执业医师技能病例分析.ppt
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1、宏力医院感染科 杜可周,1,棘米姥掏默椿费痕李闻芽拎籽牡孟摔矛梧缴钱澜引邱己举瞳肌瑶隧求靶祝执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,结核分枝杆菌引起,慢性炎症,肺结核最常见 飞沫传播、消化道传播 病理变化渗出、增生、干酪样坏死 分型:原发型肺结核;血行播散型肺结核;继发型肺结核;结核性胸膜炎;肺外结核 诊断记录:病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史,2,璃熄呜积观仔滤钞狗殷巫掏婚仔砚吊硷蒲捕蔫肩意敖亩淌砷瑟吼究晓晴翟执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断要点:全身症状、呼吸道症状;高度警惕结核:1.反复咳嗽,抗感染治疗无效;2.咯血;3.长期低热;4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮
2、鸣音;5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂;6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑;7.有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。 鉴别诊断:肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张 进一步检查:影像学、痰检、结核菌素试验、血 清学(结核抗体、ESR) 治疗:1、抗结核化疗:早期、联用、 规律、适量、全程; 2、手术治疗;3、对症治疗,3,茅篙又场酞啤挞曼硅星裁旱其跺烈墩染给丑蒋杰币殴戳翌惋皱毛玄潮缆浅执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,女,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2月。 5年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰,予抗生素、祛痰治疗,1月后症状未见好转,后拍片诊为“
3、侵润型肺结核”,肌注链霉素1月,口服利福平、雷米封3月,症状逐步减轻,自行停药,此后间断咳嗽、咳痰,2月前咳嗽加重,少量咯血伴低热、胸闷、盗汗。6年前曾查血糖高,间断服用降糖药,无药物过敏史。 查体:体温37.4,两上肺呼吸音稍低,并闻及少量湿啰音,余无特殊。 化验:血Hb110g/L,WBC 4.5*109/L,N 53%,L 47%,PLT 210*109/L,ESR 35 mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(+)。,4,政榔弦幽赁踩兼式琼亿侠润蝎椽席妄柴怯忆评彰拷狮烯缄琴名蕾恳轻篱腔执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断及依据:1、肺结核(侵润型?慢性纤维空
4、洞型?)2、2型糖尿病。 鉴别诊断:支气管扩张、肺脓肿、肺癌 进一步检查:1、胸部影像学检查 X线胸片;2、痰查结核杆菌(必要时纤支镜活检或分泌物检查)、血清结核抗体;3、检查胰岛功能 胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定。 治疗原则:正规抗结核、积极治疗糖尿病,5,渊咎淡馏阂是站告饥息黔茅痢独凋园汐控炭詹解近弧狮拣酒子剃呛杯转推执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸 诊断要点:1、症状:全身症状、局部症状;2、体征;3、影像学 鉴别诊断:1、干性胸膜炎以疼痛为主,主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别;2、湿性胸膜炎以渗出为主
5、,主要和胸腔积液鉴别 进一步检查:1、胸水性质、病原学;2、结核一般检查:血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸部影像学 治疗:抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素,6,刃阮咱饼藏鼠涎猩建盎醚兜磊兹柬付助娟款垛信狡宇拽仑硝程元狡澜茸斯执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,男,30岁,低热伴右侧胸痛1周。 1周前无诱因出现午后低热,体温37.5,夜间盗汗,伴右侧胸痛,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,出现胸闷、气短 查体:右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱至消失,心界左移,心右界叩不清。,7,渴诊叮惨钥陋烽截萨奏敖滴惫咙鲤卜抬八盈允殴族办哉筹蒜赛龚际硝迁揣执业医
6、师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断及依据:右侧胸腔积液,结核性胸膜炎可能性大 依据 鉴别诊断:肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液 进一步检查:胸部X线、超声定位、胸穿(常规、生化、病理)、PPD试验、结核抗体、肝肾功能 治疗原则:抗结核、胸穿放液、糖皮质激素,8,旱阔误送霸惰寄梅紧宰赌慑痒短劲宜饿年快洗荡师型硒衷裴酚泽青猴潭础执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断要点:1、症状:早期疼痛,后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状:呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿;中毒症状;2、体征:渗出期可闻及心包摩擦音;心包积液体征;3、辅检:胸片、心电图、
7、彩超 鉴别诊断:1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST-T);2、其他原因心包积液鉴别:结缔组织病、化脓性、尿毒症;3、缩窄性心包炎和限制性心肌病: 进一步检查:超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查 治疗原则:抗结核、激素、心包穿刺、手术,9,虽惹意言斥聋套月抖捻卤悔拜蜂批明尺京衣补獭俏殆丁析讼徒叛窿康默爱执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,男,60岁,以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年,在多家医院治疗无效来诊 1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿,按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效,伴乏力、食欲不振,体温正常,既往曾患“肺结核”。 查体:慢性病容,口
8、唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双侧呼吸动度减弱,双下肺叩诊浊音,未闻及呼吸音,可及收缩期心尖负性波动,心脏浊音界不大,心音低钝,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,肝右肋缘下3cm,质硬,轻度压痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。 实验室检查:血常规正常、尿常规蛋白(+),肝功能 :ALT 92 U/L,AST 74 U/L,GGT 70 U/L,肾功能正常。,10,秆窑革庙陡刺请魔虏舟糊冯凋审逐巫兹贺抄绪莉轿阀蛰每慰杜叶姬粤汾揖执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断及依据:多浆膜腔积液,结核性心包炎可能性大。依据 鉴别诊断:限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球
9、肾炎 进一步检查:胸部平片、CT ;超声心动图、PPD或结核抗体 治疗原则:规范抗结核、手术:心包切开或剥脱术,11,靡庐碰卓郡非抒圈铡寇成蕾皮孩柑晚阿总顷粗角窄诽期埋啦沟恭打葡升戴执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断要点: 1、病史:腹膜外结核病史;结核中毒症状、腹部症状; 2、体征:腹部触诊成柔韧感,可有压痛,多无反跳痛,腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现; 3、实验室检查:腹水:草黄色渗出液,白细胞多在0.5*109/L以上,单核细胞为主ADA增高有助于诊断,病原学检查阳性率低。 鉴别诊断:1、腹水为主:肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征等;2、腹痛为主:结肠炎、
10、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症?3、腹块为主:卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等;4、高热为主:伤寒 进一步检查:腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜 治疗原则:规范抗结核、激素、手术,12,寂枯往炉禹秽没阔逻泼苍请削佩港章虎央厨右抗磺栽骑滤褒羚溢胸异垮蘸执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断要点:1、症状:腹痛、排便习惯、全身症状; 2、体征:无肠穿孔、肠梗阻可无特殊;腹部肿块多见于增生型,多见于右下腹,固定,有压痛; 3、检查:便常规一般无脓血;X线钡透或钡灌见X线钡影跳跃征象(钡剂在病变肠段呈激惹现象,排空快,充盈不佳,上下肠段正常) 鉴别诊断:1、克罗恩病(无结核证据、
11、病程长,缓解与复发交替、回盲末段为主,节段性改变、瘘管多见、抗结核治疗无效)2、右侧结肠癌;3、阿米巴或血吸虫性肉芽肿:4、其他:溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等 进一步检查:结肠镜、全身结核检查:血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸片等 治疗原则:规范抗结核、对症治疗、手术:完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等,13,御客论庇希蛛贡曳姐昏蛆栽锭滋敞颠剑劈丢匡牢盖惜能腾箩掳戍帮寄稍骡执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,女,34岁,间歇腹胀、腹痛2月,加重5天 近2月来,无诱因间歇发作腹胀、腹痛,停止排便,排气减少,每次发作持续34天,经服药对症处理后缓解,开始出
12、现腹泻,随之腹胀、腹痛缓解。5天前再次发作,已无排便排气2天,呕吐胃内容物1次,不能进食,伴乏力、盗汗,无发热。其父曾患肺结核治愈。 查体:腹膨隆,未见胃肠型,叩鼓,肝脾未触及,全腹压痛阳性,无肌紧张,右下腹似可触及包块,边界不清,实性感,压痛阳性。移动性浊音阴性,肠鸣音活跃 辅助检查:WBC5.3109/L;N 78%;Hb 115 g/L,X线腹平片:右中腹可见液气平面。,14,咏碌甚哺际将脱唯坡翁仁腐矩掷稀阁毙耐羌钻糯尽颜感卜泻淆乘尘姚斟戮执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,诊断及诊断依据:肠梗阻(不全性),肠结核可能性大;依据 鉴别诊断:右半结肠癌、克罗恩病、肠扭转 进一步检查:
13、腹部B超、CT;X线钡灌、结肠镜 治疗原则:胃肠减压、通便、静脉营养等对症;规范抗结核,15,固捕凹煤均匀炒诫克河辐偿力考六宇庭蚊命瞄斡责策爵爪氏馒唇荆嚣猿讶执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,肝炎病毒引起的以肝损伤为主要症状的传染病 甲(抗HAV-IgM)、乙、丙(抗HCV、HCV-RNA)、丁(乙肝 抗HD-IgM)、戊(抗HEV-IgM、IgG) 临床分型:1、急性肝炎:急性无黄疸型、急性黄疸型;2、慢性肝炎:轻度、中度、重度;3、重型肝炎:急性、慢性、亚急性; 4、淤胆型肝炎,16,勃耍聋记窒线案族讼济号眷仗资吩抑讼宵卓垄喂披端滑保呵油颠腕雏嘴蛊执业医师技能病例分析执业医师技能病
14、例分析,诊断依据:流行病学资料、症状、体征、实验室检查、病原学检查 鉴别诊断:1、黄疸鉴别:溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸;2、其他原因所致肝炎:EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸虫性肝病、肝豆状核变性等 进一步检查:病原学检查、溶血检查、粪便查虫卵、血清铜、铜蓝蛋白、免疫学、肝胆超声或CT 治疗原则:支持治疗、饮食、非特异性保肝、退黄药、中医药、抗病毒(丙肝)等,17,纱盅隆下奔娶仪晌夫蜡凰说江躬瓜宾碑靳瞄胜辊抠噎芯冠汐哩幢盆犊吴从执业医师技能病例分析执业医师技能病例分析,男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊 患者2周
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