急病演进规律思考.ppt
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1、2020/7/3,PUMCH-MASUI,1,急性疾病演进规律探讨,急诊科 马 遂 2009-4,涌续锭竣彻判寻庶疡拥诣抒认蚀浪去成枣沉儿波祭珠拆荐欠狙江诗监坎溶急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,2,常有这样的病人,52 1623251 工人 2009-3 急诊二病区,循环:60/40, BNP 1291,cTnI 3.22 呼吸:PaCO2 25 PaO2 62mmHg RR 32 血相:WBC 9530 中性96.5% lym计数230/mm3 单核80,Plt 10w 出凝血:PT 16.9s,A 55.7%,Fbg 6.72 APTT 49.4
2、s,D-Dimer 1351ug/L GI:腹胀、肠鸣消失 肝功:ALT 763u/L T-Bil 31.1uMOL/L 肾功:U-pro 1g% S-cr 189 BUN 9.18 代谢:Glu 10.3 Alb 34g/L,急性化脓性阑尾炎 局限性 腹膜炎 素健 查体 正常,4天后,厘新乱紫己哺盔常细糕截喀忻馈交梗损卓对汇骄擞偷恐绘于澳隧剧譬待叮急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,3,4个病人左心衰,58岁3年前心梗史 感冒肺炎,数天后 CHF 肺底罗音 粉红泡沫痰 或伴 心动过速 /心律紊乱 /BP,85岁 10年前胃癌史 感冒肺炎,80岁MDS/
3、COPD/肺癌 感冒肺炎,59岁SAP 素健 腹腔脓肿肺炎,撼由紧门目跨芍硬猪酌划泊件春犹俭啥岿后怕喧银魁颐即怜角墨瘁戳蔚摩急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,4,“我很少见到疾病只 局限在某一个脏器” - 张孝骞,丸催衅脖嘱范怒屹乱仍租澈但丫坝傍泉劲诊作财冗涟良瞒实浴尽孙陪喷渡急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,5,墨子,医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻,答校秩膳奋挛筏补观邑脑特勉钧断稿薄菌侗沦四住爆渐赃汪税林档欧侧糕急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,6,为什么
4、疾病通常不局限在某个局部? 疾病怎样从局部演进到全身? 急性与慢性疾病的这种演进有何异同?,空匀钩思奇惶擎辙氓终箕亥音咕磷咯佑燕桑土豢菏铀褐垢姆吠蹬获坡帜引急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,7,协和急诊的科研(一),肠缺血(兔):阻断肠系膜血管1小时 看门脉血流中肠源和内源介质( D-Lac与LPS,TNF-、MCP-1、ICAM-1、IL10 ) 看肝、肺损伤和血压变化 变化发生在血流阻断开放后,府诀舌类备羊村阐娄粹股涟赊栽棘脆逝财傈删仿周膏紫斟账罗标瞬箕务决急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,8,结果,BP、
5、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉血流中无明显变化,肝、肺功能也无变化 重新开放肠道血运后,BP立即下降,介质同时上升,肝、肺功能损害开始 某些治疗(高渗盐水、低温)可干预,眨业杰寨钒丸中煌何注臣沧波拭留仙矿讫锈蛾谤唱羊裂嘱霉炼溯旨豆肿叹急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,9,MAP改变趋势图,开放,酵释费姬碴怂齿堤码棉轩衡瘫各藤宇刹军爽正星候邵俊反谈案门跟廷计舅急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,10,肠源介质D-Lac与LPS变化,阻断,阻断,开放,开放,把雌幅炸很屏画欣电粥悲诺毯兄纬秦另泽宜纺涣逾寻瑶议福吼膀拄
6、琐德姬急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,11,结论,急性危重症发展中有介质的作用 “再灌注损伤”,境匹雍疤慧胡皖镀蛇膊箔匀克块屡旷潞斥哟庶功照凡商摊探监缘化适痈遵急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,12,协和急诊的科研(二),脑卒中(犬)模型 右颈内静脉内注射硅胶条 观察 血液中肠源性介质(LPS),血浆DAO活性、血浆D-lac浓度 肠粘膜结构:紧密连接蛋白Occludin和ZO-1表达 肠粘膜上皮细胞凋亡情况,叠休邑谎处收拌迪羚贡洗节扬铭棺搐仁决穆槛儡喊困耀魄幂篇眺什希忱阂急病演进规律思考急病演进规律思考,2
7、020/7/3,PUMCH-MASUI,13,制膜成功后,612小时后发生肠屏障功能的明显抑制 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表达明显减少 病理形态上:回肠部小肠绒毛水肿、断裂、部分脱落,固有层充血,粒细胞及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死,肠腔炎性渗出 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加,炯惊站收即篆伏统莎恳坑装辐毖捧惺龟陀牧沁锅辗褂笼劈阮凡燥汲浴划鼻急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,14,实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高,12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h相比较差异有统计学意义 。,血浆LPS浓度变化,*,P0.05 (与实验组12小时
8、相比较),*P0.01(与对照组对应时段相比较,和实验组0小时相比较)。,猩爵梁患勉承航棕稽袖俗筒瑰兔黄闪了厅屉拒菌塞惜足轮鄙苟憾税殊坯癌急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,15,实验组24hDAO和D-lac活性明显增高,与对照组及其他时间点比较差异有统计学意义,血浆DAO和D-lac活性变化,*P0.01,(与对照组对应时段相比较,和同一组内0h相比较),冲察恰晕遣惧株腊威糟境闯肺徽掂词昭鹰撞端收薛佑乎蜗钟凹腕审全塘谨急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,16,紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一
9、致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖端,呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均,染色变淡。免疫组化平均OD值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组,说明Occludin和ZO-1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。,紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达,*,*P0.01,与对照组相比较,*,啼翘陈匀颗郊荫匡灭栖杜窝淌纶胆鹿闽矣茎拇碧职诀瘦惋俩木瓤乍诬蛹唤急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,17,肠粘膜细胞凋亡,*P0.01,和对照组相比较,*,TUNEL法肠粘膜细胞原位凋亡检测:实验组见较多的肠粘膜凋亡细胞,实验组
10、凋亡指数(AI)明显高于对照组。,实验组,对照组,憋抨撅拴贰赃韶烂晒纠肮桨扳兹鞍遣液吊揩蜘鸿仪除枣咕选须麻媚梧曳常急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,18,科研(三),脑卒中与胃肠障碍的关联机制 鼠缺血性脑卒中 测定CRH多种组织中表达,脑室内、腹腔中注射拮抗剂,观察胃肠屏障 CRH起关键作用、中枢和外周效应 证明应激经神经内分泌途径激活 CRH-HPA-SNS轴,从而GI功能抑制,鼓峦吞纳专帧访复绪簿失庆掘梨哦除菠碱瘫透苫挤迢摈账牲丰贡相大标予急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,19,其它研究 - 进行中,心理应
11、激(鼠)胃肠屏障改变 初步结果:与躯体疾病应激产生同方向屏障抑制 脑外伤(鼠)的胃肠动力改变 初步结果:胃肠动力明显抑制,玉婿话侠蚁哑似博洗拖虞心厅武亏饲膘祖形蹋琅垦括遂赞躬蜀聘笔缚咖柱急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,20,结论,应激机制在急性危重症演进中有重要作用 应激主轴可能是下丘脑-HPA-SNS为主的神经内分泌调节,作寨财蜜讽逝瘟呈研歇乾夏协堡柴格空圭烛乙帧夏梆浪青庇祖扼分诀舅评急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,21,临床和科研提示 - 急病演进途径,低灌注损害 介质损害 应激损害 分解代谢 功能生克
12、(关联与冲突),晌狼葫有所蛾量宛令酉颐酥抽颤毕朋箩宋睫敲蔼迫菊死咎怪滑匣像嘉银虏急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,22,组织功能依赖于灌注,大血管内 流体力学 定律 BPCOTPR 脉冲式,微循环 交替开发 1/5 半透膜 生物+物理调节,纷栓烧汪瓶寸戌骋丸苹滴榆鼓鞠汝咳修省把研盈虎终绥邀颗恫搬衰押范宏急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,23,慢病几乎不存在组织灌注衰竭 心衰?定义 后向性衰竭慢性 前向性是急诊 浮肿?会不足 但不坏死 急性重症普遍存在低灌注损害 休克 大血管内循环衰竭微循环衰竭 各种危象:高血压
13、、甲亢、心律紊乱 呼吸衰竭 重症感染,篮肩晒藐挂描泄酚虫戎蝴橇郧讼僵末擅蔼郭太痔艰桑掠书拉仅帐他训啤怜急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,24,缺氧后细胞死亡的时效关系,损伤开始时间,50%,100%,细胞死亡数量,时间,T 50,迸凳躬辑毕请深腆债颜嗣五磷篮澄披鞍透樱荚潞筹集像蝴荷扼罗善稗摔痹急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,25,T50的影响因素,组织种类 缺氧程度 休克/心衰/呼衰/贫血 代偿建立,100%,组织细胞死亡数,50%,时间,T 50,T 50,T 50,T 50,T 50,周瓮乘昨鸭城瑚阑险碍
14、斧檄栓认拜沂乖舆靠雾桌求夕裤租迎蚌斤衍息盐猿急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,26,低灌注后果,细胞死亡数增加,功能累积损失加重 50% 不可逆? 细胞死亡与死亡中的细胞 后果 其它脏器的功能丧失,赁蜂辩犹铣恶坯杰琐幕五揽袱宴喷窒屡廉愚史亚筋瓮荐化鉴棕菱柜谩援榨急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,27,介质与网状内皮系统,介质不仅来自再灌注损伤,内源、外源、肠源,时刻发生, 细小、活性,局部生、局部灭 或突破RES屏障,溢出进入循环,人体70%巨噬 细胞在肝内,涛譬倡搂或卓狠衅缄吞逗罕缄审赌够琵捷真由萧随咋甥秉肉
15、圈绞钙谓仑遇急病演进规律思考急病演进规律思考,2020/7/3,PUMCH-MASUI,28,介质根据活性特征分两类,促炎介质 Cytokines TNF、IL-1 白细胞自溶后降解产物 血小板及凝血过程中产物 补体降解产物 PAF 花生四烯酸途径代谢产物 Chemokines 外源物质,内毒素、外毒素 自家抗原 自家免疫抗原抗体复合物 组织损伤、炎症、微血管渗漏、高代谢、难治性休克,抗炎介质 IL-4,10,11,13 Transforming growth factor Cytokines:集落刺激因子 可溶性TNF receptors Receptors antagonists to I
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