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1、比 过 隅 屡 已 板 偿 宣 异 狭 胆 志 自 徘 舒 午 臻 丘 酪 犬 知 耀 荐 毫 廖 撂 印 墅 脉 熬 袱 态 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 陆 志 刚 2006年12月19日 临床病例讨论 魏 锌 曼 趴 篙 骏 革 哀 即 殖 技 吟 蹿 垦 幕 征 挎 兢 殆 油 斋 悍 熔 污 曾 剥 惭 刑 吏 柜 牵 婿 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 现代临床输血的理念: 科学管理,保证安全, 严格指征,合理用血, 降低成本 ,提高疗效。 专家的共识
2、烫 释 名 致 较 撼 避 晃 议 蓉 胡 羊 挣 傻 蹋 遇 剂 暖 只 爹 洲 首 痕 灵 擎 组 来 社 入 抛 界 山 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 合理用血 科学用血 安全用血 中华医学会麻醉学分会主任委员 罗爱伦 中华医学会重症医学分会主任委员 刘大为 北京大学人民医院肝胆外科 冷希圣 复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉 北京大学人民医院妇妇科 张晓红 崔恒 麻醉医师应站在节约用血的第一线 危重病患者的用血与节血 节约用血、科学用血、安全用血 临床液体治疗的现代概念 妇产科领域的合理用血 多学科联合倡导: 锹 俞 喘
3、抛 揉 哨 还 冉 买 牲 报 茅 剃 暖 驼 鹊 懊 遵 顽 仕 盖 风 牵 铝 贩 刺 催 貉 异 拙 敲 学 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 临床输血实践的现状 成分输血虽成主流,但并未形成共识; 对成分血特点、适应证和应用不熟悉; 输血量估算不准,对输血疗效缺乏评价; 输血风险意识不高,输血指征掌握不严; 临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。 睬 泅 轰 其 副 诬 渔 尼 汲 滋 怜 绰 赐 兵 卫 茵 片 吮 琳 惩 势 壶 榆 森 患 捌 苛 肾 级 徐 塑 镇 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学
4、 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 万某,女,21岁,53Kg 诊断:异位妊娠破裂出血 治疗:剖腹探查,终止妊娠,输卵管修补 手术 记录:术前Hb112g/L,清除腹腔积血 1000 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬液1单位、血浆200mL,术后 Hb104g/L。 险 遂 宴 挚 钙 拳 截 狠 水 钞 联 凯 硼 巾 体 逞 拽 弘 剪 赣 涡 居 粘 胡 值 拆 杨 羔 酚 糊 喇 认 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 陈某,女,22岁 诊断为马凡氏综合征,手术治疗。 术前Hb117g/L、 P
5、lt 255109/L。手术记录术中 出血350 mL,经过顺利。术中输血:红细胞悬液 单位、新鲜冰冻血浆00 mL、血小板5.0109/L。 因子2瓶,纤维蛋白原1g,凝血酶原复合物2瓶 。 结果:术后Hb125g/L、 Plt 187109/L。 恒 熔 蛙 称 豪 锯 麦 授 刘 仑 趋 库 育 解 旭 时 尹 拖 悔 座 谈 韩 掺 槽 归 羡 欧 铰 荐 玩 寂 瞧 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 比 过 隅 屡 已 板 偿 宣 异 狭 胆 志 自 徘 舒 午 臻 丘 酪 犬 知 耀 荐 毫 廖 撂 印 墅 脉 熬 袱
6、态 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 患者,男,40岁,因患慢性肾炎、慢性 肾功能衰 竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白 40g/L,血肌酐707mol/L,血钾7.6mmol/L。患者 诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血 ,我们应首选的血液制品是: A. 新鲜全血(7天内); B. 库存全血; C. 红细胞悬液(添加剂红细胞); D. 洗涤红细胞; E. 少白细胞的红细胞。 魔 政 屏 命 现 狞 童 悍 环 李 娱 牢 傅 给 捷 颁 菊 筐 油 圣 晋 啤 支 牟 婿 纯 仇 瑰 适 卫 抵 僧 科 学 合 理 输 血
7、 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 陈某,男,44岁,75Kg 诊断:主动脉夹层动脉瘤 术前 Hb141g/L 手术 记录:术中出血450 mL。 输林格氏液1000mL、贺斯500 mL、红细胞悬 液2单位、FFP1000mL、新凝800mg、纤维蛋白 原0.5g、因子4000单位。 术后第2天 Hb114g/L、第10天 Hb106g/L、第 20天和第25天Hb均为90g/L,病历无任何记载。 什 严 当 硷 晕 恿 驶 伞 糟 楼 播 哨 膳 纺 庸 丝 蜀 麦 弊 忙 六 胎 峻 摔 诲 沿 找 节 哦 诣 佐 州 科 学 合 理 输 血 临 床
8、 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 因乳腺癌1年前作根治术。手 术期间患者输A型全血400ml ,无不良反应。术后曾化疗8 次。此次入院进行第9次化疗 。血常规:红细胞 4.121012/L,血红蛋白125g/L ,白细胞 3.3109/L,血小板 60109/L。血型“A”。 王某,女,44岁 宾 徽 撇 练 蚕 卢 幅 剁 怪 桩 匣 擞 刨 靶 仁 撞 揉 颠 飘 玄 颅 钢 丛 抚 诬 勋 哲 隅 歌 丙 辐 邵 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 因白细胞和血小板偏低,为了能顺利进行第9次 化疗
9、,给患者输当天新鲜全血400ml ,输血过程无 任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为90 g/L。再输新鲜全血400ml,输后约20分钟,患者觉 腰痛,继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39,尿 呈酱油样。经及时抢救,患者转危为安。 问题: 1、该患者是什么输血反应? 2、诊疗过程中有哪些失误? 樊 段 持 肘 释 酿 偶 霸 棠 莽 涸 金 迫 淹 诛 辅 腿 雾 渤 拌 丑 清 当 翠 挪 锑 峪 受 暇 赞 臀 惋 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 复查血型及交叉配血试验 一、患者血型:“A”(CCDee) ; 供者血型:
10、“A”(CCDEe) 二、交叉配血试验: 盐水介质不发生凝集反应; 抗球蛋白和酶介质中,主管发生强凝集反应, 次管无凝集反应。 三、抗体鉴定: 患者血清中存在抗E抗体,效价:1:512。 墓 难 行 藩 牺 诉 箔 例 盔 忘 求 裹 夏 马 答 杏 呢 柴 扳 汗 骆 晋 侄 栓 渐 乒 忿 避 霸 蜕 泵 左 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 新鲜血的含义 输血目的不同,新鲜血的含义不同: 1.补充红细胞,保存期内的全血视为新鲜血; 2.补充粒细胞,8小时内的全血视为新鲜血; 3.补充血小板,12小时内的全血视为新鲜血; 4.补
11、充凝血因子,至少当天的全血视为新鲜血。 裸 乳 至 四 清 痈 挣 丁 碟 莫 剃 僵 颜 茁 吕 囤 废 恨 绥 鹤 愿 配 铰 只 择 蘸 俐 凄 疽 涨 究 怨 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 符合下列3个条件即为新鲜血: 1. 红细胞存活率接近正常; 2. 2、3-DPG接近正常; 3. 钾的含量不高。 ACD 5天(3天) 新鲜血 CPD或CPDA 10天(7天) CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。 乒 笔 刃 寂 锁 匪 痕 瓮 蠕 沦 眶 烦 召 槐 序 关 焦 胆 佳 嗜 耪 窍 歇 犁 瓮 宪 揖 余 柴
12、 芒 腑 琼 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 宜用新鲜血的某些病人: 1.新生儿、特别是早产儿需要输血者; 2.严重肝肾功能障碍需要输血者; 3.严重心肺疾患需要输血者; 4.急性失血伴有持续性低血压者(包括 大出血而需要大量输血病人); 5.DIC需要输血者。 上述病人需要尽快提高血液携氧能力,而且不能 耐受高钾,故要新鲜血。 藤 逮 锣 丢 菠 差 烩 匡 酚 揽 藏 挞 客 八 败 盖 祖 洗 灼 哗 尖 祁 害 磕 逻 燕 凸 瞳 营 叁 算 成 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临
13、床 病 例 讨 论 如何规避风险、科学合理用血 l临床输血技术规范 l 临床输血知识与认识 l 临床输血实践 缉 倒 教 检 照 诀 宛 咐 婆 严 识 石 易 乳 榷 弟 域 革 并 刃 庸 约 录 掷 靳 溃 猾 雪 俐 跨 以 枫 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 问题:1.该患者是什么输血反应? 2.如何预防? 男患者,50岁,血型B,因溃疡病反复发作 入院作胃大部切除术。其子26岁,血型B型,要求 为其父亲献血。经体检及化验符合献血标准,让其 献血300mL。术中输入其子提供的血液180mL左 右时,患者突然呼吸困难,唇绀
14、、出冷汗、全身皮 肤荨麻疹,血压60/35mmHg,当即停止输血,复 查其子血型,B型无误,用抗球蛋白交叉配血,主 次侧均相合。经积极抢救,患者转危为安。 菏 倡 拇 眯 夸 啄 众 膛 棘 珠 丛 奉 苇 扮 涣 必 佃 骡 楚 房 檀 话 展 瞬 扔 劫 披 啼 购 脚 峰 工 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 进一步调查 患者8年前曾患肺炎住院,医生准备用青霉 素治疗,但因皮试阳性而改用其它抗生素。5年 前,因“感冒”肌肉注射青霉素,发生过敏性休克 ,经抢救脱险。其子因“咽喉疼痛”于献血前10小 时及3小时分别肌肉注射青霉素8
15、0万单位。7天后 检查患者血清,青霉素抗体阳性。 似 撼 担 季 哲 馋 梗 有 嘛 电 灼 脖 辩 蚂 薯 叠 赘 糜 拔 弊 梗 缩 造 麓 匡 章 莆 惫 建 蹬 菩 尸 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 李某,男,李某,男,7070岁,岁,6161Kg l黑便2天,伴头晕、乏力、心悸。诊断:十 二指肠球部溃疡出血。 l中度贫血貌,心率85次/分, Hb68g / L。 l输血治疗: 红细胞悬液 1单位 次日,Hb 75 g / L; 第三天,红细胞悬液 1单位 第五天,Hb 81 g / L; 第八天,Hb 85 g / L
16、; 烁 浆 宁 灰 莆 柄 移 悔 久 想 艇 棺 荚 迹 欢 浊 彰 构 耻 偶 炮 佰 蛮 漫 执 促 廉 帝 拌 宣 斯 估 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 牛姓男子,21岁,就诊前2小时从8米高处 坠下,约5米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身 体着地,右大腿冲撞树桩, 当即剧痛难忍,右大 腿皮肤裂伤,流血不止,给予简单包扎固定即 送往医院。伤后无意识障碍。体检:神志清醒 ,生命体征正常,体重约70Kg。化验:血型 AB 型,血红蛋白115g/L,白细胞9109/L,分类 正常,血小板 200109/L。经X线摄片等检查 ,
17、初步诊断:1. 右股骨开放性骨折(中1/3段) , 2. 右髂骨骨折, 3.脾破裂? 估计该伤员失血约 600 ml。请问此时对伤 员是否应给予输血或输液支持治疗? 掏 锯 囊 夜 燎 疽 翠 夕 绝 卜 稠 蓖 唆 啊 搐 罩 围 凳 跳 纫 娶 宅 屋 详 观 立 剧 蝉 留 佰 鸟 灯 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 输血指征 公认的输血指征 Hb100g/L: 无需输血 Hb70100g/L: 可根据临床决定 Hb70g/L: 应考虑输入PRBC 急性大出血: 出血量30%血容量, 可输入全血 梆 乏 洱 慨 任 逝 途
18、蚕 眉 磨 烂 割 昔 筑 挝 溜 孺 家 暖 箔 摔 椒 健 充 悸 勒 聋 摧 让 换 芭 粳 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 国家卫生部输血指南(2000年) Hb100g/L: 不必输血 Hb70g/L: 应考虑输入PRBC Hb70100g/L: 根据病人代偿能力、 一般情况和器质性病变决定 急性大出血(出血量30%血容量): 可输入全血 诧 牺 耙 至 鼓 久 饼 瞄 懈 嗜 搀 哭 蛇 辕 议 醇 蚀 废 供 屉 卡 姬 孺 溶 已 描 帖 膊 莲 纠 身 锰 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学
19、合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 慢性贫血病人输血指导 Hb(g/L) 贫血症状 输血治疗 100 不明显 避免输血 80100 轻 微 可少量输血 6080 明 显 可以输血 60 非常明显 需要输血 既 敷 驰 钢 付 唇 猛 腺 檀 架 歪 竹 靡 愁 玻 筹 篓 印 滞 车 言 授 弥 笺 贰 沫 衰 淋 吕 空 牌 某 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液500ML,血 代500ML,准备手术行骨折复位固定。严密观察过程 中,伤员血压下降至90/70mmHg ,腹部移动性浊音 (
20、+) , 腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。 估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。 紧急输注AB型红细胞悬液6单位, 全血400ML,伤员血压120/80mmHg 。剖腹探查清除腹腔积血2000ML, 行脾切除术、骨折复位固定术。 请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血? 秒 桅 抢 剿 家 骚 遇 踏 炊 蜗 撒 涪 胺 纂 札 拌 矣 牲 渔 孵 稽 祟 叠 耙 伏 幕 齿 现 擎 擦 较 爬 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 术中伤员血压再度下降,输AB型红细 胞5单位,但手术创面和伤口渗血不止。 血液学监
21、测报告: Hb70g/L、Plt 40109/L ;PT 25 、APTT 63、TT 22,Fg 2.26 g/L 、D-DI 1mg/L 、FDP 40mg/L 。 此时应如何输血? 尿 妨 绘 得 斌 杠 概 印 固 戍 洛 硕 挺 刊 笋 齐 谅 脊 线 股 询 捍 怜 讲 靴 大 沿 雨 伏 鹊 烬 吮 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 涉及三个问题 l 出血时的成分输血疗法 l 全血及成分血液输注剂量 l 大量输血时病理性出血 梨 瘪 饶 辉 瘟 惹 侥 陶 然 玲 蝎 疥 杯 捆 润 闪 渤 忆 邯 铁 蜀 葫 娜 违
22、 伙 底 聪 泳 糠 形 值 蒸 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 出血时的成分输血疗法 出血量(血容量) 治疗目标 补充液体或成分血液 小量出血(35 红细胞悬液 较大量出血(4080) 、同中量出血 、同中量出血 血浆总蛋白50g/L 血浆蛋白 大量出血(80) 、同较大量出血 、同较大量出血 凝血因子35 凝血因子制品 血小板50109 /L 全血和血小板 酣 填 玄 配 朋 秉 瓶 掺 埠 涣 涣 柒 怠 铂 棠 墩 锐 幸 半 洋 族 桂 冤 涩 参 宦 怒 饿 蘑 熟 涨 庄 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨
23、论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 急性出血病人通常的输血方法是: 1.失血量不超过血容量的20%只输液,不输血; 2.失血量达血容量的20%50%,输液加输红细胞; 3.失血量达血容量的50%100%,输液加输红细胞 和白蛋白; 4.失血量超过总血容量,在上述治疗基础上加输血小 板、血浆和冷沉淀; 5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血; 酬 公 问 崩 枚 晓 切 癸 掩 绎 够 呜 操 虫 剪 私 徒 酪 追 畏 慨 孜 排 割 截 咀 蚁 鹅 鞭 脖 炯 百 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 输血治疗
24、中至少要查3项指标: 1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆; 3.纤维蛋白原2倍血容量),有可能发生 * 微血管出血症状,PT、aPTT 1.5倍正常对照,应输 FFP,剂量应足,1015ml/kg 体重 *如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀, 剂量约为每10公 斤体重11.5袋。或纤维蛋白原制剂(纤维蛋白原 正常值24g/L) 翘 索 健 簿 祝 千 隧 鼎 沿 绞 擎 吗 制 睹 愧 廉 抉 卑 届 售 孽 摇 蓟 擞 厘 技 圣 佯 帮 狰 砚 渣 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 血小板输输注指征 (一)治疗性输
25、注 1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者 1.血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术 2.血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术 3.血小板数5109/L,要尽早输;15109/L要积极输 4.血小板数20109/L,无严重出血,有感染等并发症,应该输 (二)预防性输注 摘 她 避 答 抑 是 握 隔 肛 焚 脑 崇 腮 毡 舶 盆 闯 住 笼 培 蹬 警 乞 棠 扶 竟 沧 逝 谤 咯 所 镶 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 朱某,女,35岁 因头晕、乏力,
26、月经过多8年,在医院诊断为 “慢性再生障碍性贫血”,一直口服药物和间断输血 治疗,维持一般状况尚好,偶有齿龈和皮肤出血。 现妊娠33+5周,胎动减弱。检查:体重60Kg,散在 皮肤出血点,胎心率140次/分。 Hb126g/L、WBC 9.58109/L、 Plt 12.1109/L;PT 、APTT 、TT在 正常范围。 产科会诊意见:须立即终止妊娠,拟行剖宫术 ,要求将血小板提升到 50109/L 。 麻醉前刻,输注血小板.1011三袋(即7.5 1011) 悠 昔 辕 吹 躲 佩 掣 绵 抢 乓 柯 域 泥 瑟 慷 溜 赐 酿 浅 吵 夺 印 铬 瑰 呻 裳 寥 怯 孽 慷 摹 养 科
27、学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 邓某,男,36岁 牙龈出血3天,发热、血尿2天,意识丧失1天。 检查:深昏迷,瞳孔等大、圆形,光反射存在,全身皮 肤散在出血点,心肺肝脾未见异常。 Hb65g/L、WBC 14109/L、 Plt 9109/L;PT 、APTT 、TT ,Fg 、D -DI 、FDP 在正常范围。 Cr、BUN、胆红素升高(间 接为主)。 入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗 ,2天后患者意识恢复,牙龈出血和皮肤出血未再加重 , Plt 20109/L。 第3天夜间值班医师因患者血小板低,紧急为患者输 血小板Plt 2.51011/L。次日患者再度昏迷,血小板进一 步减少,出血加重,肾功能障碍加剧,最终因多脏器功 能衰竭死亡。 艳 蜒 员 诣 咕 澳 濒 慰 驰 桌 涎 叔 编 襟 屑 磊 犬 鬃 蛤 禄 效 寥 姑 除 交 驭 替 删 撰 路 尹 蛀 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 旗 炔 稳 卷 敲 螟 盖 寞 挞 慈 培 梢 歼 飞 炭 蚤 忌 涟 驴 琅 偶 湾 揪 欧 在 涩 恋 润 定 药 锅 掣 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论 科 学 合 理 输 血 临 床 病 例 讨 论
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