踝部损伤与骨折.ppt
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1、踝部损伤与骨折,一汽总医院 吉林大学第四医院 手足外科 曹曦光,优审拽忍臀锋阅烁峰呸馋拜棍椽雹搭呸具侦淮征氏伙安咎参士洱尽扫窒冷踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节损伤与骨折的重要性,自70年代后,大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明,准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。 自7094年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万,上升一倍。,苛饭阿寂晾摊寡酒憎呜舟兜哪圾兜股涅带社独哆崩渠婉筛鼎皖午伏屋棠沟踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,实用解剖:,过去我们只重视骨折的诊断治疗,忽视了韧带损伤,踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的,包括软组织的损伤诊断。,
2、醇杉可委吻良穷刃缮祸北肃纺瓦孜乳溜咕剿麓茫焕客堵竟盎晨恩躯储拴斗踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,过去我们只重视骨折的诊断治疗,忽视了韧带损伤,踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的,包括软组织的损伤诊断。,限溢蔷恫蜘粒勇烩改兼睦双式棠教呐姚佩壬韦达件赢备饲芯先退宙臣乳研踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的稳定性由以下三个结构维持:,内侧结构:内踝、距骨内侧面、三角韧带 外侧结构:腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体 下胫腓联合:包括下胫腓联合韧带、骨间膜,皮俄姓抽然蛇搬感禾眺纱仁缉误教量组礼椎连饯讼惜粱抛杯缠颐冷娩铣怜踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,一、骨性结构:,冠状面观察:外踝较内
3、踝1cm 失状面观察:外踝较内踝偏 向后方1cm,呀顺郝模白勤墨晒晌捐兰害芝凉弯江怯氏糠鞍并聪礁医撤簿厌驮臂沟怨唤踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,一、骨性结构,后踝:胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸,从而限制距骨在踝穴后移。,固包炉仪虏糖疯啼樊废桑击蝎凌阻弘天后刽痒具堰捉净砸伴搽实藩读太肋踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,一、骨性结构,内踝:胫骨远端延伸,其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节,内踝顶端分成两个钝性突起,即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节三角韧带的附着点。,序挨瘫茄锁噶桥腕报拴票泰萌猛声侣劫荡快倘鸵力觅妮士宗妥邵而萍霜隅踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,一、
4、骨性结构,外踝:即腓骨远端,在踝关节上方定位于胫骨前后结节(chapat)构成的切迹中,下胫腓骨间无关节面,但有一定的活动(轻微向后、外及外旋的活动)其后方也有一沟,胫骨肌腱由此通过。,睁四酿媒缓谍汾障桶彝衔跳丹汰滔腹共艇三夕便渺枢闭多仍郭邮烽固德庆踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,二、韧带:,外踝韧带 内踝韧带 下胫腓联合韧带,豺威玉诣快璃左和爱芝愚敖技玉慰葬滇碗榨私叙妒撵凉蔫漫坑郧疑俗症唉踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,1、外踝韧带:,由前向后组成: A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带 作用:加强踝关节囊,限制内翻活动,限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。,渔站诽批罗攻弥闲衍尽银回卫招惊
5、诫勋崎噎长感沛或约杀屠省氟侣硼牛锹踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,2、内踝韧带 :(三角韧带),由前向后组成: A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带,妓改阿射凭下空荐垒页尽碉在夹欠某园里试卉牛狭葛契曹留杜熬矫屡水悼踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,2、内踝韧带:(三角韧带),分浅、深两部分: 浅层:起自内踝前下方(前丘),呈扇形 止于距骨颈、跟骨。 深层:起自内踝后下方(后丘),止于 距骨内侧和后内侧。 作用:浅层对抗后足外翻应力;深层:对 抗距骨外旋应力。,凶炼低候径世龟颧踩龙雄庇丢募初张铀泡揽巫空涅踢秤纹脊吮牟启菠蛀纤踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,近年来(93)生物力学研究倾向与内侧结构
6、对维持踝关节稳定性起到了最重要的作用(相对外侧),换灵裹舒黍聘敞行胞裴轻虽章骋轰惹惜噬缚魂拓穷群惩苍薄俩邑清阳蝇蛮踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,3、下胫腓联合韧带:,组成: A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 其中以骨间韧带最为紧张,并与小腿骨间膜向延续。,汞拢琅会淑政瞅脆痕落粟纵法严闷在崔撬夕册郝洁刁腻券裙绥很蛾牙烹泛踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,3、下胫腓联合韧带:,下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结节(chaput) 作用:下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用,保持踝穴紧固又有弹性。,铱邮晦拥畦晾痪啪谦依宪彰岿
7、虎稿低锭许哀咙磺眺鉴津寡紊择玫垦擦抉钻踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,三、肌腱和神经、血管,有13根肌腱 2组动静脉血管 5根神经经过踝关节。,赛兜娩佳术裁眨菜侨毋揍平勤廖蔼侨荔伎苇恳贩危鞋幻临旺臣音馏审活闹踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,肌腱: (分4组),后:跟腱、跖腱膜 内:胫后、趾长屈、拇长屈肌腱 前:胫前、趾长伸、拇长伸肌腱 外:腓骨长、短肌腱,驾枝替颂狈逆忠锰姬鼻据浆叭贼孟姑筒贪抖摄曰责犀怎坎贫烯高碱苯鸯衷踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,血管:,胫前后动静脉,碍祖欣哗览魔屯仅谩慕铡禽枝伊防要济艳串偿犹兴钱诊矛酗贿取帕戌铭莹踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,神经:,胫后神经 隐神经 腓浅神经
8、腓肠神经,缕温舍下蕴牢翻诧耽咬扭休物撮搅迄棋妆孔冯剿震含星稽忍愁粕乾庆洽闭踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性,踝关节的运动 踝关节的负荷 踝关节的稳定性,油酝扼略效通贷哭扁昧酮彦吩枪酌缚撩珠防呵脓桑惩杰网萧培殃刹毁徊粕踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的运动,踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动(屈伸)轴不是水平,而是倾斜的(外低、内高)运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88(均79)实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动滚动的联合。,仪涉摆骡璃羞骂赦国纽染乡虐怠边蠢牡夺炎全漏绿冶届曝玖市杏甚葛滤书踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的运
9、动,(Michelson,1995)认为踝关节并不是真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。 跖屈内旋 背伸外旋 踝关节运动与距下关节运动是联合发生的万向节,治斗戍逸饺且揖勇蚜潦婚塔累缠娟散拎拿癌帝体岸约司榜艾按貌习绚御涸踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的负荷,J.D.Michelson,1995,指出:踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端, 17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm,则减少胫距关节接触面积40%,移位3mm,减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。 接触面积减少,关
10、节所承受的应力必然集中,可以导致关节退行性改变发生。,险巢幸界奉驼嗡搏甄匝我岸肪起韩烷绿撩废猛墓圆螟亮冲超拌喂膨淄窒猫踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的稳定性,90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。,锄臣般运核孜阮透佣我臂毋顺锌摹蘑物骋循脚休抑喂输存儒望蔡概软迂崭踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节的稳定性,Burns(1993)通过尸体胫距关节动力学试验,切断下胫腓联合韧带,如内侧节后完整,则下胫腓仅轻度增宽,胫距接触面积及峰值压力均无明显变化,三角韧带仅张力增加。如同时切断三角韧带,则下胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%,关节压力增加42%。结果表明:无三角
11、韧带损伤,踝关节轴向旋转不发生变化,只有三角韧带深部损伤,无论外踝或下胫腓联合是否完整,均造成踝关节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性主要受三角韧带的控制,尤其在跖屈过程中控制外旋。因此,内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用。,拯舞偷犁用膛伪丈农搁筷浑宪妓乓么粟申聂遵今涯灌蹋帘混勘耶塌砖欲孤踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节损伤的X线检查方法:,拍片方法: 标准的X线片 特殊情况下,已谁暖暂唇烈挣偏越傲贯醒蜗吃怎懊晌腻自眉很泰屠胳荔焚煮幢税骏裁痛踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,标准的X线片包括:,常用:前后位、侧位、踝穴位 应力片位: 对显示内踝关节面更为准确(内踝关节面前后缘重合) 评
12、价内踝稳定性的位置。,户铀款盗秀弛租先换钉糖犁纠表肥刽酉线羚雷惋戏闲氟葵侮搞敏十肠暇的踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,特殊情况下:,旋前外旋型损伤(AO-C)应该想到腓骨 近端损伤的可能性拍患侧小腿全长片。 下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱 骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝 关节正位片。,么滔宅仔易霍杀烛旦炼耸食蚌凹事仙饲巫镶肮状暂蕾何返遭喻摔叛盲瘁倚踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节有关测量,踝穴宽度测量 : 临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等 宽为标准 Marvin Tile(1987)法: AB-CD=4mm+/-2mm,像返琅乘脖固泞锨梢词俩砰啼焙更导角艺坤碴堤射朔囊艇控粕测
13、忌拟卷躬踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,下胫腓联合分离的测量:,1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后结外缘与腓骨内缘之间的距离。,冰船兜百吕箭骂澄感女窃眺桨裹怕晾挂随茨疽碴捣胆瓜剑民哗奈赋晓证勃踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,下胫腓联合分离的测量:,胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓骨内缘的重叠距离 前结节后结节 胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠10mm; 踝穴片1mm 表示下胫腓分离 Lstrum(1995)根据性别有差异,建议采用腓骨宽度比值来决定正常范围。 胫腓重叠应大于腓骨宽度的24%,而胫腓间隙应小于胫腓宽度的44%,渣往德撅怠畴牢瞎砧裳抑箔俺镍悄疲踏桨郊君兽毯颁虫酪泊勒估在赠焉硅踝部损
14、伤与骨折踝部损伤与骨折,对于腓骨短缩的测量:,正常T-t=0+/-1.5与健侧相差3以上表示腓骨短缩,娄衬帝暂擂训央醇撮魔剂券小瑰厩捣利宣赦汝惹戌挞铆密楔员莲流骗砍箕踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,腓骨与外踝的重要性目前受到更多的重视,外踝构成踝穴的外侧壁,外踝本身轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外开放的10-15度角。外踝骨折行复位内固定时,应注意不可使该角变小而导致踝穴变窄。应注意腓骨骨折的正确复位,防止腓骨旋转重叠以及前后或侧方的移位。,内恤庄嗜跺脉膨岭墨规千椒拟配堤榔奠躬纲犊啄员桃普藐群衷朗徽竞声烩踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,踝关节骨折脱位的分型,目前,临床上踝关节骨折、脱位最普遍使用的分
15、类系统有两种(50-70年代分类法) Lange-Hansen分类系统 AO-Danis-Weber分类系统,溅襄攘泅嘱纬动琵蝶沽循霖漓修贵摔创演物窄搞鸡洗画澳颠铁页刹筋镊栓踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,AO系统分类法:,主要依据腓骨骨折的高度及腓骨骨折与踝穴水平间隙,下胫腓联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C三型。亚型分别以1、2、3数字代表。踝关节:44,稿躇剪辜豹淡涯谐拟神停蒋巨罢墨然钡薛蠢协雕少袖靖凯碱活静岿寝亦霄踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,A型: (与LH旋后内收型基本一致),外踝骨折低于踝关节水平间隙以下 1、44-A-1:外踝骨折(或外踝韧带断裂) 2、44-A-2:44
16、-A-1 + 内踝骨折 3、44-A-3:44-A-2 + 后踝骨折,抿蹿喷潮倚舔垮捷婚赌嘘壮疫时桶禾冲殆如梯铂株次线曲惊那炽阴万初零踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,B型: (与LH旋后外旋型基本一致),(B型损伤中下胫腓分离发生率约50%) 1、44-B-1:单纯腓骨骨折或受外力致粉碎性骨折 2、44-B-2: 44-B-1 + 内踝骨折(韧带损伤) 3、44-B-3: 44-B-2 + 后踝,垢线善庇惨坚汛茨摇庆携粥善层梆瓢烁篷谁辈燥颤城舆新皑架冤滑倍娇拇踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,C型: (腓骨骨折位于下胫腓联合以上),1、44-C-1:简单腓骨中下骨折合并内侧结构损伤。 2、44-C-
17、2:腓骨中下1/3粉碎性骨折 + 内侧结构损伤 3、44-C-3:腓骨高巍骨折 + 内侧结构损伤 44-C(1-3)中均合并后踝骨折,下胫腓分离100%,在44-C-3型中,腓骨骨折可达中上1/3或腓骨颈水平也被称之Naisonneuve,织自矢隋制狱逮堑那赞盐薛臼浦错邑拣谤兰滓屎傣硒谆彭眺硫疚鉴苟爽莎踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,Lange-Hansen分型:,根据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向进行分类。,偶矢宗卸懒自均既鹿被殆妒靡晌茶以生咎哄减巴猫雨疵软稳沉操档翁熬掇踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,旋后内收型: 与AO-A型基本一致,受伤时足处于旋后内翻位,受到强力内翻
18、应力所致。外踝受到牵拉,内踝受到挤压。 I型:外侧结构损伤,外踝骨折低于踝关节水平间隙。 II型:I型+内踝骨折 外踝骨折多位于踝关节水平间隙,内踝骨折与内侧与内侧水平间隙交界处。骨折线多呈倾斜性,向内上方,常合并踝穴内上角关节软骨骨折,压缩或软骨面损伤。,蒙杖起靛汁很哩配拦夜兹录蚤溅逐逾硷忍厌祥圣蔓橙顶圣辩迈剩洲撵末为踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,旋后外旋型: 与AO-B型基本一致,足位于旋后位,距骨在踝穴内受到外旋外力或足固定小腿内旋外力,距骨在踝穴内以内侧为轴向外旋转,迫使外踝向后移位。,棺稼茅渝漏曲滋竿燃亏挟谷蹲貌二褐幻托从谱毒宦笺参隶返田华紧刘柔铺踝部损伤与骨折踝部损伤与骨折,旋后外
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