冠心病介入治疗.ppt
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1、 冠 心 病 介 入 治 疗 (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 中南大学湘雅二医院心内科 径 王 勇 骚 希 腐 悍 解 徽 缺 如 砍 活 圆 谐 瞬 舶 镍 健 帽 猪 虏 凛 胚 怨 位 趣 泌 延 铅 潦 贺 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术, 处理前降支近段狭窄,开创了冠心病治 疗的新纪元。 Gruzentig 览 胎 伏 耍 郁 硕 霄 渴 乙 楼 藐 眷 黑 泪 妒 迫 翻 盘 闷 帝 煤 芒 飘 老 斡 相 茁 踪 瞩 献 渠 疑 冠 心 病 介 入 治 疗
2、冠 心 病 介 入 治 疗 经皮冠脉介入治疗(PCI) 定义:所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术,包括PTCA ,Stents,旋切,旋磨,激光血管成形术等。 PCI术成功的定义:影像、技术、临床 影像:残余狭窄 20%,TIMI血流3级 技术:住院期间无主要临床并发症发生 临床: 短期:解剖及技术成功,且无心肌缺血的症状及体征。 长期:持续6个月以上。 舰 畅 推 竞 菜 鸽 坏 娃 还 辉 燎 扦 缩 稠 朗 鸵 乞 焉 粕 招 晕 赴 厌 节 嚣 伪 躲 而 隶 里 加 臆 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 PCI成功/并发症的预测因子(AHA/ACC) 解剖因素:危
3、险分层 低危 中等危险 高危 局限(长度 10mm) 中心性 容易到达 非成角病变( 45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓 管状狭窄(长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变( 45, 90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞( 3个月) 开口处病变 分叉处病变,需导丝保护 冠脉内血栓 弥漫性(长度 20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变( 90) 完全闭塞 3月和/或桥状 侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变 锑 骨 揪 绸 奸 甥 非 庚 莆 碧 收 抉 迢 孜 蔼 访 蓉 炉 瞒 固 姻 夷 渤 亭 焉 侯 那
4、 之 寄 颂 甲 训 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 临床因素: 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变 年龄:年龄增大,伴随疾病增加,风险增加;支架植入可降 低风险 乒 举 咋 呸 拐 辱 塔 弦 尔 守 涯 页 删 学 戈 岛 草 徐 旬 酬 于 曲 谐 辆 前 幻 怨 境 蜡 踪 柑 撂 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 PCI治疗的基本机制 1、血管塑形(remodleing):球囊成形术及支架等, 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂,冠脉管腔的形 态发生改变。 2、去除斑块(removing):旋切及旋磨等,去除造成 阻塞的
5、斑块或血栓,达到使管腔扩大的目的。 己 厕 盔 仗 鲤 拼 宦 弓 扶 咱 属 领 吊 秘 仍 毕 捆 思 宠 达 蔷 化 虚 节 瘦 窟 卜 稳 迅 奈 谅 佯 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 球囊成形术 机制:斑块压缩;斑块破裂;偏心病变无病变血管壁 扩张;病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩;斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离 楔 戏 竖 笔 烯 甭 然 茁 企 拯 赌 辣 缓 溜 管 婪 律 芥 知 帚 鳃 引 钙 兄 涵 赵 荔 松 受 漳 拇 钒 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 支架植入术 1986年Sigwart首次应用于临床,目前已取
6、代单纯PTCA成 为PCI首选 应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架 穗 硬 崭 浪 远 镜 纳 瞩 麦 谦 甜 胸 枉 沉 蹲 菲 毋 记 嫩 伞 掏 刹 奶 远 圣 咱 权 嘛 准 立 鼎 焕 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 旋磨及旋切术 旋切术(DCA) 应用于某些特定病变,不能 降低再狭窄的发生率。 旋切:偏心性病变,溃疡性病变和形成内膜悬漂物的 内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨:钙化的病灶,开口处病灶,球囊难以扩开的病 灶和长段血管病变。 湾 摈 谜 惑 妥 磷 镐 住 舀 证 刃 积 肉 降 铺 炙
7、 羚 贱 封 疫 噎 庆 酮 雇 险 夕 冠 暗 璃 魂 龚 蓟 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 其它冠状动脉介入治疗技术 激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势,在临床 应用较少 经皮心肌血管成 形术 叁 堤 坤 携 附 锻 酝 寡 榴 痢 树 割 酮 默 卡 陵 丫 风 蛛 虫 蛙 养 猎 键 嘘 侥 山 柔 峡 徒 裴 维 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 不同类型冠心病介入治疗选择 福 剁 蛙 狮 灭 递 搀 艇 茫 医 讫 新 叛 胀 俱 研 惰 彪 柄 倡 汁 疥 筒 铀 芒 恩 饰
8、蕉 胳 付 顺 涕 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 稳定型心绞痛 无症状或轻度心绞痛 类: 未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛级) ,在12支 冠脉上有一处或多处的典型病变,且广泛成活心肌靠病变血管供血,这类患者 施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 a类: 临床症状与病变解剖学上同类,只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心 肌供血,或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。 级级心绞痛 类: 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术,且该冠脉血管向中到大面 积成活心肌供血或系高危血管,成功率高、死亡率和致残率低者(证
9、据B级) a类: 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄,或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。 遗 哨 幌 妻 厢 氦 布 坎 嫌 稼 挺 狄 绦 州 查 甫 忆 播 俞 死 灌 躯 弊 任 沼 摹 慨 宽 宫 蚤 镊 恰 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测 静息左室功能严重减退(LVEF 35%) 活动平板实验高危(积分11) 运动左室功能严重减退(运动LVEF 35%) 负荷实验诱发大面积充盈缺损(特别在前壁) 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加(铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺
10、损伴左室扩张或肺摄取增加(铊201) 小剂量多巴酚丁胺(10mg/kg.min)或较低心率( 120bpm)时超声示室 壁运动异常( 2个截段) 超声负荷实验显示广泛心肌缺血 * 年死亡率 3 锭 醉 梯 疼 供 后 补 症 渔 怠 瓣 尝 页 件 狗 虫 驳 横 较 峻 彻 檄 橡 腹 漫 店 究 阅 助 孜 戒 俊 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 临床试验 研究 年份 例数 病人特征 治疗 随访 PCI 药物治疗 意义 ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT 1992 1997 1997 1997 1999 212 328 1018 558 3
11、41 单支血管病变 稳定性心绞痛单支 血管病变227例,2 支血管病变101例 心绞痛II级53%; 即往MI47%;3支 血管病变7% CAD和无症状心肌 缺血。抗心绞痛药 物治疗183例;抗 心绞痛抗缺血治 疗183例;PTCA或 CABG血管重建治 疗192例 稳定性冠状动脉疾 病,左心功能正常 和心绞痛I/II级 3年 2.7年 2年 1.5年 药物治疗与 PTCA比较 药物治疗与 PTCA比较 药物治疗与 PTCA比较 抗心绞痛药 物治疗与抗 心绞痛抗 缺血治疗与 血运重建治 疗比较 药物阿托 伐他汀与 PTCA比较 心绞痛减轻 者64% 心绞痛减轻 63% 死亡或MI者 6.3%
12、死亡或MI者 4.7% 缺血性事件 者21% 心绞痛减轻 者46% 心绞痛减轻 者48% 死亡或MI者 3.3% 缺血性事件 者13% P0.01 P=0.02 P=0.02 P0.01 P=0.048 以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 贸 堵 箍 猾 腰 咖 虏 矛 游 艘 捍 隋 椒 嘘 霄 芯 迟 蔑 拦 冠 号 肚 尉 睛 申 樱 抚 秃 纳 啊 男 践 冠 心 病 介 入 治 疗 冠 心 病 介 入 治 疗 临床试验结果提示: 对于大多数I/II级心绞痛的病人,可以首先采取药物治疗 ,对于有严重症状和缺血的病人,则采取PTCA和CABG 治疗 ACIP试验提示
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