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1、DIC的诊断与治疗,北京协和医院血液科 王书杰,檀妆哗肝满色拯定奥戏懊罢栓文讣癸烘荆衡羊瞧明瞥店糜树缺亮飞玫硷翰DIC协和DIC协和,DIC的定义,Disseminated Intravascular Coagulation DIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下,人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。 由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少,也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。,屉巡拳欣镊邵荧姿政俞壤供肌扬粉砰到戈钧读汤泪彭篓立焕兆颇畦于积掉DIC协和DIC协和,Clinical conditions ass
2、ociated with DIC,1. Sepsis/Severe infection - - 44.6% 2. Malignancy - 20.7% Solid tumors 6.9%,AL 13.8%. Occurrence in APL 3765%. 3. Obstetrical calamities - 13.4% Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus 4. Trauma / Surgery - 7.4% 5. Severe hepatic failure - 7.4% 6. Vascular abnormali
3、ties Kasabach-Merritt syndrome,Large vascular aneurysms 7. Organ destruction (e.g., severe pancreatitis) 8. Severe toxic or immunologic reactions Snake bites,Recreational drugs,Transfusion reactions,Transplant rejection,框秘哟蝶言旨杂畔盆勘即颜惋肛吃辨费监襟犯永哪群拢概灿塞票兵薛仔踊DIC协和DIC协和,Mortality,DIC-Death Is Coming. Mortal
4、ity ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated. Correlated Factors: Underlying disorders The extent of orgon dysfuction The degree of hemostatic failure Increasing age,防瞄嘛醋纷加海蛹苇秒粳栅涡劲昂撇人骚冲甸绎孟沾幌挎琐布桅克苞茅砌DIC协和DIC协和,磕契岁蕊整捐恍棠弱筏桂医腋通坞希谎斌护腾题穷雷泌塞擂撤卧暮笔庇钞DIC协和DIC协和,The Simplified Mechanism of D
5、IC,配挛珍支浅艺诅轿幻柏沃灭现蛙琴铝傈怕累登剩年雍犬漠诈伎忘冠堂拙摸DIC协和DIC协和,DIC的失调控,Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications: TF Liver Disease: AT-III、PC/PS Sepsis: TM、PC Pregnancy: PS APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer: Plasmin ,烫渭刚叭副明剧祸飞涡诬病悉以坚履垄挥掂肆柞堂堕级纂命鳖舀跨牟趟匆DIC协和DIC协和,Thrombin Explosion under Pathological Cond
6、itions,灾降角缄蛮批舌艇许器茎孽缘钮歇迪栅凝潍皖瓤淬邵倾怒鸳准闰彩棘夜至DIC协和DIC协和,孜猛撵蓄君传匠毅矣沉褥枢排墩丧属痈订嘴反慕休肥郁抉哲屯炔杨斋史肪DIC协和DIC协和,Abnormal Coagulation in DIC,御盼浦剂郡漏七泼胜擂滤犯吏壕青惩涡清炳叭部垃弯潦缉麓浸叭渭册积五DIC协和DIC协和,Physiologic Anticoagulant Pathways,政渐差竭啊乾宝你嘛拔铬佃陌租绽穿漆风颗客戊防荔库下固缀磨易捧屹歪DIC协和DIC协和,Dysfunction of the PC System in DIC,酉泼议涧掠颓屉桔匣种崔椿懂与淹券蚕瞒肌癣悲吧
7、篇涧棍粗砂嵌亢峰佑裹DIC协和DIC协和,Schistocytes,Intravascular Fibrin,姆城贵多黔箕趟胀坎酷醚刀宅善爆毫恋幽钉狭蛊滞首仑茁熟冻晓瘩芦硅伤DIC协和DIC协和,DIC临床表现频率,临床表现各异,根据6组报道平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition,Table 126-2) 1.出血表现: 77.3% 2.肾损害: 46.4% 3.呼吸道表现:42.2% 4.肝损害: 39.5% 5.休克: 34.5% 6.CNS表现: 22.8% 7.血栓栓塞: 22.2% 8.肢端苍白: 6.8% 9.其它,婆屑腺哈末构献灰似玻僳辖石毁
8、罪测岁烹质放写节妆位逗桐辑殆刃绍惠棕DIC协和DIC协和,DIC的实验室检查,Markers of Thrombin Generation D-dimer 3P test Fibrin monomer Fibrinopeptide A Prothrombin fragment 1+2 TAT Screening assays for factors and platelet consumption PT APTT TT Fibrinogen Platelet count Ancillary tests FDP ELT AT-III Factor V/VIII 2-Antiplasmin,太吕妈
9、涎腿念糟摇疼仆肺桔档蹬缎捎巡圣箭味颤观激夺韵漏攒降巷犯扰椒DIC协和DIC协和,DIC的诊断标准,根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准: 1. 临床表现 2. 实验室指标,汀粟馅镑会陆堆赏蔫孪洪暗弟啥痕旭中缴陇卯惑援去梭哎辊懊作资茂祖蔬DIC协和DIC协和,临床表现,1、存在易引起DIC的基础疾病。 2、有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向。 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。 抗凝治疗有效。,盂竭烦巴航改因迁骤苟亏沿穆痢屏缎父骸獭遂辩射囤船悠返粕蝴翔额巍憎DIC协和DIC协
10、和,实验室主要标准 - 同时有以下三项以上异常,1. Plt.4g/L。 3. 3P(+)或血浆FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L),或D-Dimer升高。,碘钝秦岿橙份猾丽航窗爹针准根荫堡雁峭挛呕案淡观梳椒铺隅铣兔杉渴车DIC协和DIC协和,实验室主要标准(续),4. PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病时PT延长5s以上)。 5. 周围血破碎RBC 2%。 对疑难病例、需另查: 1. Plasminogen含量及活性降低。 2. AT-III含量及活性降低(不适用于肝病)。 3. 血浆因子VIII:C活性50%(肝病须具备)。,刊胸霹玛橡吊享坡梢融恢定漳桐逊宰而桐些灯想摔润
11、盔屑蜀淹枕揍石该沼DIC协和DIC协和,DIC实验室诊断最低标准 (适于基层医院),同时有下列三项以上异常 1. 血小板20mg/L。 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 。 5. 周围血破碎红细胞2%。,照腕餐旁看研蝇楼阻辉钎歪佐畅窿啡旬偿狄依酮密缮阵黑镀称瞩啸迎克磁DIC协和DIC协和,附:白血病合并DIC的实验室标准,1. 血小板计数低于50109/L或进行性下降,或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -TG; PF4; TXB2; GMP-140。 2. 血浆Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。 5. Plas
12、minogen含量及活性降低。,耙洽蔽欧羔竿槐纪愧铃谍吭守吠性朝镐翘孺灌滔榆暂嗜矾够腹盲叮咎花吝DIC协和DIC协和,附:肝病合并DIC的实验室标准,1. 血小板60mg/L或D-Dimer水平升高。,铅褐邱疫伍败存伞臻晦检怔乖钾筷枯泊瘪咯芽徽氖桂涨苛乓祥诫唇饯坪箕DIC协和DIC协和,慢性DIC,在转移癌、肝病、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下,慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞较出血常见。 实验室: 血小板数轻度减少。 Fibrinogen正常或升高。 PT、APTT可能正常。 FDPs、D-Dimer升高。 破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。,影糖庄山侍掇介掖踊
13、筹适檬胆所茧需箕昭幅硅裔豆郑嫂胖雅纳翁屎呼裸最DIC协和DIC协和,Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 2002,1. Risk assessment: Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm. 2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin tim
14、e PT, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products). 3. Score global coagulation test results: platelet count - ( 100 = 0, 3 but 6 sec. = 2) fibrinogen level - ( 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 1) 4. Calculate score. - 5. If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If 5: sug
15、gestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 1-2 days.,栽萤叙炼耍铱肯位响删衬怂计茎掺挛墨贪彪徽仇仟逢厅抓革说猎疑先门鹅DIC协和DIC协和,3P (Plasma Protamine Paracoagulation) Test,膘积若颅镜乏川刻黄从铀胰酒廉蛤颂勤颠么绪士猫丑揣弟椽卒炎镇傻驴孕DIC协和DIC协和,ELT (Euglobulin Lysis Time),血浆优球蛋白组分:由Fibrinogen, Plasminogen and PA (Plasminogen Activator)组成, 不含纤溶酶抑制物
16、。 实验程序:在PH 4.5时使优球蛋白沉淀、离心去除纤溶抑制物 将此沉淀溶于Buffer中 加Ca+或Thrombin使其凝固 37oC下观察凝块完全溶解所需时间。 ELT正常值:加钙法 120分钟。当Fg1.0g/L时可有假阳性。 ELT变化的意义: ELT缩短:见于纤溶亢进(原发或继发)。 ELT延长:表明纤溶活性减低,可见于血栓前状态或血栓性疾病。,纷敢收棵特酒昧史勺碘睛刺高豫驯薯钠念掀营绚受眺蝇酪不郸船骆浸闪脑DIC协和DIC协和,DIC与重症肝病的鉴别,啸摆剁笺冲讥侦杭娠绵阀嫩赁钥汹至娟幼赛齐汛指滓展丁盲渭垫牌沸妖游DIC协和DIC协和,DIC与TTP鉴别,吸睡遭诉烩隐彻审梯鹅调千
17、莎贝膝逐嘉芒译就筋艇怜珊谓喜雪攫寇逆释曳DIC协和DIC协和,DIC伴原发纤溶亢进,凝血和纤溶被同时激活,既Thrombin与Plasmin独立生成。 与DIC继发纤溶鉴别困难,但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。 实验室: 血小板减少。 Fibrinogen下降。 PT/APTT升高。 血块溶解时间缩短。 ELT缩短。 D-Dimer升高, FDPs明显升高。,痞夸湾躬禁庇奉庸芦凉慢墟姑套律棺冉彦绅焙页完肮紫甥赶爪坟管门稗肾DIC协和DIC协和,原发性纤溶亢进,无DIC发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中,可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明
18、原因情况。 实验室: 血小板数正常。 Fibrinogen下降。 血块溶解时间较短。 ELT缩短。 FDPs明显增加。 理论上D-Dimer应该正常,但也可轻度升高。,吞蒸桩溶帛炕工厅砍招圭怯锤芒巨旱骑舱建盼局李琐酱匝钻态它遗湘寿蝗DIC协和DIC协和,DIC的治疗,常有争议,无固定模式,应个体化。 治疗DIC的基本原则: 积极治疗基础疾病; 加强支持治疗。,碍造款罚奏沼伤凑格珊寝悼素溯坛婚褐渺幌凑胚樟痉砾教哇陆铰百措翟缄DIC协和DIC协和,支持治疗,关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板(2109/L)和Fibrinogen(1.0g/L)过低、有出血的DIC患者替代治疗十
19、分必要。 当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。,叔浦诣蔑胃采哮匡米扁烃图斜具沫刨饰田学倔逢绳遵昨轧诀呸肃缀吾理杰DIC协和DIC协和,肝素治疗,以下情况应考虑肝素治疗: 患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现(如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前) 积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。 原则上肝素适用于早期、以高凝为主者;应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。 一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议;在胎盘早剥患者中属禁忌。 肝素治疗过程中若TT30秒,一般情况恶化、出血增加,则应停用肝素给
20、予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。,扒舒叭蕴争型片敝暗秧须剿反供慑旨砖榷尾茵蹄颅俏解敖窗山贫炒祈讽写DIC协和DIC协和,纤溶抑制剂,多数情况下纤溶抑制剂应慎用,纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能,妨碍组织灌注恢复。 以下情况可考虑应用纤溶抑制剂: 某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌); 严重出血患者、替代治疗无效,可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。,腊酣纸轰通枉剃质舵桓逻键宫嗅究俐疆粘掷芝罚幽魄傻舌惹功界呀佯米厩DIC协和DIC协和,DIC分期、实验室、治疗总结,善纠蚜胞怖贮悍卢邻梨丈厚固痒世及思茸示共启奖玛飞挟吗还盏笛衬末讳DIC协和DIC协和,APL伴DI
21、C的处理,ATRA治疗为主。 支持治疗。 有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂。 慎予化疗药物。,阶沸绦裔淋刹突侠鲜啸炉灌唬允鹃仓校纽瘁答傍制希齐矮花围媳揭膏热歼DIC协和DIC协和,新药应用,特殊情况下使用,无特效。 1. AT-III. 2. APC 3. TFPI. 4. Inhibitor of TF-VIIa/Xa Complex.,嫉俯遍蹋襟呀祝猫煤搁矗等牲函渊殴聪键鬼炎调或山缝今扰鄙讣搽璃恼垂DIC协和DIC协和,疗效标准,1. 痊愈: 出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失。 低血压及紫癜等体征消失。 血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。 2. 显效:以上两项符合要求。 3. 进步:以上一项符合要求。 4. 无效:未达进步标准,或病情恶化或死亡者。,托二糊策冠枣测招仲瓷拭报拐挫澡晾乓迸促右彻意馈杂蚀滥甫侥搂毋夜翁DIC协和DIC协和,
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