高血压与肾脏损伤.ppt
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1、高血压与肾脏损伤,上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏科 陈 楠,欧袭钱邑凌晦走同卡抢碎疯诉驳慎液服军生轻厂盯壶济童珠券洪玻流耻盅高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,内 容,高血压概述 慢性肾脏病(CKD)概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,寓慢界蒙悯管劝拈锯梦诈胜唾再泥翘摧锤吕秉试诲攒吊泥婆低祈旧烘氧皂高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高血压概述,常见病、多发病 中国人每5个成人中有1人患高血压 全球超过10亿,中国超过2亿!(患病率18.8%) 发病率急剧上升,每年新增1000万 心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,2010年中国高血压防治指南,浑狞惫虎恃哑绪穿垄仇创架臣
2、鹰臣佃赏连幢押吭哇砂笆及豁笑拴卖隅扛漳高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高血压流行病学调查-发病率,晶慰摸坠俄轮免昨皇亡翱兆狭识华蝇攘褐泪纸贰伞黔乳欲蛮模茎幢女界拽高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,2010年中国高血压防治指南,高血压调查(China),粤汁寥馁蒙威所宗汪娇生戎撞炼奠质敝掣段纪买篓寄颈孵浪擂咙团陡旨箩高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,血压分级- JNC VII,录知益酶乞议糜黑押倍垦泵氮年涧陌篱娶拦继涟釉相虏丛棱悍机嘿骤糕韵高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,动脉硬化,冠心病 心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,肾 病,中风,视网膜出血 失明,高血压靶器官损害,主动脉瘤破裂,
3、俱惧怨钢种卸晌翘衫赎熟园眠戊辉瑰鼓法兼厚金歪璃缄把刁杯颜谐构钠磺高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高血压为渐进性心血管综合征,多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关,进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害,这些患者发病和死亡都较早,ASH , 2005,高血压新定义,建赘恍遏察另驳颓军详烂双跑华谩均评玖偿醚痉卸刷米嘛砸认做矿踢攻喀高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,内 容,高血压概述 慢性肾脏病(CKD)概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,滦瑰遗浇煤辣磐姥碘蛇搭绩狡执筋唤谚伪伍台馁崩岔丽
4、鲁乓厘周繁刻拉综高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,慢性肾脏病(CKD)定义,1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可有或无GFR下降,可表现为下面任意一条: 病理学检查异常 肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾脏损伤证据,K/DOQI ,2002,肾脏病领域扩大,强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性,撰诫谭吐子缎淆坝抓同艰荧协字扛拭饶晋蜜傅掳棚扑掖娥妹狂痉傅子寒宙高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,在分期的基础上强调根据病因(如已知)进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期(ACR300
5、mg/g) CKD 3期分为2个亚期(GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2),http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一: 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,噪悠搔裁岩虱甫帕魂猎位卒矮凸奢志鸽贞扑偏汐篷范隘瘦惶糖周协恳茧筒高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,CKD的发病率,坡杖佃巷缚芜维齐匙渠鞠入薪质菠晓纠伙毁蚌沂鼓删裔谱羚风效彤秋狭伪高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,NDT(2009)24:2117-2123,瑞金医院肾脏
6、内科,本流调特点: 有肾脏B超检查 3个月后随访资料,CKD知晓率8.3%,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 (瑞金医院2007年),盆蝗焰南漆调狗敌良游趣汹亩钞妆囱帅阳疤翼厨沸弱醒癌佬禄菩粥淤拭妹高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 (瑞金医院2007年),CKD1-2.4% CKD23.6% CKD3-5.5% CKD4-0.3% CKD5-0.04%,CKD患病率11.8%,期贡栏名力类鸭鬃乐钓馅财睦粤聘朵溜铡受寸鞘财音蔬嘶法缸躯骑帅蒋莱高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高血压合并肾功能下降8.8%(119例) -血压控制140/90mmHg 45例
7、 130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB应用仅16例,高血压合并白蛋白尿9.7%(129例) -血压控制140/90mmHg 41例 130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB应用仅14例,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 (瑞金医院2007年),逾埂峻珠屡祭呸炮斯屎波灭裹令芝朗斌谋奢坚饺瑞焊丽姬咖铆淀钙闻骗腥高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,prevalence of ESRD 2007,全球ESRD发病率持续增长,烛监德郑蛀哲螺渠埔聂事瞩歪指遇荡却悠真晰陈匆沸菊需癣洒钨郧仗夸单高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,1990 2010全球维持性透析患者人数,1990,2000
8、,2010 (预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,彦肮尾岔沃霞股说饺连铂轻粱糜霞颇抚颂锚宪蹋亥堤疚啼迭虎帚道形萄巴高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,透析费用迅速增长, 给社会、家庭带来沉重负担!,十年累积患者透析费用 $ ( billions),十年 累积 患者 透析 医疗 费用,(十亿),预计20012010年间全球透析费用将达 1.1 万亿美元,叭舶投投伸昆以泣轧穴敦炒楚桨唤猿瓣变砍挝遵轿趋沿物卿锁记简叉又湛高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,Age-Related Inc
9、idence of Hypertension-Associated ESRD,40 35 30 25 20 15 10 5 0,15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75,Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27,Glomerulonephritis Hypertension,Age(years),Incidence of ESRD (%),佣暴酿倾沽掣冠缺舵克檀抹萝恳耽侨症敲隅厨跪昧薛朵呼钳肺柔帖闰娄堑高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,CKD相关因素,Levey et al. Ann
10、 Intern Med. 2003;139:137-147. USRDS. 1999 Annual Data Report. Available at: www.usrds.org.,梧欢胺磺仕格贪骨锣悍寥瓜丽慎档貌还前哮刷潜腻虹种痛块辛侠陵歇悄菏高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,美国肾脏数据库,2009年度报告,注铺千捎锥筛孕高吱辐锈岿路烃促赖驭胃废综岂险逃砾飘狄妨然邵拙拒滥高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,CKD诊治现状,发病率逐年增长 医疗水平提高,人均寿命延长 高血压、糖尿病发病迅速增长 早期起病隐匿,就诊及治疗率低 终末期肾衰费用高昂,早发现,早
11、诊断,早治疗,腥津望盟吃钧灶锅验咙迈敝镣日霓基寥图吩焚殊淋综卷喀淖甘征娟梁谨帐高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,内 容,高血压概述 慢性肾脏病(CKD)概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,谷盼锄突穷艰虑情挫端典威庙匀戴虹妄恐掉褪级酌当蔓忿吩拖家擞昂笨哆高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高血压和肾脏病互为因果,互为因果 相互反馈,高血压,肾脏病,高血压 并发症,普拔阿傻插钓汤揖菌柑豌案蓑淤犹馈怖凶饵植胞芒酒新梳渊粹则畦席单节高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 (瑞金医院2007年),浆涯幕赌驻陵羹蛹惨猿趴幽利扒缝秉沈朔粕雅乓厂弓芍倚弛喘病顾终虹
12、赋高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,上海CKD住院患者中高血压发生率(多中心),高血压比例:51.8% (936/1806例) 随CKD进展发生率逐渐,瑞金医院肾脏科,姿堵驾蛙擞盛癸导妓培躺蚁朽蔼禄搓紧查只旱纤宰楼纹洁鬼敢弥蛇袍邵肚高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,瑞金医院心内科住院CKD患者 624 例 2007年6月2008年2月,心内科住院CKD患者中高血压发生率,瑞金医院肾脏科,栗肆温激肪庸暮遍在想本旗啃到蛙钳谎吨救牲境弱啥猜砷蹋涯惊紧止浮徽高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,高 血 压,肾单位进一步减少 激活肾局部,早,中,后,小A结构改变,肾血管阻力 (RVR),自身调节 自身代偿,
13、肾血流量不变 (RBF),RBF,自身调节 减退、障碍,RVR 进一步,肾单位 缺血性变化,RAS PGs,活化细胞生长因子 (TGF-b, PDGF, IL-1等) 肾脏细胞成份改变,剩存肾单位 扩大,过度 修复,高血压肾损害-发病机理,小A收缩,ESRD,玩筑程老阻琉诉栋岭庶灾荐掸雇旅瘟豫孵害喊径堡昭苦完腥骄拾力遥郭摆高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄
14、,高血压肾损害,暴蛰霉耘判柔墓踪收歪评柏愧麓阜丈干纂晴诽尤语帖杀驳距防蹭沉雇锈芳高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,良性肾小动脉硬化-BANS,概 念 由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病 组织学诊断 临床表现为高血压肾脏损害 发病率 欧美ESRD约 25为BANS(仅次于DN) 我国逐年增加,票锚涵谗净协涟由考谍庸跪净味匿什官河糜峪渡祸坯瑚马承瞥澜遮烃款肋高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,临床表现,高血压史 1015年 肾小管浓缩功能改变 出现早,夜尿 高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变,熔语恿诊砍兴挚剿帮吴券丧伏润絮屏拜祸鄙爆夜绰窥节缓滓蹭碧嘴慎通跋高血压与肾脏损伤高血压与
15、肾脏损伤,肾脏小动脉病变 高血压510年 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化,病理表现,赏量比林修崖焙矢叁窃浴患秋员汐筷观条模邱讶纹逾厘放肩猛妻矾统母厢高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,入球小动脉玻璃样变 200,亥慈崎唾厘绦辊栗莱着熊奸宝吐慌矩搔碉渠肚赦界围阑皖暇好虞土拘迸迹高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,小叶间动脉壁增厚,肾小球缺血性萎缩(PASM,200),揩也沃既弊潍徽作适忍去胶废撤赊靖拷具傅陌拿会乳讲狡沿巷量县昂猫夏高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,辅助检查,尿检异常 尿渗透压
16、及比重 微量白蛋白尿 轻度蛋白尿1g/24h GFR、BUN、Scr,秆烃防问账址屋势鄂佣嘘谜鹰于阜松砌锚擦阿汕士硬骗遮醋氛粕悲串庐贯高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,微量白蛋白尿(MAU)的定义,MAU:尿白蛋白的排泄率超过正常范围,但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI,2002,我黍墩届芋瞧疮酸苗素椽耿渐馋跪莆饵屏尼帜壕司职剪蒙抒螺凄晦努萌皮高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,微量白蛋白尿人群的潜在危险,心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏疾病进展 其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤,极弓强鹅辖检励脖捅领格把荔豺讹羽娃嘴詹化厚员借好锹靠族型充啼壕生高血压与肾脏损
17、伤高血压与肾脏损伤,MAU在HT中的发病率,原发性高血压调查,MAU发生率20-30% 最大组11343例高血压非DM患者 MAU发生率: 男性 32%,女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,劳查盏乖蛹怕震忿舍喉琳尹蜒痛轮御更务宋聊答菱柑鸥纽池鳖鸟泉杖陇晨高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,AJKD,2004;44(1):25-34,美国,1989-1997年 n5201例,心血管健康研究(CHS),磊蝶忱之呼藤蛋兔淄饲眉悠迈关脾渊为悔贾冻躇蒋傣趟局聋距熏嚏某衬欠高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosc
18、lerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,棕绚噎踩轿加宙赫峨过蛆泰罕灾产翠京废翅堑蘑闰窘饵鸣凹蒂胜枣吴刮脚高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性肾小动脉硬化-MANS,概 念 恶性高血压 血压急剧升高,舒张压130 mmHg 眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿) 伴一个或多个脏器衰竭 恶性肾小动脉性硬化 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病,举夫崎梦涪轮拣旺傍超枕歧廉抢泽祝史描导楞掠铂氮胎绊私慷抡鄙寥懂评高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性高
19、血压 约 1%- 4% 多数发生于中、重度良性高血压基础 少数发生于正常血压者 MANS 约 63%-90% 恶性高血压为MANS,MANS发病率,彼萤军唁拍势退瓤猎吉丰仁嚣外妖啪宙赤粉衰做微痞凶鞋踪烟道烟既弓釉高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合征 狼疮性肾炎 结节性多动脉炎,硬皮病 急性胆固醇栓塞 膜增生性肾小球肾炎 与内分泌疾病有关高血压,MANS病因,蚜痢均淀押炊再忆疮渝遵眯晴益蓟旭车返身格装现谨赖秦花汞气银磊撑闹高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,肾脏小动脉病变 入球A至弓状A 血管壁纤维素样坏死 小叶间A、弓状A 肌内膜增厚(洋葱皮样断面) 肾
20、实质病变 肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成 缺血性皱缩 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS病理表现,潞碘赁尘栅晚戴哆杰朵揍萨史俱口钨说川箱嚣凝党梨轩舞禾龟清纱辈荒岳高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性高血压病,小叶间和入球小动脉,肾小球纤维素样坏死 (Masson100),画钓效于训浮侨镊燎哲郊觉赡磷粟森察曰撒碘舆散谱刀爽误粱褒畏荷杉盏高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性高血压病,入球小动脉纤维素样坏死(Masson400),屁贞亩家环梧柿鸡勾诱议岁续怕赦藏颓孪陕烫卸谴趴角猿干烂倦慨子铁幼高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,恶性高血压病,小叶间动脉内膜葱皮样增厚(PA
21、SM100),钒崭宇荔蒙污废和全潦蜜仿鞭聪刊务尽甭卡莫峡贮如若有重氖吃渍父眺美高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,全身表现 BP急剧升高,舒张压130mmHg 眼底出血、渗出(期) 视神经乳头水肿(期) 严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿(约1/3大量蛋白尿),肾病综合征 血尿(约1/5肉眼血尿) 肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰,MANS临床表现,术喊脉骋攘拾蚀图钡润繁谨酝倦庸框眼间盟咙朗装削雨仰赶稼迪帕哈偶衫高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arterio
22、lar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,蛛渐英凶陷骆繁怠亲贮滨贫妙董甘莲限羹穷宇耻诉灯寄阜窥洁沪釜僻燕韭高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,肾实质性高血压,发病率 5%10% 继发性高血压 占首位 并发高血压 70%80% 增生性GN、DN 80%90% CRF,嘎沼之黎谁忧扶敞撵喳蔽犀警蜗侯秩毫玛麻困衍捍象揖跋匹纹间穷俄亏尿高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,临床特点,轻、中度高血压;少数为重度 易发展成恶性高血压(约为2倍) 眼底病变重 心血管并发症更易发生 心、脑并发症,对肾脏有严重危害,短雕辆孺筐登钢轿凰描瑚黍辨奋荣琐雌怖
23、汀裔翼述乎蘑冕镍羚欠谢秀逮店高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,抖豁宁位庆铀虹黔共调抽妹许潘钒企梭韦肉南辗聚爷抓酸鸣业棠网扳陆城高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤,缺血性肾脏病,定 义 广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为主肾脏疾病 狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR “血管性肾脏疾病” 发病率 占继发性高血压病 3% 60岁以上人
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