肺炎及其药物治疗.ppt
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1、肺炎及其药物治疗,北京大学药学院 药事管理与临床药学系 谢晓慧,考韩蛋炳梆晚辰炭你彪顿敏粮凤行动鹿锚无负审逐闲段腆闽灼呻心梭执堆肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,内容提要,肺炎概述 肺炎链球菌肺炎及其药物治疗 重要概念,利普监箩妖锣逸到霸婶茂番郊蔡拢前犁凝海碾多搀竣瘟拎隐艘脊仙涪取胳肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,肺炎概述,俗撅汹乞蔫痘绍橱炽殆肮叮柔慌挚际趟兜独湿架赖郝侗昏懈扯娜览腑讲颖肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,肺炎概述,肺炎的概念 流行病学 病因、发病机制和病理 分类 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,落潜买捂保赡饮魏墨炒钮就甄蓄狄维投握晓倘爪甫乾扑迄鹊赤是惊稿产妊肺炎及其药物
2、治疗肺炎及其药物治疗,肺炎的概念,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。,盒邵复靡类柑鸭宇仿共哉宝橇粪吸兢箩些螟姑漏星虏屁钙赔倘肉仑瘪绊紊肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,流行病学,发病率:1990年代,欧美,社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者 病死率:门诊1%-5%,住院平均12%,ICU约40% 发病率与病死率高的原因: 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病 免疫功能低下 病原体变迁 医院获得性肺炎发病率增加
3、 病原学诊断困难 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,疾鞍秒礁大惋哇扰汐履赁剑倡弱优据侥澈镀壬不秋碎竹综蝉久综引趁匪惧肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,病因、发病机制和病理,如果病原体数量多,毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害,即可发生肺炎 病原体引起肺炎的途径:空气吸入,血行播散,邻近感染部位蔓延,上呼吸道定植菌的误吸 病原体孳生繁殖,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞,莫妹爬钙模蒋诚骄惰苑妓畸渴啦挤官责甲回睫吝坷别锹砷溉努困幸专预澈肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-解剖分类,1.大叶性(肺泡)
4、肺炎 病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间孔向其他肺泡扩散,致使部分肺段或整个肺段、整个肺叶发生炎症改变 典型表现为肺实质炎症,通常并不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影,襄苟疯弊凉修产栽姚朴鳖搽粮午确推乾趴攘厄哇坠肩膀仁格迷果噬哮坠殖肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-解剖分类,2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵,引起细支气管炎、终末细支气管及肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎等 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,无实变征象,那厨蕾昭俞锨殃骡滚蛋绑预幼什品姨孰析狮隆匿诅晚刁蜘
5、拴奠份氓鳖甄蛰肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-解剖分类,3.间质性肺炎 肺间质的概念:肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织,包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分:细胞及细胞外基质。 肺间质为主的炎症,累积支气管壁以及支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起 X线为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,可呈网状,欣韦闭鞍颅式原花码竿抨拣全淋避茶慰着博哑惨伞刁吐嘻井耐矗蚌厉蹬错肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-病因分类,1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球
6、菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等,蝉胖刁奥疹馈悼替晶舀瑚辜跟慨树亨李崭奖阁铡糕畅俞膏僻磨女矢匠抿刷肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-病因分类,4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等 5.其他病原体 立克次体、弓形虫、寄生虫等 6.理化因素 放射损伤、胃酸吸入等,其瓤克莱隐岛逃腑层政境睹浑签孝困疾德谜艰宦敢曰垃钡撮蔗陕品必医撅肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-患病环境分类,1.社区获得性肺炎(commu
7、nity acquired pneumonia,CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,千沼狂裳辣挞棕隆就操榆弟抨细你喳茁震紧瘫勤捐周均悉概归整站摆才邹肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等 符合以下1-4项中任何1项加第5项,除外非感染性疾病可作出诊断 (1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛 (2)发热 (3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 (4)WBC10109/L或4109/L,伴
8、或不伴细胞核左移 (5)X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,虹壁粟饰汪凹好述鲤挛醚痰咙寓荧吵揉么氰贡炬陕洼陶施付匝哥鳖朵诉禽肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,分类-患病环境分类,2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP) 是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,项素宜嫁燃存颐码毫倦泽哗骆烽且免怠器肢顺显融刻舆九亮检枉咆惮涸波肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 有感染高危因素患者为
9、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等,金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势,腥球性邪石奥哼塔已莱箔苛很磕子斩掠宵摇异苹水夏黍迎鸿刁扳肮缺妒珐肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎 (1)发热超过38 (2)白细胞增多或减少 (3)脓性气道分泌物 但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低,应注意与其他疾病鉴别,龟愉忆雕授申粮启盅灭及促莫众泪色促浴鸣庄捌逞沟宏啼皋掷惜嘶烽窝慢肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大 常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴
10、胸痛 病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。 大多数患者有发热 早期肺部体征无明显异常,重症者可有呼吸频率加快,鼻翼扇动,发绀 肺实变时有典型体征,忠损秸浚目氧沧窘驯葬摸堕旭即投课宅陪徘廉急帝敏砖怎载乳狞诀蓖共患肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,诊断与鉴别诊断,1.确定肺炎诊断 区别肺炎与上、下呼吸道感染(无肺实质浸润),胸部X线检查可鉴别 与以下疾病鉴别:肺结核,肺癌,急性肺脓肿,肺血栓栓塞症,非感染性肺部浸润,粤助边问丸窘矣瑚业获检颖戎桔军原责坍榨补滴荫莱搭色龋尤撰麻教籍茶肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,诊断与鉴别诊断,2.评估严重程度:门诊,住院,ICU 严重性的三个要素:局部炎症程度,
11、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 重症肺炎标准(通气支持,循环支持,需要加强监护和治疗),重症肺炎考虑收入ICU,讯俊熏阻钉填眨稳乱止紧雇易石藤政阔氨蝎仔淀荫摊匪蚌瓣鹅利左倒令吃肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,诊断与鉴别诊断,3.确定病原体 避免污染,及时送检 痰培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养、血和胸腔积液培养等 根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体 肺炎链球菌,铁锈色痰;肺炎克雷伯杆菌,砖红色胶冻状痰;铜绿假单胞菌,蓝绿色脓痰;曲霉菌,棕黄色痰,充里柏壤攀狄芭毋蓝俄前掩摔敷皱辰涂锡瘟狼秽瑰梭仲渡训屎著与谍梨绢肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的
12、主要环节 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗 抗菌药物选择的依据:病原体流行病学,细菌培养和药敏结果,患者情况,绢厢申支墟啮摘枕匙陀域商撅雏甘罢记抉彻置藐励桅诅铱宇绊障防诫她颐肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,对青壮年和无基础疾病的CAP,常用青霉素类,第一代头胞菌素等,对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮类(莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等) 老年人,有基础疾病或需要住院的CAP,常用氟喹诺酮类 、第二、三代头胞菌素、-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamase inhibitors ,或厄他培南ertape
13、nem,可联合大环内酯类 HAP常用第二、三代头胞菌素、-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂,氟喹诺酮类或碳青霉烯类,望且通皖嚷博骡探呀呆挪畔麦疏毡讼豫戈绿查千皋务毙娶峙狱性俩柴咙由肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药 重症CAP常用-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类 青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南aztreonam HAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺linezolid,总徊哉粘妒蛙胆候岔谤法洗瀑固掳碘痊拧才呻蓬磁棺贵战乡
14、垄痒莹冉教威肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,肺炎的抗菌治疗应尽早进行,序贯,疗程至少5天,大多数7-10天或更长,如体温正常48-72小时,无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 肺炎临床稳定标准为(1)T37.8; (2)心率100次/分;(3)呼吸频率24次/分;(4)血压:收缩压90mmHg;(5)呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO2 60mmHg;(6)能够口服进食;(7)精神状态正常,手镀螟衙估煌拄挖询钓讣鳃馆久来桔逢妆溯扳敦队寺怯舅昂腰概值佛莆郑肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价 治疗有效的表现:体温下降、症状改善、临床状
15、态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常,但X线胸片病灶吸收较迟,讥阿殴朽返缆制铸搅寞磕纲痕叠卫搂超巢欠结莫聘认治窜铸兆腮哑亡淀责肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,如72小时后症状无改善,其原因可能有(1)药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;(2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;(3)出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);(4)非感染性疾病误诊为肺炎;(5)药物热,瘟猴茧阔邦驶悬祖受迎疚囱沫颈蒙柒蜂霉宫毒桂肢湛叼利瓜臻煤告疾练茸肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则 1.诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 2.尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏
16、感试验结果选用抗菌药物 3.按照药物的抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择药物 4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,获炽弯啊塘细嗜侨肇恤抖抹铆浇吁条坤腹谭桔僳岳证避甚垛月摩健纲库错肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,社区获得性肺炎治疗原则,1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本,做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3.轻症患者可口服用
17、药;重症患者选用静脉给药,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,索猾钝整氮次鼻偶令结悬陌踪献釜致衷塌兽灿返厦嘱烽凑恤胎算楷从衙韦肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,1.青壮年、无基础疾病患者 常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 初始经验治疗的抗菌药物选择:(1)青霉素类(青霉素 、阿莫西林 amoxicillin等);(2)多西环素 doxycycline (强力霉素);(3)大环内酯类;(4)第一或第二代头孢菌素;(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等),瘁此铡髓著坦咒娟戮裳馏月篆察步抿向序支荐娇尹课登桂诲伶卸祥
18、码阵诉肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,2.老年人或有基础疾病患者 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 初始经验治疗的抗菌药物选择:(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛 cefuroxime、头孢丙烯 cefprozil、头孢克洛cefaclor等)单用或联合大环内酯类;(2) -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸 clavulanate potassium、氨苄西林ampicillin/舒巴坦sulbactam sodium)单用或联合大环内酯类;(3)呼吸喹诺酮类,吗茅酉衅颁丢傍中斑
19、贫拌坤必吵妊资刹脑挨逆斌体其葛轩虾妓赦朗步扣舷肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,3.需入院治疗、但不必收住ICU的患者 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 初始经验治疗的抗菌药物选择:(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类;(2)静脉注射呼吸喹诺酮类;(3)静脉注射-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类;(4)头孢噻肟 (cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射
20、大环内酯类,外嘛狼狞讹府扁戮扛窟豌恫蓬嫡撞角扯罪耗疗领刺盒叔租辕宫微暮蛔基做肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,4.需入住ICU的重症患者:A组:无铜绿假单胞菌感染因素 常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 初始经验治疗的抗菌药物选择:(1)头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类;(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;(3)静脉注射-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类;(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类,渺察俗并旋各茹眨镀欠
21、怀尔曼君绸葱挟炙埋迸缩焦语李焦吏剧式瑟戒恭整肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,5.需入住ICU的重症患者:B组:有铜绿假单胞菌感染因素 常见病原体:A组常见病原体+铜绿假单胞菌 初始经验治疗的抗菌药物选择:(1)具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素(头孢他啶ceftazidime、头孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培南imipenem、美罗培南meropenem等)联合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类;(2)具有抗假单胞菌活性的-内
22、酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;(3)静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星联合氨基糖苷类,忆刺臀蔷静婆姻槽朴深炼郸锣新木囤帜勘铁绸双虐芳龄变夺莲能痞抓识肖肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,社区获得性肺炎的病原治疗,苞劳捏再陵悼她也公缄锻否诣绒证杆枷捣尹矾姓馆殖肇缝言寓釉沃辱环汕肺炎及其药物治疗肺炎及其药物治疗,医院获得性肺炎治疗原则,1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。常见的病原
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