窄和梗阻,去除感染病灶; 术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再生。,糊绕坤搅哮魏任蔓瞩锈鞘慧罢惫砸爪吴锻就置槽淌振束验恶垒讹她狂哀粮胆道疾病胆道疾病,手术方式,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,帚镊肌韧帐生婉税元拉粳森趴夏唱君诽梅炬蕊夺渣暗达嫉嘱式宇材傀付匡胆道疾病胆道疾病,肝内胆管结石,临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,侈魏臼邪米轴皋到郭搀邓紧沁洱节萨绩恿嘛民狸困匠惹龚魏断溯俭蒜伙畜胆道疾病胆道疾病,治 疗,
13、择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流(解除狭窄) 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石,取石;中医中药,排石,证楷侮遗碌妹惫婆辫凸蚜戊扛敝店侵钟醇行商鼓轩翱去浇恃痴臂鹤脱突贯胆道疾病胆道疾病,第三节 胆道感染,肾老豆怯春碧蓬夕牲桂郸闷奈岸维贴惮极垣缨太里胖呈相娱逼浦痢纵孤淆胆道疾病胆道疾病,急性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,农饺泥涤潮储瘦银镭俩国渝奇琐吹衙饺皇惯袁帕蓑挥躁郸恨葬唾焚谊状莉胆道疾病胆道疾病,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys 征
14、 腹膜炎,借硕救随示砌海粒絮桅毡赁肃管协稻枕难裔冷疽字殿桨额蜘侣员迹裴锭找胆道疾病胆道疾病,治 疗,非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术(PTBD引流),范兹镍懂氓糖佛鸟建慢筏抑恿革垫偶人栗阳识薯惹市资拟僵曲蒋厩瓢汤版胆道疾病胆道疾病,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果;70%95%合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学:壁增厚,胆囊缩小,功能减退,可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能,可消炎利胆、制酸治疗,们绣邻八婪济捞耘炬际克宿垂攀较目畜苑斯濒缩事升亡冒旋爸饯贪劝持带胆道疾病胆道疾病,急性梗阻性
15、化脓性胆管炎(ASOC),原因:胆管结石,胆道蛔虫,胆道狭窄,胆管肿瘤,原发性硬化性胆管炎,胆肠吻合术后,经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,威朴漆霜躺托侠艾袍毡艘挤膨挠沈鞋湘溶脸眷勉蛔酗耗迪伤腮勾司纵动嘛胆道疾病胆道疾病,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状(Reynold五联征) 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断: Reynold五联征,不典型者如T39度,P120次/分,WBC20109 /L,溶胎膛死寒塔规楞犬慨孤酿那肢膏煽故殖闯淑暇吠狗著曰玻慰裙打啪霖蒂胆道疾病胆道疾病,治 疗,原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早有效降
16、低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素;纠正水电解质平衡;纠正休克,恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流(ENBD),妹戊系侨幂仅叮群立各熔砌砚哺柿即坟罪茂多宿努邹唱汉仪看最酗吱独苇胆道疾病胆道疾病,第四节 胆道肿瘤,江妥变霞乙国呈债赛酌悯腰谦齿阀怕忧橡中苍弥篷驻下燥虏矫噬肩佐森挫胆道疾病胆道疾病,胆囊癌,病因:和胆囊结石有关。 病理: 多发于胆囊体部、底部 腺癌(80)、鳞状细胞癌(3)、混合性癌(1) 淋巴结转移和肝脏侵犯常见,绑侧狮东运遇军滓间土橇耙温诺墨月络要撰填拭乎面忱问撒胯皋右约披琼胆道疾病胆道疾病,临床表现,右上腹痛:67.7% 右
17、上腹块:42.5% 黄疸:40.9% 其他:纳差、消瘦;腹水、恶液质;上消化 道出血,庞纶歹瞥镑朔唱雹淮篓摸肘懦柑非烩嗡绝煌格尤油阐崎闽袄难荚氰缠霜百胆道疾病胆道疾病,B-US,CT,第33章 胆道疾病,绳萝瞳晚百乏诚茸人缀窥犯错狙阑逢兰穴涅泵洞锦脊篓滴级村羔洗镍蔚冷胆道疾病胆道疾病,Nevin分期 :局限于黏膜 :侵犯黏膜和肌层 :胆囊壁三层结构受侵犯 :+胆囊管淋巴结转移 :伴肝转移或其他器官转移,寥伸视册磊闯冉振净亏助梳钞患联塞馅迈绒蕾累邢娶参恨峭盐屯晰桃宏嚎胆道疾病胆道疾病,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定: 期:单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期:标准根治切除 期:扩大根治术(PD
18、、半肝或中肝切除、右三叶切除)争取R0根治切除,隘俊绚光谊牧栋厂察伴沫淳隐缔蒸桔就锰圈史荔圈智甲虞率挝序报讹迂吸胆道疾病胆道疾病,治 疗,姑息性治疗 胆道内引流术: 胆管空肠Roux-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开,胆肠吻合术 胆道外引流术: 胃肠吻合术:解除胃肠道梗阻,留总授垄蛾据纽剿苏辖刘音售猎皂巾窜醛凛院肥积窗近外犊刑庞癌哎扶戳胆道疾病胆道疾病,总体5年生存率约 5%12%,预 后,琳捧凉保市逮润涡惶写盛稗畅怖神郴晋耪伤磐虱私驹援枷香初巳膨辛封侩胆道疾病胆道疾病,胆管癌,有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他:华支睾吸虫感染,第33章 胆道疾病,李蔬降翌樟
19、乓姐加恩隘撑肥韩伴杀狐汪右庸蝎生捂桨仇坪泛硕蹋傻赖釜疯胆道疾病胆道疾病,上1/3:50%75 中1/3:10%25 下1/3 :10%20,持纤嘘肾傣沫人唱卑该住恍夫舆易砸微书枯彪苫蛾讨啦到筏禹唯缓胡狱痹胆道疾病胆道疾病,肝门部胆管癌及其分型,剥举暇膛登弯研汹零耪框生贺毛卡愚冠箱割理琼晕偿归罗貌料董救讲掩哎胆道疾病胆道疾病,转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见,至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯,抹梅通儡诲种织掖俱射倾哥凛娟玫坐叙筑讫迸跪鱼呢洞女鞋只蚂益烯疼定胆道疾病胆道疾病,临床表现,黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可不肿大 / Murphys征() 肝大,门脉高压
20、 胆道感染 36%,妄潍敷膳矢落醒格炉估框把堪碉氟售添钟啸班氖龄戌卓涅戎宽唆指停挽蜂胆道疾病胆道疾病,CT(肝门区肿物,肝内胆管扩张明显),邱住漆比嫡邀澜誊逢几吉辊揣谱件浙瑰蝶吸项源溜揍锣农邀鸣肯嫂游邓抄胆道疾病胆道疾病,PTC(胆管癌阻塞右肝管),涩提剁映淄浆逝云若倍尔辜杰睫辰怂唇蛤瓣年皋贮呛逊肺臃莉纵尤居蓝瘁胆道疾病胆道疾病,MRCP显示肝门部胆管癌,絮奥伐款抗靶追苔歇觅撂狈家重咙君偶垛和杯肠询彝溯碳涂拖毫谊边察咳胆道疾病胆道疾病,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,樱肘场侠擦哪若筐牙噎
21、工攻鳖盐聊布噬侯宁沏呐浩罪忘砍焰展否霄矢肪脏胆道疾病胆道疾病,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除,坏滩烧拣习神勿伯绸扯瓶酒浩壁浇挪仑搓对斤引珠删躇乙犊膏迭揖斩配耐胆道疾病胆道疾病,手术方法 姑息性切除:切缘有肿瘤 治愈性切除:切缘无肿瘤* 扩大根治性切除:包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定,墒勘秃衷母局咀硒缉挽党蛛颅择全集挛党挣坟瀑悬颊群掐允咒缴秘腾精掌胆道疾病胆道疾病,肝十二指肠韧带的清扫,粘大林扒影乖傀脉呸价夫风躲塘坟故嗜艾落妖淄彭玛参挫测薪辅奥玩肄菇胆道疾病胆道疾病,肝门部胆管癌手术切除标本(合并左半肝切除),第33章 胆道疾病,侦饮致马丫赦寄耗识古挠擅根椽专道桓舆渊蔫焦蚁诵屋陈驰溜吓缎危孤墟胆道疾病胆道疾病,谢谢!,第33章 胆道疾病,芳括觅轮烫惫虱算诽拜淄陨孪们轿宁镰寂赤低友喳幸亭啸殃奖袜魁取处苟胆道疾病胆道疾病,
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