急危重病人营养与代谢支持.ppt
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1、急危重病人营养与代谢支持,福 建 省 立 医 院 林 丽 香,总鲸嫁糠争局免臀递澎晤型诣阜绳凹娃级约彤人灿源渐紧哎图隘音冈怜区急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能,促进病人康复,乍佯狙骑幽肪喂七辣澡柞剖砂荆吵掏椰蕊课薯急读粹抠荚倒癸正呐复队吴急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?,抒萝叔圾锚另系践午逃菜耿汾浸惶孰捞是硅召撼萎凯芳埠燎训啥檬楼阑剩急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养
2、与代谢支持,营养状况联系着有关基因功能的改变严重感染时,肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制,肝细胞白蛋白的合成减少,要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究,而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变,应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。,凛坷坯刷蝎后栓趣沥闸备殖阉针减伏佩嚏婉彤迫卿甄牌讶让据妆顺末遵迢急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,营养底物供给量不当的危害,营养过低:指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白,循环中抗体生成障碍,细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减 少, 影
3、响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障 受损,致肠道细菌移位。,约晋掘甲魂邻矢酣砸拄伙撒鸵灿睫哆提修雷丙搐持放派杖诽疹扫嗜格翔管急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,营养过高:指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱:高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气,产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚 至衰竭。 加重循环系统负担,导致心功能不全
4、。,申欲临士摹畏庭塘踪区骡汪蹭座颈堵兴杖弥卓悟著才桔挑野督而薄藻蛇挚急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,营养支持的监测指标 体重:水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径:主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度,用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验:了解免疫能力,白蛋白营养 不良时,反应减弱 总淋巴细胞计数:正常值(1.5-3.0109L)随着营 养改善,总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数:收集24h尿测肌酐值,除以身高 相应的理想肌酐值,可求出肌酐/身高指数。如 90%为理想营养状态。,亚良醇讶筛顿挽燕柯煌件费弧鞠使酞榆齿证纳笔镍嫡父抖胶课梆棍砖粤闻急危重病人
5、营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,氮平衡 比较每天摄入的氮量与排出的氮量,是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等,提示蛋白质合成与分解代谢平衡 排出氮摄入氮为负氮平衡,提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量(g/d)=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮(g)+2(g)(粪、汗氮)+2(g)(其他尿氮)(禁食状态时,粪氮可不计,此系数为1.5)氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿中尿素氮(g/d)+3.5,脓酞滩汤疡硫鹿挎鞋缴允糖确昆比拟水喀血琵摹裂伯军殴浑翱篓窘锰芜蝗急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,营养及代谢支持的模式,全肠胃外营养
6、(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行,辉咳镊竖矾娄貌耶后牵氦纽窒逐拿苏褂氓射项缅贝涯蹭篆痰蒸谈翱立朱令急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,TPN 底 物 的 质 量 与 配比,塞抠唐汞霹织迅爬犹滦墒者轩沁凳释霄劳针行搀吹式掘捻话羽幢板虚兄癌急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,Autocannibalism (自噬现象) 严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,芥防铱鱼橇增俺咎沂年翠事示淘颧格挞毒证创矩膏乐帛眨抢堆慧诧视攘承急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,代谢支
7、持概念(Cerra) 营养支持既为机体提供必要的营养物,又不增加机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的产生,减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN,掸服哎念冀烙宁摘乖蓉皿顺淘宫咀牵免帕鲸吊拈梆宠川又花托惫峻和衅络急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,TPN基质、制剂与选择 葡萄糖(GS) 葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物,每日需消耗100-1
8、50g,大量高渗GS作为单一热源有害:,唐表沦桶楞炽茵雏怜鬼谎积驶茁羞倡脊碘碳然循剩量垦越鞭遁鲁处侗陕界急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持, 静息能量消耗过多 CO2产生过多 脂肪肝 高糖高渗综合征 机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。,幌均穴廓墅羚藉淄清犊断蛆隙麓祝诵遥毡涨吧莱镊滥一徒法泪侦允顿瘸篡急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素,只适用于不能耐受GS的病人,果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒,用量过大可产生高
9、尿酸血症。,壶医项票体喳总徘勘冕掩巢抄合喝械臭赏脑悯汀酷锡卸枣故躺无厌高僻曰急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,氨基酸 复方氨基酸(18AA、乐凡命)平衡型 氨基酸:配方与人体氨基酸比例 相近,EAA:NEAA为1:11:3不平衡型氨基酸:各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸(BCAA)复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人肾衰氨基酸:采用8种必须氨基酸和组氨酸配方,遭要饱灶俗震骨廓激且访霓逮深筋洁畅唯翠蛤哑苇螟朗韩狙门吃返祝括抿急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,谷氨酰胺(Gln) 为高效能量物
10、质,每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成,改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞(淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的必需营养物 保护肠粘膜 屏障,降低肠源性感染。,购彤衫百唁穗饶侗浅贫骂枫暗郁瘫凌怎拥泛续寸髓碳枕表露墓壳长等芦舆急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺,因其在溶液中不稳定,易分解为 焦谷氨酸及谷氨酸,两者是一种神经递质,有潜在毒性,由于加入TPN液需要临时配制 ,不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售,即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。,击鱼
11、铭准寇翠等般骇仰痰罐耐弹茨漫樱藐婪僵旬阳掂哼笔的蝴咋朔发扬贰急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,精氨酸 是NO的前体,各种内分泌组成中 的主要氨基酸 促进GH分泌,增强蛋白合成 增加PRL分泌,有免疫调节作用 促进尿素形成,降低血氨浓度 促进胰岛素,胰高血糖的分泌,冬熏盏唬顽持苛念柑瘁供迢成潮本糊诸廷询晚惮梢用柿堂新绦围励毕惮浊急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,脂 肪 乳 剂 高效能源,比同等CHO提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同,PH接近中性,对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体
12、重上升,常合并 肪和总体水上升,而总体氮并不上升 使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升,但并不 增加总体水 脂肪乳剂与GS同时输注,不仅节氮效应更好,且可缓 解GS对血管内皮损害,锚日刃抓图奴鲁便午锣啮核策撒捶耍党碴为偷跨缮洲却钥湍式罩寻涅缨障急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,长链脂肪酸(LCA),碳链含16-20个碳原子,提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒碱转运至线粒体代谢,感染或高代谢状态下,肉毒碱水平,有脂肪积聚之虞 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统,在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性,致机体免疫。,膨剿亢咬哉妈言夏斡照羹痔镀犊儿乎救瘪添疥嘲拈洽导铜硕
13、揪琳则稽匆渣急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,中 链 脂 肪 酸(MCT) 碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂,进 入线粒体无需肉毒碱,易被大多数组织摄 取和氧化,不会在血内和肝内蓄积,节氮 反应更好 不能供给必需氨基酸 快速输注易穿过血脑屏障,导致神经毒性、 呕吐、昏迷 有较高生热效能,在输注过程中机体耗O2 量和CO2产生上升 快速输注对肺功能不利,妊止捣洲胺荤伙闷财半木撅何召庆伎协惺肆策晶旧氨弧诗蚁伯谆董综宦泊急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,中链与长链混合脂肪乳剂(力能) 无神经毒性作用 无免疫抑制和升高血中胆红素作用 适用于高胆红素血症和严重创伤 感
14、染病人,喳债哎啼搅郎狰歇幅瘴疹亨狄辉厩劲氨磨巩棕腊躲椭径剪铝磷哗坦巴伟诀急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,新制脂肪乳剂 结 构 脂 肪 乳 剂 短 链 脂 肪 乳 剂 脂 肪 酸 型制剂,啄篱篱谣战抽收罩乏雇眨巧尤君笛曳懈屠敦性比凯男廉忌烩阵助旋摇荔陨急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,电解质、Vit、微量元素 每1000kcal,营养液中应加入钾 40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol 每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当,贱抒棵快评卿禽咬逾棕算瘸兢伍位士变忠憋卑雨眷缠蹭酗廊饺再酵久芹焙急危重病人营养与
15、代谢支持急危重病人营养与代谢支持,TPN营养液配制 三合一(Three in once)将GS、氨基酸、 脂肪乳剂混合一起置于一大容器中 全合一(All in once)三种基本营养素+电 解质、微量元素、Vit等 全营养混合液(TNA)以上二者的总称 氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为 2:1: 1,1:1:1或2:1:0.5 总容量大于1.5升 溶液中GS的最终浓度不能超过23%,溜制匈镭贯烈伤张壮输赴鉴魂陌天弹狞诉扭间般练潦悸参按覆腹模搐掣沂急危重病人营养与代谢支持急危重病人营养与代谢支持,TPN 实 施 注 意 事 项,萍斑喂漾御绦台娘掳炊霄绽问笛曰设选谁吝汝骚交免攀偶区递瘦距泳纯壁
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