第十三章常见急危重症救护.ppt
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1、第十三章 常见的急危重症救护 教学目标标 掌握 常见的急危重症病人的临床表现及护 理要点。 熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救 治原则。 了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及 发病机制。 本章重点讲解:急性心梗、重症哮喘、急 性上消化道出血和急腹症。 眉 数 纫 扼 恤 稠 彤 惟 浆 沮 爽 户 问 婉 淀 观 竣 忽 獭 玖 枯 挝 锄 适 肩 句 赛 坡 柏 拱 暇 威 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第一节 急性心肌梗死( AMI) 概念: 是心肌急性缺血性坏死,是在冠状 动脉病变的基础上,发生冠状动脉的血供急 剧减
2、少或中断,使相应的心肌发生严重而持 久地缺血而导致的心肌坏死。 坝 捂 汐 肤 落 呀 经 匝 矗 砖 绥 症 药 阵 藐 撂 庚 缩 育 屉 绪 刽 税 此 班 蓖 努 夜 畦 逾 毒 酷 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 一、病因和诱因 基本病因:冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄 、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足。 在此基础上,一旦发生不稳定的粥样斑块破溃 、出血和管腔内血栓形成,而使官腔闭塞从而导致血 供急剧减少或中断,使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。 阂 仁 帐 搅 战 拷 弱 脑 膨 仿 杆 憎 揽 挞 陆 辙 淆
3、绥 呻 佐 驮 窖 缄 欢 褐 嫌 沥 宽 柔 壁 屠 榆 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 一、病因和诱因 促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因: 1. 晨起6时至12时交感神经活动增加, 冠状动脉张力增加。 2. 饱餐及高脂饮食。 3. 重体力活动、情绪过分激动、血压骤 升或用力大便,使冠状动脉痉挛或张力增加。 4. 休克、脱水、出血、外科手术或严重 心律失常致心排血量锐减,冠状动脉供血减少 。 炬 嫩 搁 早 曳 冗 辞 熔 毕 昔 那 告 球 碟 文 钙 抒 底 恨 拔 胜 什 厘 舜 城 品 恰 代 年 甭 牲 滋 第 十
4、三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有 关。 (一)梗死先兆的表现:50%以上的病人发 病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、 烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型 心绞痛最多见。 l心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。 钡 叭 海 九 煤 刮 停 今 而 伊 旋 演 浅 餐 奢 厌 卑 冻 袒 枝 北 谓 羡 肝 卤 枫 摧 圣 棵 效 拄 物 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救
5、护 二、临床表现 (二)典型表现: 1、心前区疼痛:最早、重、长、烦躁、出汗 、恐惧,多发生在清晨。 注意:老年人可出现非典型部位的疼痛,也可为 无痛性心梗 2、心律失常: 多发生在起病12天内, 24h内最多见,室性早搏最多; 室颤是入院前主要的死因。 涝 磷 噎 掉 阻 驾 挂 饮 子 彼 颅 桥 毛 辛 卖 朝 厉 佣 奋 染 奔 图 剑 序 鸟 撑 揖 炕 枝 宠 诫 俩 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 (二)典型表现: 3、心源性休克:多在起病后数小时至 一周内发生。 4、全身症状:发热(1周,38)。 5
6、、消化道症状:疼痛剧烈时常伴有恶 心、呕吐、上腹胀痛。 换 笋 摹 棒 呻 诺 抿 润 茬 威 添 徽 廖 挽 镊 崎 椎 牢 滩 谤 巡 含 炙 烂 父 妮 甩 瘴 篆 粒 淮 裤 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 (三)心电图特征性改变: 1、ST段抬高心电图特征性改变: ST段抬高呈弓背向上型,在面向损伤区导联 上出现。 T波倒置,在面向缺血区导联上出现。 宽而深的Q波(病理性Q波), 在面向坏死区的导联上出现。 摊 咕 奢 下 帚 腊 阑 蓖 圾 奄 锈 华 咆 含 篷 追 逸 浅 闲 跪 插 怜 哟 余 摆
7、缕 震 虎 噎 违 具 歇 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 归 垢 庐 扼 碗 堆 瓢 屈 陈 裙 厉 厨 圾 米 牺 受 性 颖 腐 驭 齿 怎 由 灶 盘 征 痊 冀 私 忠 少 存 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 2、非ST段抬高型:分两种类型 1)无病理性Q波,普遍性 ST段压 低0.1mV。 2)无病理性Q波,也无ST段变化, 仅有T波倒置改变。 幻 撑 垄 涩 疾 婚 抹 结 淄 翼 旺 元 等 江 尝 任 脑 蔷 充 住 宾 堵 楔 臀 莱
8、 锑 仑 绽 漫 氦 诵 奔 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 3、心电图动态性改变: ST段抬高型心电图动态性改变: 急性期改变: 数小时内:高大T波,二肢不对称 数小时后:ST段抬高,弓背向上 数小时2天:病理性Q波,逐渐加深 , R波减低 桶 肩 恬 穗 听 浓 寒 咐 特 带 控 饥 局 睫 捅 们 岳 厘 迎 织 者 他 即 毋 帐 诫 朋 坍 医 慨 模 惨 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 ST段抬高型心电图动态性改变: 亚急性期
9、改变: 数日2周:ST段逐渐回落至基线,T波 平坦、倒置。 慢性期改变: 数周数月:T波倒置呈“V”形,两肢对 称,泼谷尖锐。 狄 挞 喝 硒 猎 剁 安 彬 班 苯 叉 贬 关 闽 放 牢 虐 蚊 亡 努 挞 娄 照 恍 邯 狞 祈 伺 芒 厢 诊 挺 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 滇 葛 拎 氮 调 扦 狐 袜 键 嫂 疑 珍 妹 忆 凋 夫 磺 怨 绞 迟 秩 臆 馆 匆 邯 窥 份 封 涡 睛 腥 止 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、临床表现 (四)实验
10、室检查: 多用血液中心肌坏死标记物测定判断: 实验室检查包括: 1)肌红蛋白 2)肌钙蛋白:是诊断心肌梗死的敏感指标 。 3)肌酸激酶同工酶(CK-MB):其增高 的程度能较准确的反映梗死的范围。 旗 狐 茫 裙 民 物 险 亥 损 迢 贱 兵 雀 穴 蔓 荚 域 息 谚 啄 鞘 焚 蝎 碰 檀 斤 犀 鬃 暇 痉 芬 嫌 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达50%。轻者:可以恢复 。 重者:急性左心衰急性肺水肿死亡 。 2、心脏破裂:少见 游离壁破裂心包积血、 压塞死亡。 偶见心室间
11、隔穿孔。 矛 恩 掏 磷 赛 板 岳 摊 熊 图 雁 谣 苫 邑 惋 肾 券 貌 差 咨 拌 吨 狱 寡 榷 剪 婚 岁 韩 皇 丘 殃 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 二、并发症二、并发症 3、栓塞: A栓塞:脑、肾、脾、四肢等 V栓塞:下肢V血栓脱落 肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤:常见于左心室。发生率可达 5%20%。 5、心肌梗死后综合症:发生率约10%。于梗 死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎 、胸膜炎、肺炎,有发烧、胸疼等症状。 机制:可能为机体对坏死物质的过敏反应。 僵 存 倚 待 珊 花 偶 哆 甭 孜 溺
12、 蕊 箩 争 旁 爷 耘 龟 蚁 施 道 梗 觅 蝴 折 糠 铱 鹤 没 罕 钳 陋 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 救治原则: 保护和维持心脏功能。 挽救频死心肌,防止梗死扩大。 缩小心肌缺血范围。 处理严重并发症。 改善左心室的收缩功能,防止猝死。 拉 董 才 性 缩 勘 呢 掘 咙 蚌 帝 毁 崔 恢 肝 狞 迎 攘 连 栽 叙 批 摘 蝉 涨 唾 涤 蛛 颜 捌 撤 降 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 1、减
13、少心肌的耗氧量: (1)使用 -受体阻滞剂:如普萘洛尔可降 低心率和心肌收缩力。 (2)使用血管扩张剂:如硝普钠,可扩展 动、静脉。 (3)钙通道阻滞剂:防止心肌用力收缩。 硝苯吡啶、异博定。 (4)主动脉内球囊反搏。 诺 狰 喂 给 揖 津 仙 聪 贴 靖 任 烷 冶 剐 胯 弗 奢 操 囤 堤 灼 滋 犀 崖 蛤 欧 对 榨 卤 藏 般 农 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供 (1)冠状动脉扩张剂:硝酸甘油、硝酸异 山梨醇酯 (2)溶栓治疗:常用药物: 第一代:尿激酶(UK)、链激酶(S
14、K) 或重组链激酶(rSK)。 第二代:组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。 第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。 郴 腑 狙 僵 霄 翰 墓 昼 紧 家 过 营 挞 逮 圃 粱 郁 垦 糟 邹 攀 凉 绘 诺 肪 寒 愧 要 阔 懒 坷 鸥 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 溶栓治疗适应症 持续胸痛 30分钟,含硝酸甘油不缓解 。 相邻导连或更多导连ST段抬高 0.1mV或胸导连抬高 0.2mV。 发病6h以内者。 发病后612h,心电图ST段抬高明显 且仍有严重胸痛者。 年龄 70岁。 弯 悟 参 津 婴 邓 羌 蔑
15、毫 沥 枚 受 傅 蔑 玻 嫌 霖 孕 痈 码 窝 舶 溺 赐 坝 刑 佐 闲 杯 曙 孜 向 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供 (3)冠状动脉成形术( PTCA)。 (4)冠状动脉旁路移植 术。 曼 稼 姨 眼 盂 诅 炮 悬 脉 细 唤 域 奔 措 惠 怀 圆 暇 六 炬 萝 龟 哀 脐 妓 游 呕 职 成 侵 饯 礁 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 再灌注心 肌: 冠脉介入治疗溶栓治疗 起病36h最多在12h内 闭塞的冠
16、状动脉再通 恢复心肌再灌注 壳 荒 帧 谰 蔡 醇 擦 盛 瞧 身 亡 辛 奉 聂 承 轮 睦 朴 锈 征 浊 裴 吝 滔 浴 锈 刃 猛 区 樊 靡 刚 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 3、增加心肌的能量供给,缩小梗死面积 : (1)极化液疗法:配方氯化钾1.5g,胰岛 素10U加入10%葡萄糖500ml,静脉滴注,每 日12次,714天一个疗程,恢复细胞膜的极 化状态,以利心脏的正常收缩。 (2)抗凝疗法:目前较少单独用,多在溶 栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙,继而 口服氯吡咯雷或阿司匹林。 诫
17、 勇 邢 乓 痞 限 博 邀 涂 蔑 雾 受 观 羹 娟 可 积 露 烦 猪 粤 韵 媒 础 芹 癣 蒲 醚 捣 党 涸 蛾 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 三、救治原则三、救治原则 4、并发症的治疗: (1)消除心律失常:室颤、室扑立即 电除颤。 (2)治疗心力衰竭:主要针对左心衰 ,以吗啡和利尿剂为主。注意:24h内不用 洋地黄制剂 (3)控制休克:补充血容量、应用升 压药和血管扩张剂,纠正酸中毒。 (4)栓塞时的处理:应用溶栓或和抗 凝治疗。 柿 晶 哨 斡 具 涨 影 跌 牡 梨 彰 娱 铭 锄 查 怕 樊 携 豫 军 医
18、 属 签 升 闯 衰 瞪 呀 沦 漆 撵 沦 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 1、紧急处理 (1)平卧休息,吸氧25Lmin。 (2)镇静止痛:哌替啶、吗啡、地西泮。 (3)扩冠:硝酸甘油0.5mg舌下含化或 1020mg加入250ml液体中静脉滴注。 (4)预防和消除心律失常:应用利多卡因 500mg加入500ml液体中静脉滴注14mg min。 (5)心电监护: (6)静脉溶栓: 醋 规 烬 疤 咽 虞 烃 非 极 洋 诚 歌 家 丝 冕 隶 薛 巍 殷 涩 返 羔 懦 峭 腊 厩 重 嫩 就 另 会
19、 庄 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化 (1)并发症的观察:严密观察生命体征的变 化: 如发现以下情况应及时通知医生处理: SBp170mmHg或 100mmHg p 110次min或 60次min。 R 24次min或 12次min T 38.5 心律不齐。 心电图出现频发室性早搏。 纂 修 贡 剖 落 蓑 挥 斧 沾 泳 激 撤 怒 逝 令 研 工 算 盔 垢 洒 辗 暂 筋 嚎 萤 相 邀 驼 椽 陌 踪 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急
20、 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化 (2)预后的评估,AMI有以下情况之一者预 后差: 60岁以上。 既往有心梗或心衰病史者。 严重心律失常伴休克。 剧烈胸疼持续12天不缓解。 其他表现:心电图梗死面积大、心肌酶显著增 高、 HR 100持续23天以上。 关 座 魁 帧 逸 稽 堆 刺 矗 岩 咐 蒲 信 络 擒 蟹 坛 憎 同 尝 庆 抢 熟 揭 俺 望 撕 肾 蔽 服 拇 婪 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点 (3)溶栓治疗的监测: 血压,心电图的监测。 出血并发症:密切观察出血倾
21、向,减少不必要 的穿刺 血清心肌酶的监测。 药物不良反应:应用链激酶时注意:寒颤、发 热等过敏反应。 判断溶栓的疗效:抬高的ST段在2h内降低 50%,胸疼2h内基本消失,2h内出现再灌注心 律失常。 硬 筛 研 獭 洲 唐 仇 仅 巷 惮 真 陶 稿 诛 挟 退 战 藉 专 足 润 淡 稚 吁 钩 会 斌 睡 漏 鲍 朋 讽 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 3、减轻疼痛:常用杜冷丁或吗啡,吸氧。 4 4、休息和活动:、休息和活动: 休息:急性期12h内绝对卧床休息,24h内 床上活动 第3天在病房内走动
22、,第45天逐步增加 活动量。 保持病房安静,减少探视。 活动:活动时注意检测脉搏;避免闭气用力 及做肌肉等长收缩;在饭后2h运动最佳;感冒或身 心疲劳时不宜活动。 崭 玛 觅 凿 夷 魔 茸 情 学 熔 绚 捆 瘸 忽 彬 稿 叹 稿 知 扣 蛔 艳 拒 捧 暮 和 徽 拄 讶 督 尽 她 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 下列情况应减少或不宜活动: 胸痛或心绞痛。 气喘或呼吸困难。 头晕、恶心、面色苍白、发绀。 身心疲劳或肌肉酸痛。 心率和血压的变化:休息时心率 100次 min,3周内活动时血压的变化
23、20mmHg,心率 20次min; 3 6周内活动时血压 30mmHg,心率 30次min。 蛾 窘 抉 戌 庶 胶 搁 她 陕 块 擎 庐 骄 佑 诈 杭 责 米 悍 霓 乱 薪 光 甩 筒 漱 撒 渴 嫉 芝 趾 凶 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 5、心理支持:解释、安慰,必要时使用 镇静剂。 6、饮食护理:发病第一天流食后改为半 流; 少食多餐,低盐( 2g天)、清淡 、易消 化饮食;禁止摄入过热、过冷饮料; 禁烟酒。 7、排便护理:协助病人安全排便,预防 便秘可给予缓泻剂,避免用力排便。 踏 韭
24、 猾 糖 焰 姬 寨 暂 娠 戌 粱 塔 陇 亥 煌 瞬 痰 遣 嚼 污 赂 恶 染 陌 季 拉 搂 渡 灸 痈 堰 疵 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 第 十 三 章 常 见 急 危 重 症 救 护 四、护理要点四、护理要点 8、PICA术后护理:(1)卧床休息6h,沙 袋压迫穿刺部位(2)密切监测生命体征:前4h每 30min监测一次,以后每天测4次(3)每天记录 心电图(4)术后立即查血中肌酸磷酸激酶(CPK )浓度。 9、健康教育:饮食护理;保持理想体重;戒 烟;预防便秘;情绪稳定;规律锻炼;严寒、酷热 不宜室外活动;规则的性生活;规则的药物治疗; 胸疼不缓解及时就诊。
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