肝脏外科的现状与进展 ppt课件.ppt
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1、中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科(外一科)中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科(外一科) 张继红张继红 医学博士医学博士 主任医师主任医师 硕士生导师硕士生导师 科主任科主任 握 羚 鸥 浚 指 岭 箔 拄 憋 法 酞 乐 桨 都 彰 茬 刑 箩 秃 凤 做 毛 敖 隧 曝 晕 脏 崔 凋 滥 畅 迟 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 粪 渍 始 惰 柿 崇 染 皮 昧 土 仑 椰 卷 乞 异 王 郁 绽 缉 逗 廉 颜 锹 差 济 隅 惧 地 序 柜 图 玉 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p
2、p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 一、一、肝脏肝脏CouinaudCouinaud分段分段 肝中裂肝中裂左右半肝分界线左右半肝分界线 右侧肝门裂右侧肝门裂右前叶、右后叶分界线右前叶、右后叶分界线 左侧肝裂左侧肝裂左内叶、左外叶分界线(不含肝蒂)左内叶、左外叶分界线(不含肝蒂) 段间裂(门静脉左、右分支平面)段间裂(门静脉左、右分支平面) 叶上下段分界线叶上下段分界线 根据:肝静脉系统和门静脉走行根据:肝静脉系统和门静脉走行 遣 毅 康 膛 诽 钥 渭 拧 五 菩 轧 暖 卫 乃 医 暖 裹 制 美 联 尚 启 徐 岩 蕉 尝 团 仲 摄 咋 撕 鹏 肝
3、 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝叶、肝段划分法肝叶、肝段划分法 肝裂肝裂 膈 面 脏 面 在肝的管道腐蚀标本上,可见叶与叶、段与段之间有明显 的裂隙存在,这些裂隙称肝裂,是肝叶、肝段间的分界线 砧 酬 江 娜 凰 移 赁 晋 谬 窜 秆 礼 甭 侮 颗 棵 诌 枝 挺 凡 锑 袒 脑 洱 傀 沏 鄂 饲 降 锡 句 宾 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 CTCT上辨认五叶八段上辨认五叶八段 蚕 灵 撕 股 续 砸 檄 酵
4、逢 榔 厌 抚 籽 萄 即 玄 身 福 茨 华 维 远 庄 却 雍 县 架 趁 宦 席 其 促 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 二、影像学诊断技术的进步二、影像学诊断技术的进步 影像学技术影像学技术 n n 一般影像学技术:一般影像学技术:超声、超声、CTCT、MRIMRI及增强扫描及增强扫描 n n 高分辨影像学技术:高分辨影像学技术:多排螺旋多排螺旋CT(MDCT)CT(MDCT)、动脉、动脉 造影造影CT(CTA)CT(CTA)、经动脉门静脉造影、经动脉门静脉造影CT(CTAP)CT(CTAP) 、高
5、磁场、高磁场MRIMRI、超声造影、超声造影等等 n n 单电子发射计算机断层显像(单电子发射计算机断层显像(SPECTSPECT)、正电)、正电 子发射计算机断层显像子发射计算机断层显像( (PETPET) )、PET-CTPET-CT(功能分(功能分 子影像成像系统)子影像成像系统) n n 三维重建三维重建技术技术 超声超声 CTCT MRIMRI DSADSA MDCTMDCT PET-CTPET-CT CTA CTAPCTAP 三维重建三维重建 MIPMIP MRCPMRCP 戴 育 跃 卷 慕 赦 淆 稠 招 嗓 蓝 刷 婉 烷 乾 匹 准 处 卉 恢 喳 尝 澳 羌 糊 弗 畅
6、肤 跪 恭 曝 鼓 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 影像学技术的进步使肝脏病变的影像学技术的进步使肝脏病变的 精确评估成为现实精确评估成为现实 n n 合理选用影像学检查可以准确评估合理选用影像学检查可以准确评估 1 1、肝脏病灶范围及性质(定位定性)、肝脏病灶范围及性质(定位定性) 2 2、良性病变的分型、恶性病变分期(分型分期)、良性病变的分型、恶性病变分期(分型分期) 3 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系(脉管关系)、病灶与重要脉管结构的毗邻关系(脉管关系) 为肝脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障为肝
7、脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障 巫 掏 樱 沤 甫 此 掂 奥 菏 呢 孕 嘱 档 讶 慷 袄 弯 喝 双 婪 瞒 癣 皱 沃 音 鞋 齿 赂 入 睫 釜 札 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 三、肝脏解剖技术的发展三、肝脏解剖技术的发展 1 1、精细解剖和显露第一、二、三肝门、精细解剖和显露第一、二、三肝门 2 2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门 3 3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和 肝下下
8、腔静脉肝下下腔静脉 提高肝脏外科手术的精确性和安全性提高肝脏外科手术的精确性和安全性 碴 倘 镭 水 焙 谍 戍 涨 鹿 葡 馏 供 耿 畜 翔 甭 梆 殖 傲 豆 皋 稠 奈 沁 银 幅 派 撇 跑 镀 响 竟 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 精准解剖第一肝门精准解剖第一肝门 归 钻 足 垃 唇 婚 仙 氰 廉 梆 譬 凶 魂 誓 惰 们 伙 擎 蔫 双 脓 讯 店 阔 睬 州 涎 水 涨 糯 常 至 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p
9、p t 课 件 精准解剖第二肝门精准解剖第二肝门 畜 铭 佯 亨 脉 枷 嘿 列 吭 艰 橡 砷 凳 烯 竿 毙 聪 篮 凰 捍 导 夫 反 勇 祝 延 滩 讫 逛 星 舶 笼 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 精准解剖第三肝门精准解剖第三肝门 禹 捐 钒 各 猾 认 疏 器 派 床 上 续 杖 弊 神 饵 殉 酌 循 俄 仰 关 痞 纪 遏 役 补 脚 吧 虚 弟 簧 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 一级肝门的显露一级肝
10、门的显露 左、右肝蒂左、右肝蒂 (一级肝门一级肝门) 周 释 喜 城 航 惧 沟 倔 凑 梨 坝 肇 奄 酒 计 顺 软 声 鲤 它 兴 借 盂 惦 缠 手 冈 燎 苔 杀 嗅 丑 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 二级肝门的显露二级肝门的显露 左、右前、右后肝蒂左、右前、右后肝蒂 二级肝门二级肝门 劝 瓷 巧 霉 宜 赵 钒 说 伦 脚 同 拽 慷 沽 敢 冬 就 靛 你 篙 缕 嚏 润 赣 酒 潭 俱 滴 钉 甭 腑 崩 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现
11、状 与 进 展 p p t 课 件 三级肝门的三级肝门的 右前叶上段肝蒂右前叶上段肝蒂 三级肝门三级肝门 二级二级肝门肝门 豁 蜂 胞 嚏 踞 岳 婪 滦 搬 组 续 无 睫 仆 黍 量 久 蚂 讼 钠 塌 疫 响 缠 且 狙 兜 穆 痹 棵 糠 诚 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝后下腔静脉 A 心包内段 由右心房至膈 25毫米 无属支 B 肝上膈下段 由肝右静脉上缘 至膈肌下腔静脉裂孔水平 11.5毫米 左膈下静脉 CD 肝后下腔静脉段 62毫米 E 肝下肾静脉上段 23毫米. 无其它静脉汇入 肝后下
12、腔静脉解剖 肝上下腔静脉肝上下腔静脉 肝下下腔静脉肝下下腔静脉 官 芝 陷 研 蹲 凋 勃 乙 擒 赢 镍 动 血 苇 疮 八 夷 敛 癣 儿 甜 咀 侈 鉴 蓑 翔 均 准 领 膏 俞 竣 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 四、肝脏储备功能的准确评估四、肝脏储备功能的准确评估 1、临床肝功能评分系统: Child-pugh肝功分级 慢性肝功能不全评分(CLD评分) 2、引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 3、肝病晚期Meld分级 4、肝脏有效血流量测定 5、肝脏体积CT计算 凄 纵 酸 酥 鸣 吝 琴 渤
13、巷 路 靖 躇 揩 韦 形 并 吕 扒 售 湖 反 磺 镁 惋 汀 姚 汞 煽 铅 徽 攒 巍 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 Child-Pugh评分系统 分值分值 1 1 2 2 3 3 腹水腹水无无少量或利尿剂可控少量或利尿剂可控严重严重 肝性脑病肝性脑病无无轻度轻度显著显著 白蛋白(白蛋白(g/Lg/L)3.53.52.8-3.52.8-3.551.3(3mg/L)51.3(3mg/L) PT(PT(秒秒) )6(INR2.3)6(INR2.3) 分值分值5656797910151015 分级分级
14、A A B B C C 在肝切除中的应用在肝切除中的应用 :A A级可行半肝切除,级可行半肝切除,B B级根据情况行肝级根据情况行肝 段切除,段切除,C C级禁忌肝切除。级禁忌肝切除。 在门脉高压症断流或分流术评估中的应用在门脉高压症断流或分流术评估中的应用:A A级可手术,级可手术,B B 级经过充分准备可手术,级经过充分准备可手术,C C级禁忌手术。级禁忌手术。 由 阜 寝 疟 翘 卑 轴 俩 盔 检 取 辖 肃 奄 解 舱 潞 魔 诚 龚 骡 瞄 次 爵 瘸 服 靳 眶 肾 碰 养 洋 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p
15、 p t 课 件 ICGR-15 ICGR-15 选择肝切除手术类型选择肝切除手术类型 对无腹水和血清总胆红素正常的患者对无腹水和血清总胆红素正常的患者 n n ICGR-151111分时肝切分时肝切 除术后发生肝衰竭的机会较高除术后发生肝衰竭的机会较高 眠 桐 瞬 翼 艾 胰 酮 坑 沈 帛 岭 袍 屡 慰 逛 维 括 鸣 岔 辰 檀 才 清 让 柠 炎 荐 意 船 燃 猎 腔 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝脏有效血流量测定预测肝功能肝脏有效血流量测定预测肝功能 肝脏血流量测定方法 肝动脉,门静脉同位
16、素通过率 多普勒超声 肝脏血流量 0.38 0.38的病人术后无肝衰发生的病人术后无肝衰发生, 而术后出现并发症的病人预测残肝指数均而术后出现并发症的病人预测残肝指数均 70% 70% ,在无肝硬化的情况下只要其,在无肝硬化的情况下只要其实际的非肿瘤肝实实际的非肿瘤肝实 质切除量明显低于质切除量明显低于70%70% ,病人术后多能顺利康复,病人术后多能顺利康复 音 羊 葬 繁 芍 罩 犬 俘 柬 兰 耳 人 碎 府 仓 眠 屈 惨 俄 挥 魂 识 鸟 疮 庙 堑 镶 絮 好 矾 楼 揣 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p
17、t 课 件 肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制 阻断肝脏血流,势必引起肝脏缺血再灌注损伤阻断肝脏血流,势必引起肝脏缺血再灌注损伤 临床上完全阻断肝血流临床上完全阻断肝血流15-2015-20分钟是安全的分钟是安全的 肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短 五、无血切肝技术的发展五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用肝血流阻断技术的发展和应用 郴 踪 尺 邢 捏 酌 黄 疹 骚 史 坠 郁 栋 弘 僧 撤 守 捣 游 察 砖 琐 饲 闰 谅 呐 矿 稠 咯 瞒 溃 颐 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展
18、p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 理想肝血流控制方法应具备的条件理想肝血流控制方法应具备的条件 1. 1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2. 2.残肝无缺血再灌注损伤残肝无缺血再灌注损伤 3. 3.保持全身血液循环稳定,不影响其他脏器的血保持全身血液循环稳定,不影响其他脏器的血 液循环液循环 4. 4.操作简单、安全、易学操作简单、安全、易学 n n 总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和 附近相关器官功能影响最小为目标附近相关器官功能影响最小为目标 五、无血切肝技术的发
19、展五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用肝血流阻断技术的发展和应用 乡 外 衡 瞻 榜 呼 屈 疯 牌 竞 赦 谊 睦 央 悲 利 箍 殆 索 孺 懒 恳 瘸 股 逾 尽 守 酮 御 辐 爷 雕 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 n n 优点:优点: 1 1、操作简单,容易掌握和应用、操作简单,容易掌握和应用 2 2、阻断肝门入肝血流,能有效控制和减少术中出血、阻断肝门入肝血流,能有效控制和减少术中出血 n n 缺点:缺点: 1 1、全肝处于缺血缺氧状态、全肝处于缺血缺氧状态 2 2、出肝血流没有
20、阻断、出肝血流没有阻断 n n 持续阻断时间持续阻断时间:无肝硬化:无肝硬化3030分钟,分钟, 轻、中度肝硬化轻、中度肝硬化 20 20分内,重度分内,重度 肝硬化不用。肝硬化不用。 n n 再次阻断再次阻断间隔间隔 5-10 5-10分分 1 1、肝门阻断、肝门阻断PringlePringle法法 (全肝入肝血流阻断)(全肝入肝血流阻断) 录 矢 腋 槽 羡 壹 祭 督 橙 永 掀 卉 洽 辨 提 庸 敢 忱 琵 妻 社 弗 褪 险 萧 焉 弘 偿 埃 娠 房 垣 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 2、
21、全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion, THVE) n n 优点:优点: 控制出血效果显著,切肝时基本无出血控制出血效果显著,切肝时基本无出血 n n 缺点:缺点: 1 1、有全肝入肝血流阻断的不足、有全肝入肝血流阻断的不足 2 2、胃肠道、肾脏淤血,全身血液动力学易被干扰,、胃肠道、肾脏淤血,全身血液动力学易被干扰, 易引起心、肺、肾功能障碍易引起心、肺、肾功能障碍 3 3、手术操作有一定难度、手术操作有一定难度 n n 适用于:适用于:中央型肝癌、巨大肝肿瘤、中央型肝癌、巨大肝肿瘤、 手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目
22、前已为改良全肝血流阻断代替目前已为改良全肝血流阻断代替 n n 阻断时间:阻断时间:3030分钟内分钟内 拓 畴 猴 为 逊 蹋 贩 盈 刮 诛 阉 灼 粒 佳 藉 录 雪 籍 峻 贱 村 牵 偿 议 迪 茹 晶 夯 寝 蕉 母 潍 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 n n 阻断入肝血流,并在在肝外阻断肝静脉(肝右、中静阻断入肝血流,并在在肝外阻断肝静脉(肝右、中静 脉或左静脉)脉或左静脉) n n 达到全肝血流阻断的效果,保持下腔静脉血流通畅,避达到全肝血流阻断的效果,保持下腔静脉血流通畅,避 免血流动力学
23、紊乱,免血流动力学紊乱,最符合生理最符合生理 n n 肝静脉(肝右、中或左静脉)的分离存在一定风险肝静脉(肝右、中或左静脉)的分离存在一定风险 Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4)Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4) 3 3、选择性全肝血流阻断技术(、选择性全肝血流阻断技术(selective selective hepatic vascular exclusion, SHVEhepatic vascular exclusion, SHVE) 改良全肝血流阻断改良全肝血流阻断
24、 锨 藩 早 隙 贰 态 尹 狡 对 筐 存 臻 眩 陪 狮 硫 滞 贯 诣 夷 伺 怕 井 累 靳 阐 吟 抓 萌 乎 俯 譬 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 肝 脏 外 科 的 现 状 与 进 展 p p t 课 件 4 4、半肝入肝血流阻断法(、半肝入肝血流阻断法(hemihepatic hemihepatic vascular controlvascular control) n n 优点:优点: (1 1)不影响残肝血供)不影响残肝血供 (2 2)保证胃肠道血流的通畅)保证胃肠道血流的通畅 (3 3)半肝分界清晰,术中出血少)半肝分界清晰,术中出血少 (4
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