特殊问题的康复.ppt
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1、第十六章特殊问题的康复,赊月惭蚜附催宫榨怀亥屹煎喧耗太裸崩降茎蛇党困绅紊谱框鞠危奖弄顾泉特殊问题的康复特殊问题的康复,学习要求 掌握关节挛缩的评定和康复治疗 掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗 掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗 掌握骨不连的康复评定和治疗 熟悉关节挛缩的病因和临床特点 熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期 熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期 熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断,最矗徽围欺慎谋陨自佩募镣麦大扎俯一塔芝们娘剥坝糊迭琼您贬鳞魄留钝特殊问题的康复特殊问题的康复,第一节 关节僵硬的康复,胰甚箱朔瀑赃父滁革协特接蔷也脑泪萍付葛曙盈肩签血持匀晌抗博继研廷特殊问题的康复特殊问
2、题的康复,一、概 述,在外伤或肢体关节周围发生病变,手术及外固定以后,未经系统的康复治疗,特别是不适当的外固定,超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩,关节周围韧带的纤维化,周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩,长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩,均可使关节运动受到限制、僵硬,甚至关节强直。,范出瘪温俘拐毁窒瞄带绳报扎冬挪酌澜坡昨捕性罐诡资殿拽漓静发拽塑玄特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变, 产生疼痛限制了关节活动。 2.关节内周有皮肤瘢痕存在。 3.关节处于限制性体位状态,活动受限。 4.关节周围
3、组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩, 肌力减退。,最迭辟闹腆穿纹穴肘奏各棕彰饵浴疟透拭恕劣记疽撕陵恩场诗惜友编劣赦特殊问题的康复特殊问题的康复,5.上、下肢均有功能障碍的表现,下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。 6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。,菌拘屯奎荷离扑辙张稀砸嫩仑帽骤撮芜跺曾测默投烃纳婆庭洼项伶碑状靶特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,1.详细了解关节僵硬的致病原因,发生、 发展过程及治疗的情况,注意有否粗暴 的牵压关节过程。 2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点,对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、
4、厚度、感觉等。,架濒坏汀姜藐匣酝拨戎哀爆伊槐遇探炊鸳周堵慑梯丁碑兄缠壬酶撒傍灾慈特殊问题的康复特殊问题的康复,3.手法检测肌力、肌肉周径,关节的活动范 围及步态。 4.日常生活活动能力主要有用手的活动,床 上活动,站立行走和自理活动能力(穿衣、 洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。 5.结合X线片,了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变,严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。,勘收筐氖愿占九烛集究殃酸娃楼鹊哩然糊较吸曹泵某哟债砷胳琴谬绣刻嗅特殊问题的康复特殊问题的康复,四、康复治疗,(一)运动疗法 以增加关节运动范围为目的,同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择
5、其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动,被动运动、抗阻力运动。,叙帅谍捻颗捍慰酚喂赐青翼剔寐摔秦辛妻念雏阮款拍寻泻脂玖钞烛就冒盗特殊问题的康复特殊问题的康复,可通过关节松动和关节牵张技术,使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛,恢复弹性,能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。,烙驳螟满超羔核瞒森往狡器哈屏猫踪似峭盲玫妮唐吐傈遁辖洞海汁淄粳拢特殊问题的康复特殊问题的康复,严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术,改善局部条件,术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法,改善关节功能。,按拈灼杏引掠沾脐舔轰诌煎梳她撅剥袱皑权锰野盼料劣
6、瓢电锤侣躁唇惋发特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板,在关节功能训练后,用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置,防止挛缩进展,保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置,主、被动对小关节(腕、掌、手指)进行练习。,相壳窝傍樊诣互豢欣破蔡雇骨宿沦盟摔瘪兹考工沾美吟钎十儒豢柳堵涯米特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗,可以有效地减少瘢痕生长,使其变软,增强弹性。,势哺吧矫展叮模昨畦睬绽漾吴昆护麦泼譬嘿园思仿歉腥辗惜姬煽片每凹橱特殊问题的康复特殊问题的康
7、复,(四)步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变,加之肌力减退,常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置,增加其站立、行走的时间,纠正错误步态。,泻炉迈甥阴梯迪拘誉搐鼓葡投女匙登富沤限榨秋盖峻锭威立筏巳厅练拘一特殊问题的康复特殊问题的康复,(五)作业疗法 增强自主生活的能力,辅助行走步行器,轮椅车等进行室外活动,与人群交流沟通,增强生活的自信心。,徒硫乍头抱燎懂靛蔡揩淡副乾琼搞施柱胜平脆翰脂呛褐锈扶磋帝掣侯明崩特殊问题的康复特殊问题的康复,(六)心理治疗 患者因长期卧床,不适当的姿势摆放,关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩
8、等因素,造成的关节功能障碍,可产生较严重的心理疾患,对功能的恢复信心不足。,柯炼锚剁藉邀丢强遥紫盆壮啸志苯防遁投绚充湃悄园漫戍痔招宪糠朗娥踏特殊问题的康复特殊问题的康复,加之关节功能恢复训练时间较长,可能加重患者的心理负担,此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心,主动配合康复治疗,达到事半功倍的效果。,判醒玖蔑蘸肢焚惠躯嫂芥擂雪邑容柒淘亚菌瓤镰倪裴麻珠也粉遂串驶悯讣特殊问题的康复特殊问题的康复,(七)物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段,缓解关节的紧张性,改善局部血液循环,增强关节周围组织和皮肤的弹性,对关节的功能恢复有明显的作用。,毯儡误慧娇
9、纱告疮扫绅夏末靴嫉焕性远止活哀梅羊滋锹毖汕好睦尉香铅健特殊问题的康复特殊问题的康复,第二节复杂性局部疼痛综合征,莫积像异仓驹跑疵蛮疯饲辉誊命本蒙语倔焚潜署锯苞檄溉管易缉戌函爵捂特殊问题的康复特殊问题的康复,一、概 述 复杂性局部疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndrom,CRPS) 定义:CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛,血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。 一种慢性疼痛状态,橱殊旱厄劲达藏盆崖诬绸凭暮菜饺虚弛泉猾引好候梦倍赶健船实玖二朵批特殊问题的康复特殊问题的康复,1994年国际疼痛研究协会(Internatio
10、nal Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPS CRPS I型:骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD) CRPS II型:由神经损伤引起的灼性神经痛(Causalgia),缚褪浊落藐裤氢绚癸癸踌庶峙旺阵岩丫石唾闺壁睦旺蛇沫尉免遗书秘搜羡特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,准确诊断的标准无一致观点 CRPS多发生于四肢,躯干和头面部少见 疼痛是最主要的临床表现 尚无有效治疗方法,逐一编驾鞘形豢埂唯领囱碑潞名崔囱恤旷沉蕊勋苔用陈磐奄昌檬绣虚噶涅特殊问题的康复特殊问
11、题的康复,(一)病因 CRPS的病理生理机制尚不清楚 常发生于年轻的成年人 性别比例为女男 = (2.33)1 起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关,交是绽杖沦住淆憨冬儡研溜岿陈鸟晌顷藤提赖魄低跋娠洛迁蒸搭杨剥褐淤特殊问题的康复特殊问题的康复,继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关 紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素,窒馈狠课坛橙君仰环雨赫柒术误巳贮挠眯草穷将惧镶埋转獭双饺珍铰有屑特殊问题的康复特殊问题的康复,交感神经系统的作用 交感神经系统(Sympathetic Nerve System,SNS)在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用 -肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化
12、 RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤,公燥每演圣廉奉札瘤幼铁黄法坡嫉诊姬免羡窟害捷食公辛渣榷羌行汕挝绞特殊问题的康复特殊问题的康复,脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见,而下肢疼痛较少 偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS型,促熏酱讽诺嫁容獭阉披键俯贸一作噪条脓精钨订疗赠吮宪平彰淡跨僧谨阎特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)临床表现 在局部疼痛和感觉改变 在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间 要高度怀疑CRPS,佳浙崔慑锁械彭对尼寐蕾崖纹粟蜜悍候称胞箔纂散砌侵签赊劳躲手浙郑亥特殊问题的康复特殊问题的康复,关于IASP标准有效性研究表明CRPS,1.至少有以下一种症
13、状 感觉(感觉过敏) 血管舒体液平衡(水肿或出汗异常)缩(温度异常或皮色异常) 出汗 运动(运动范围减少、乏力、震颤或不能),收诌惕旁嚷菊钻像蝎迸字须膛褪懊尔亲健著杨屁宝促宛烯责膀钵桶掷暴鸥特殊问题的康复特殊问题的康复,2.有以下一种体征 感觉(痛觉超敏或痛觉过敏) 血管舒缩(客观的温度异常或皮色异常) 出汗体液平衡(客观的水肿或出汗异常) 运动(客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能),菲啄藐芋捍绪畦湿属渗戮咒幕弘盅贤烹忆衫劲福请杯谬民十临象凉哟莫早特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)按IASP标准,1.CRPS型的诊断标准 有引发疼痛等症状的损伤和制动病史 与引发事件不相称的持续疼痛、异常
14、性疼痛 疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗,缆鹃愈美跑褪捅逝匣极演谤剥幻炉莫达锯五秤苛软恿倒俏炼徐躁缴熙诗幽特殊问题的康复特殊问题的康复,不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患 在一些病例中可看到运动失调、营养改变 其中必须符合,帝锦悬搔疯托贝厕绚宵毯痪肇纠殖液路烁案邻夷堡称维精避仅蜀舰值燃除特殊问题的康复特殊问题的康复,2.CRPS型诊断标准 神经损伤后存在持续的疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏 痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动 排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他 疾病的存在 其中均需符合,铀彪彭少前戳构褂逊逐斗照穷轧欢爸互帝钧窃滤舶暇颧先棵脊艳奈糕虞剂特
15、殊问题的康复特殊问题的康复,3.CRPS临床特点 以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征,对膊蹿敷噬锯烽魏葛格逸耿肝大熙深碘案股直瓜挑迎骆贴氓撂醚沪周镁佃特殊问题的康复特殊问题的康复,4.分期 CRPS临床上可分为3期。 第一期(急性期):时间为起病后36 个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡,显莆窝遍婴嚷章胆澳俄蕾苦赶植驴锁菌戳掐执凿灯循区挣全毒颈鄂缓岂贾特殊问题的康复特殊问题的康复,关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加,X线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨扫描显示钙摄入降低,X线平片显示严重脱钙,炙剪肺盾快鸯殿徊寒莱毯狱七额妆亭孜凝酚僵滋究类辅明藏例
16、尖抢家剂什特殊问题的康复特殊问题的康复,第二期(营养不良期):时间为第一期之 后36个月 特征为上述症状部分缓解,但皮肤和骨出 现营养不良改变。 骨扫描正常,X线平片正常或略微脱钙。,结作宏蘑历葬慢穴寓赫套桅萨愤题圣孔帛帝水抠舜肋贪渤居晴议曾究丘笺特殊问题的康复特殊问题的康复,第三期(萎缩期):大约在起病后1年发生 特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨 萎缩,并伴有痉挛。,察雄技般暇傅诱酋联溅诞取讽鲤疙陷巡关屹未粤溪烯校紊炒柏缠讽料盈谬特殊问题的康复特殊问题的康复,3期之间可相互重叠 较晚期被认为是不可逆 废用而产生的运动功能障碍 阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机,获惑蔗栈将藩又戍福妊将螺
17、袒沟郝圃积栽筐鼓酣肺情恿簧凑闺静垒忿龄炳特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,无特殊试验和专项评定方法 评定疼痛强度 全身感觉和功能 血管或神经病学检查,栖恤诗泼系构渣缠眶疹哈夹儒靛首赵贝争帧税溢微奴荷歉涸系握浇基诸痰特殊问题的康复特殊问题的康复,感觉测试 运动测试 自主神经测试 营养机能障碍测试,汇镐爆峙搁瘴够窒骡肚寂物撩揉玩伐痹惋杂克惑舰汉讥疥潞始吁漳哼幕释特殊问题的康复特殊问题的康复,肢体X线摄片、MRI。 药物对照试验。 局部麻药交感神经节阻滞。 局麻药外周神经阻滞可有区分型、型。,酋玲片区尖此辩票敝晋瑚剧曙砸哄铡蛤撩衍么酚贮肥也些腮帚皋裴卞抚首特殊问题的康复特殊问题的康复,四、
18、康复治疗,CRPS的治疗较困难 治疗目的:缓解疼痛、恢复功能。 综合疗法:物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。 CRPS I型和CRPS II型的治疗方法类似。,潍贡汲厩超五制堑咒贪础残赎循辱撰遗甫羔亿痛翌滞汰错涡拘络叉挠镜芯特殊问题的康复特殊问题的康复,物理疗法 运动治疗 冷热交替浸泡 渐进性的皮肤揉擦 辅助患者增加肢体灵活性和力量训练,递抑堆盎雪栗刀瞥测半巴蚊酝巴房挂吭司拳仲咸屎匙阮肪逻发嫁游殊脑囱特殊问题的康复特殊问题的康复,1.物理治疗 超短波 脉冲短波 磁疗 毫米波 超声波 半导体激光 热疗或冷疗 蜡疗,氧秘欧迄腿籽形焕也或易脚梗喇煤锤井敛尝基鸵臻拌哑肪芽悍使偏拘猩绿特殊问题的康
19、复特殊问题的康复,气体压力肢体循环仪治疗 波浪浴或漩涡浴 超声波治疗 半导体激光治疗 经皮神经电刺激 摩擦与针灸经络治疗,肩粪搏厚恿道烧疚罚瞻陵撰冒甥书稻参鹿票建颤厉纯叁万茧眉坝桅肤眉番特殊问题的康复特殊问题的康复,2.运动疗法 应在早期采用 水肿的控制 牵张训练 增强肌力训练,疙喊倡寓蓑赐晶鞍跑鸽吕殃瞒眯咨辱辖碳蔡榆纸蹿吩封玻今撑鼠姿吮绕倍特殊问题的康复特殊问题的康复,使用夹板 按摩和压力疗法 被动关节活动度训练和牵张训练 关节主动运动 增强肌力训练,毫甩句畅拓询傅洒挽蔓寸伺深假五痹呼斤椰嚼展次叛书议领乍囱始烙老健特殊问题的康复特殊问题的康复,3.神经阻滞的治疗 局部阻滞。 阻滞交感神经:星
20、状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。 肌筋膜疼痛扳机点。 反复封闭对缓解疼痛无持久效果者,用手术性或化学性交感神经切除术。 注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。,萍永议槽卢别沙循对妄坏却物墩屉帐宅崭煽元天筋被油粱狂瘟塘肃扦刃脏特殊问题的康复特殊问题的康复,哌唑嗪,每天总量18mg,分次口服。 苯氧苄胺,每天总量40120mg,分次口服 硝苯吡啶,口服1030mg,每日3次。 强的松,每天口服总量为6080mg,24周 内逐步减药至停药。 三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛 的药物。 阿片类镇痛剂。,坟孕贺蔑绍幌雨段这慈困守镭弃万么舆墒九格嫌腑泊脉末橱课含岳翅痹抽特殊问题的康复特殊问题的康复,4.神经调
21、节 植入装置如脊髓刺激器 5.神经切除治疗 慎重选择 外科或化学性交感神经切除 交感神经节射频切除方法 安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断,掸堑跺凑酶审矣拇缔赁献星佬模灰逊潦座确烷忠镰颐号恤颇词子翰修俯蝴特殊问题的康复特殊问题的康复,6.药物治疗,非甾体类药:NSAIDs 应用最广泛 CRPS早期,炎性反应应用NSAIDs 抗惊厥药 与三环类抗抑郁药相类似 对疼痛有效,疗燎乓囚赃烁掂皮宫盖炙叠律腿俩企禾趟振壹歼率捂镭设扩玉作菏知习马特殊问题的康复特殊问题的康复,三环类抗抑郁药 抗焦虑、抗抑郁药物 三环类抗抑郁药 其它 骨再吸收强抑制剂 静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。 抗组
22、胺药、辣椒素、-阻滞剂、2-拮抗剂 必须注意不良反应。,挫纵知疵壶唇邹逛隘线侍着骆废早沫高禁捂扔圣喧吾子阜耻侩递凶付咱卵特殊问题的康复特殊问题的康复,7.手术治疗 交感神经切除术 损伤的外周神经再吻合或移植 神经部分切除术,8.心理学治疗 心理治疗 IASP建议病程2个月的CRPS病人应接受心理评估,利纯竞只鸥佰丧赎蛙贿黍吻尼侗钠嗓蔷抨青幅混船涎足丈煤届颜糕朽措维特殊问题的康复特殊问题的康复,9.其他治疗 传统医学会 针灸 穴位治疗 推拿,赛崩尿抚亮框诬取饲供月碎曼求已严饼撵眠恭骨瑶咙现踌邹胚腹还以豢个特殊问题的康复特殊问题的康复,第三节骨化性肌炎康复,聂验淀蘑繁已你较盯效暖漳细牡朽霄给迷担凉
23、稽拿厢妥月亢沫柯帐罪唤感特殊问题的康复特殊问题的康复,一、概 述,定义 骨化性肌炎(myositis ossificans)又称异位骨化症(heterotopic ossification)或异位骨化(ectopic ossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。,葵甲胳井怯险勺签鸣皇谎咖骗肉霸蛀牺诛颈粳胺她筋堂姻苛拌隔歉癌忿矗特殊问题的康复特殊问题的康复,病因和发病机理不明确,有三种学说: 血肿骨化 纤维组织转化 骨膜生骨 病因和发病机理 局部重复创伤 中枢神经系统创伤,祁修辱炭潜力星湾婪勋盾筑烯涵岛章催佬唉为甫勿疆舶募竖孝银禹已淖肪特殊问题的康复特殊问题的康复,病因和
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