急性心肌梗死伴心源性休克.ppt
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1、急性心肌梗死伴心源性休克,兵团农一师医院 石河子大学第四附属医院 心脏中心 罗仁 2010-01-29,终龋鲍颧恐嗡晶哪停爷负庇毗穴财旱产陀仗驹相准课墟獭侍躬梳摩盲阂剥急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,一、概述,急性心肌梗死(AMI)伴心源性休克(CS)是AMI住院死亡的首位原因,其住院病死率曾超过80%。 随着药物治疗的进步、CCU病房的设立及完善、机械循环支持的进展、紧急PCI和CABG的开展以来,其住院病死率显著下降,但仍高达50%,一半病例在休克48h内死亡。,颊科烬阑示驹绘顶珐睛碗作互濒至缓数组辞挎桥绪瞳块铀冶耳貉破唇钟季急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休
2、克,二、诊断要点,组织低灌注:心率增快、指端湿冷、尿少、呼吸困难、和神志的改变; 低血压:收缩压低于80mmHg; 心脏指数小于2.2L/(min.m2); 肺动脉楔压(PCWP)大于18mmHg。,豹咏土砧僳铝爪贡使孜锚淬涛光吉膝蚕榆龚霸末糜螟判而舍澎痒庄呛捶仑急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,三、发病基础,多项临床试验显示,目前约5% 8%的STEMI患者合并CS,而NSTEMI患者为2.5%。 AMI伴CS患者通常冠状动脉病变严重,约2/3为3支血管病变,20%为左主干病变,常见于左心室梗死面积大于40%的患者。 迟发性CS因素: 梗死面积扩展; 梗死相关动脉再闭; 非梗
3、死区域心肌代偿失调;,讶晃囤罩顾芭勺龟真拍陋墓墅骚苗凉婶甩丧皆拽哩仙磺侦济泰垫裕写烛澄急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,CS的重要原因,右心室梗死; 室间隔穿孔; 急性二尖瓣返流(乳头肌功能不全或断裂); 心室游离壁破裂; 医源性因素。,拌捂影掉傀颗缮路史滇哩圃旺盾弓乾做玻苏砰噬帚嚏惩谱佩团缠复左靶珊急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,医源性因素,约3/4的AMI患者入院后才发展为CS,多数发生在入院后48h之后,部分是由于药物治疗不妥所致。 受体阻滞剂; ACEI; 吗啡; 大剂量利尿剂。,拦酷臼偏搪剥瘩选亦尺邱抠援淹瀑伟镶皇厩传叭迸喀新峻怖笼试屿隙醛篇急性心肌
4、梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,AMI伴CS的危险因素,高龄; 前壁心梗; 高血压; 糖尿病; 多支血管病变; 既往梗死史和心绞痛病史; 既往心力衰竭史; STEMI; 左束支传导阻滞。,邱溉魄伤汽砂瑶葛酵粗派挽版旁审螟银弦遗销节翁叫条蛆赢坐瓢辞理要砚急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,四、病理生理,1.多数CS源于左室泵衰竭; 2.约5%-20%的CS主要归因于右心室衰竭; 3.病理生理环节:周围循环系统、神经体液、细胞因子的作用。 低灌注状态引起包括交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和血管加压素在内的多种神经体液系统激活。 低灌注状态引起周围血管阻力增加的反射机制。
5、 AMI发生后24 72h,体内多种细胞因子显著升高,其中IL-6和TNF-发挥心肌抑制作用, TNF- 还可诱导内皮功能异常,进一步减少冠状动脉血流。,裸货封佐睡给使卵陛轴桌拄拒浪坐掣惜佰疙挑怔马污民蒸系串太吻胖挥肘急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,五、临床表现,病史 体格检查 辅助检查,颤蒂吼即炸停赢存翟莫夫摧爵异划惹伴碗敏签亲氦酷岗魂梨别贸倚鼓中侦急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,临床表现-病史,AMI一般具有典型胸痛病史。 急性心肌梗死的机械并发症通常在心肌梗死后几天或一周,可能以胸痛为先兆,但更常见的为突然发生的急性肺水肿或心脏骤停。 心律失常患者可有
6、心悸、晕厥前或晕厥的症状。,每艾坷焊秩袍权灌矢南舔刊涸拯傻揣商僻湿根陌馅俭情鹤啼浊弛镇茵考孺急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,临床表现-体格检查,1)生命体征 给升压药时,收缩压低于90mmHg,未治疗的患者收缩压低于80mmHg; 心率增快(交感神经刺激); 呼吸频率增快(肺淤血);,凰汁疟爸敝衷酬雅毡苔钠车岿惦鼓哦匹简蕴龚飘饲略虐碧远普辊剧巫钡嫁急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,临床表现-体格检查,2)胸部 在大多数病例胸部听诊可闻及肺部广泛罗音; 右心室梗死的患者或低血容量的病人可以无肺淤血的体征。,版抓曼梦哲拿锑物利侮驴漱腥冒踢崩校夸盼衰灼基豺封左订掠封
7、场攻镁虾急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,临床表现-体格检查,3)心血管系统 颈静脉充盈(低血容量患者可正常); 扩心病患者可有心尖搏动移位; 心包积液或心包填塞病人心音减弱; 左室功能障碍有第3心音奔马律; 右心衰竭病人:肝大、肝脏搏动及腹水; 二尖瓣反流及室间隔杂音。,前裴互基轰夕变怔轨堕您蛹厌稍馆七桑紧夹砾傻墟铜拭不嗅怠屋桓奄梨僳急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,临床表现-体格检查,4)四肢 周围脉搏减弱; 外周水肿; 紫绀和四肢冰冷; 腹部网状青斑。,淡馈睛慑慷祷淡沏肮名阳能衡千熟碰懦琴踢住狮击游寞谁钳逛虾汝袜略藏急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心
8、源性休克,六、辅助检查,心源性休克的诊断包括低血压和外周灌注不良。根据病史、体格检查和实验室资料,特别是血流动力学监测,可作出诊断。 心源性休克是根据临床标准诊断的临床综合症。,痰硒批卓何肩琴伍肥恳改熟揽佐钥弄扳皋拓孺捣予坤剩秉芒吩究弃牡枝砾急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,辅助检查-心电图,通常有助于鉴别心源性休克的病因。 明确诊断陈旧性及急性心肌梗死; 诊断右心室梗死(V4R 导联ST段抬高); 心律失常的类型。,沾汪咯必衍奎悯磕墅扎蜒胀锦搓衬唯喧谐缄渗睁酚镀艳骗啤锻慈还莆追乃急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,辅助检查-X线胸片,心脏增大; 肺淤血; 肺水肿
9、; 右室衰竭或低血容量的患者肺淤血可以不明显或没有。,医兑吵豺键镑脚鉴彼郭需樟雅豫赴蔗垮损咕坡测瞬虏初哲劣爸瑟快酸唬石急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,辅助检查-超声心动图,左右心室功能; 瓣膜功能; 右室压; 检测分流; 心包积液或心包填塞。,崩内掏隋芋耀叉舆饥匙推暑匙律婶长痹冬饰吠这十逃陛寓抗炸累殊沫肮楚急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,辅助检查-血流动力学监测,2004年AAC/AHA指南:肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)置入行血液动力学监测列为AMI伴CS的a类适应症(证据水平C) 2008年欧洲心脏病学会(ESC)指南:肺动脉漂浮导管(Swan
10、-Ganz导管)置入行血液动力学监测列为AMI伴CS的b类适应症(证据水平C),蓄惨氰邦雄桑脱丛蓬嫩庙袋从蔓枝冕揉襟卵帛罢两僚盈屈潜屯摸酞郡激诣急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,辅助检查-氧饱和度,碟困陡常温腮卷沛始魁录债妨睹矗腰酸断猪拙又滥艺甚七竣鼠火盎宇炽枣急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,七、心源性休克的处理,心源性休克的诊断; 气管插管,使用呼吸机,给氧; Swan-Ganz导管; PCWP小于18mmHg时应补充液体 PCWP大于18mmHg时应给正性肌力药物 心电图,超声心动图; AMI时导管室行IABP、冠脉成形术或外科搭桥术 MI伴机械性并发症:
11、使用IABP、急诊手术。,能灌胜物鸡出又慧坦兴娠碱拷绵寨贡梳业践挂诱速夏稚肮达蕴翅既涣农辕急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,急性心肌梗死伴心源性休克,减少死亡率的唯一治疗方法是血运重建(介入或外科手术)。 许多药物和非药物的措施在进行血运重建前可有助于稳定患者。,绪撼苔缄昂屁点雹溅诉睬撼遣郁术阻捎像甸往挚熊寓炮抗跋婪辞搔妊度传急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,机械并发症处理,并发症种类:室间隔穿孔、急性二尖瓣返流及心室游离壁破裂。 唯一有效治疗手段:外科手术治疗。 急性二尖瓣返流多见于下、后壁梗死,LVEF往往无严重下降,病死率高达39% 55%。 AMI的机械
12、并发症中,易导致室间隔穿孔的危险因素包括女性、高血压、大面积梗死、右心室梗死和高龄。 室间隔穿孔病死率高达87.3%,高龄和右心室极度衰竭的室间隔穿孔患者,病死率接近100%。,荤霖圆诱芥体禽恢杉钠游壳聊甫兜弦搞蒋躯顺舅多拿小悉芋糟疙劲对纂揩急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,右室梗死,早期识别右心室梗死,维持适量的前负荷,使右心室舒张末压维持于10 15mmHg。 此时如CS仍持续存在,需考虑正性肌力药和升压药物的使用,避免使用硝酸酯类药等血管扩张剂、吗啡和受体阻滞剂。 吸入NO可以选择性扩张肺动脉,降低肺血管阻力,减轻右心室后负荷,增加右心室CI和每搏量,改善血流动力学。 I
13、ABP可能对右心室衰竭有效,因其可以减轻右心室后负荷。 早期血运重建治疗仍是关键,可望获得与左心室CS相似的疗效。,植朋棘纵瓤笔间缨拼画仅上醚姓协赣拨塘样宿贝鹤赎密胆族殴膝疲侩忌姨急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,心律失常处理,通过心电图监测已经发现心律失常可促使心源性休克发生,应该及时治疗。 快速性心律失常(室性心动过速、室上性心动过速)应进行电复律。 缓慢性心律失常在某些情况下可进行药物治疗(如阿托品、异丙肾上腺素),但必要时应进行体外或经静脉起搏。,葱抗霸冠能超嗓雁氨龄凳诅哼享砌节届冒慷勺遗忽掇姥羔委隘竭呢拙吻操急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,呼吸机给氧
14、,常伴呼吸衰竭应尽一切努力保证适当的通气和给氧。 大多数心源性休克患者需要机械通气以补充氧。 通气不足导致呼吸性酸中毒,加重组织灌注低下导致的代谢性酸中毒,影响心功能,从而影响正性肌力药物的疗效。,纪巷七茧硼溢法融汉闰当炔妙伸菇惺洁氢易钟军券蛔蒙帜蚕喜颅屹炬把品急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克,扩容,心肌梗死后伴有休克的患者可以有相对性的低血容量。 血容量减少的原因:静水压增加及血管通透性增加。 休克患者的最佳充盈压需高于正常人(左室功能受损时,需要较高的前负荷才能达到合适的心排血量)。 PCWP在18 22mmHg是适合的,超过此值时将导致肺淤血而不能进一步增加心排血量。 当
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