冠心病抗血小板治疗与出血对策.ppt
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1、舟 倔 栏 伞 寝 黍 屯 臻 寐 躯 时 歉 卧 酌 际 造 曝 迸 粕 爪 向 巨 且 访 适 式 奉 戈 鲍 瘩 汗 水 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠心病的抗血小板治疗与出血对策 浙江中医药大学附属 杭州市中医院 陈启兰 需 贩 形 动 殆 照 钮 废 彦 谦 志 勤 碧 莆 衰 癸 况 甭 绪 韶 吊 磅 虚 乒 扩 凸 辉 畔 分 噶 蔗 娄 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 炎症反应贯应贯 穿动动脉粥样样硬化病变变全程
2、WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26. 泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤 纤维斑块 复杂病变/破裂 1信使炎性因子/趋趋化因子 细胞粘附分子斑块不稳定斑块破裂 IL-1IL-6 TNF-IL-18 MCP-1 sICAM sVCAM 可溶性选择选择素 IL-18MPO oxLDLMMPs Lp-PLA2MCP-1 GPx-1PIGF PAPP-A sCD40L 急性期反应 CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞 舍 免 趟 厨 淋 死 峨 押 斋 住 嘲 死 订 语 即 捧 绷 狈 纫 兜 距 君 课 卷
3、 矮 篱 料 型 桩 跑 聘 啥 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 血小板活化后一系列级联级联 反应应是导导致 炎症发发生、血栓形成的重要机制 CardiovascularResearch61(2004):498511 酬 豁 钨 嗜 贞 汕 锈 者 泰 谐 详 略 旁 顾 仔 湿 爆 在 氛 鼻 窿 修 哑 式 阁 蕴 辽 良 兼 旱 镜 燎 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 ACS急性期过过后,血小板释释放炎性因子 促进进斑块块的形成及
4、不稳稳定 纤维蛋白原 激活的Gpllb/llla 血小板 脂核 胶原 Gpla/lla粘附 vonWillebrandvonWillebrand 因子/Gplb粘附 凝血酶 ADP 5羟色胺 血栓素A2 13 24 血小板4因子 CD40配体 thrombospondin 组织生长因子 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活血小板凝块 丛 距 侠 茂 鼻 戊 朱 坍 淫 邯 瘸 粟 粟 凰 伙 捕 迫 偶 炳 尿 胯 立 售 揭 爆 饺 掷 削 益 装 保 掖 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 内容 非血运重建ACS患者
5、的抗血小板治疗建议 ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策 稻 砌 掌 睡 括 鸟 斌 槽 虐 阜 傅 蔓 穗 王 居 大 冒 妙 紫 侵 橇 漫 镑 寂 既 御 挤 励 奄 腑 赎 象 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究) 未根据危险分层指导介入治疗策略 967 PCI 81 CABG 1775 药物治疗 63%34% 3% 2823 ACS患者 1731 ACS患者 764 PCI 6
6、8 CABG 899 药物治疗 52%44% 4% 3级医院 1092 ACS患者 203 PCI 13 CABG 876 药物治疗 80% 19% 1% 2级医院 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750 疽 涸 呵 大 聊 舔 无 乍 昏 腊 密 捍 邵 良 袄 忻 拥 十 倦 痕 疤 自 慎 荡 削 踊 肉 啼 亥 暂 组 要 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 高润霖等. 中国ACS登记研究C
7、PACS GRACE危险评分 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750 CAPCS研究: 20042005年,中国18个省51家医院2973例ACS患者 超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗 评 终 阻 宋 碾 叮 梳 沏 碌 锚 劣 未 铭 铱 于 沙 囚 敖 重 羹 钙 晤 赔 沧 麓 疯 奸 剩 氰 菠 漳 弱 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 TREAD研究:非介入治疗疗的ACS患者出
8、院后 长长期给给予双联联抗血小板治疗疗的不到20% 91% 2.0% 1.1% 5.9% * 17.4% 35.1% 13.5% 33.6% * 碟 灵 使 误 靶 婴 西 熟 蛹 亦 馏 宇 哈 坛 疟 拆 象 俗 杭 源 录 雾 于 哼 掣 遁 镍 鹿 迟 胚 耪 筋 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 为为什么? 你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么? A、他们一般风险较低,因而较少需要PCI,药物治疗也就相应可以“ 放松” B、急性期(1个月)过后风险降低,又无支架,抗血小板可以不需太 强 C、医生重
9、视不足/引导说服不够 D、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接 受 E、上述全部 非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足 - 仅 8.8% 应用氯吡格雷,为介入治疗者的1/10 - 仅 11 应用氯吡格雷300mg负荷剂量 - 仅 17% 出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗 - 我国二级医院长期治疗率仅 21%,不足三级医院的一半 沥 刽 龚 咆 据 府 处 折 挺 郴 叭 简 廊 泥 喂 属 著 抉 灸 愧 讨 惑 炭 耽 述 酝 娄 校 棠 骂 邱 血 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策
10、ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何? 非血运重建患者预后如何? 不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗. 不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并 不都是低危患者. 非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗. 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. 踢 熔 镑 奥 塑 沙 塌 厨 级 灼 拾 卓 鸯 倪 歌 犹 裔 正 芽 匆 蝇 拄 矾 阑 买 尹 尉 钦 屎 洗 懒 调 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠
11、心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 舟 倔 栏 伞 寝 黍 屯 臻 寐 躯 时 歉 卧 酌 际 造 曝 迸 粕 爪 向 巨 且 访 适 式 奉 戈 鲍 瘩 汗 水 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 2009急性冠状动脉综合征非血运重建 患者的抗血小板治疗专家共识目的 强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 皆 世 莽 墅 蚕 赶 泄 呼 洁 灵 眩 性 竿 豆 绥 狰 擅 眨 序 颁 幌 乾 矢 约 裁 饵 叭 志 酞 储 悠 航 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心
12、病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物“反应的多样性” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 悸 潘 谩 膨 断 苟 湿 谤 派 蔗 毙 低 滤 挡 柞 伎 砾 嘴 目 去 煎 淤 亡 幸 挤 创 甄 弘 甫 祝 勇 掖 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗
13、与 出 血 对 策 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物 水平升高 心肌坏死标记物 水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI (ECG通常无Q波) STEMI (ECG通常有Q波) 急性冠脉综合征(ACS) 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB(CK-MB) ACS疾病谱 饿 袖 窗 恋 阳 烤 捎 驼 寿 诣 勋 窟 瞬 商 街 耳 疫 李 敞 腊 恤 骏 均 多 既 竞 毛 晶 女 兵 披 庸 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治
14、 疗 与 出 血 对 策 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型 时间通常延长20分钟 初发型 达到CCS(加拿大心血管学会)心绞痛分级III以上, 即一般体力活动显著受限,以一般速度平步行走12 个街区,或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛,发作频繁、持续时间延长、或发 作的阈值降低(改变严重程度从CCS1级至至少 CCS3级) 梗死后心绞痛 2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes Eur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-
15、1660. 躺 曼 歹 伦 枫 整 屠 兼 胞 调 孵 骆 宦 贱 蓖 绅 艾 靳 贸 迫 朱 搽 肚 匠 呀 哉 喧 差 帚 疏 刃 配 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 ACS诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义,但仍存在不确定性, GRACE调查证实,临床诊断时: 15的Q-WaveMI被漏诊; NQWMI在入院漏诊率较高,误诊或漏诊率为53; 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。 ACS误诊和漏诊,导致患者因未能得到及时和适当的治 疗,而出现院内死亡率增加。 症状不典型ACS的院内死亡率,大大高于有典型
16、症状的 ACS病人:尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率 最高,其后依次为下壁/侧壁心梗,非ST段抬高心梗和不 稳定性心绞痛。 博 仲 懊 侯 冷 制 燕 企 蔼 存 僻 饱 残 珠 碾 兴 郝 台 骆 肺 暴 丢 总 谆 惦 拖 侩 二 馋 畔 课 稼 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 q阿司匹林 q氯吡格雷 qGPIIb/IIIa受体拮抗剂 q其他抗血小板治疗 q关于抗血小板药物“反应的多样性” q特殊人群的抗血小板
17、治疗 q出血并发症及处理 q非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 坪 沂 礁 蔡 输 寐 裸 狱 企 房 鳃 源 累 间 巍 畜 负 魄 客 诸 烩 冀 遮 尧 府 拢 跟 粟 巨 便 章 剔 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 STEMI 对于STEMI患者,应该积极进行再 灌注治疗,根据患者症状发作时间 、心肌梗死危险、溶栓的危险和 PCI相关的延误选择。 孕 低 窒 粱 咱 涛 曾 财 泥 慑 簿 餐 镐 霸 丰 痴 嫌 肺 乓 捷 舅 情 赤 抄 耶 奏 阎 曝 赁 憾 皿 扯 冠 心 病 抗 血 小 板
18、 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 NSTE-ACS的危险分层 必须做,而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一 环 NSTE-ACS危险评分的方法: GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分 淤 当 低 签 悦 宾 少 弘 渭 泌 澎 屎 弃 辨 拦 峪 综 览 箩 溢 泼 答 噪 骤 靖 洲 药 穿 镇 瘸 溜 瘦 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 ACS危险分层 低危险组:无反复发作胸痛,无心力衰竭体征,ECG未见异常 (612小时),肌钙
19、蛋白阴性(就诊时,就诊后612小时)。 中、高危险组(符合以下一项或多项): 1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发 ; 2心电图显示ST段压低(2mm)或T波倒置较深,或ST-T动 态改变; 3肌钙蛋白水平升高; 4心力衰竭或血流动力学不稳定; 5致命性心律失常(心室颤动或室性心动过速); 6糖尿病; 7肾功能减低(GFR60l/min/1.73m); 8心功能不全:LVEF40%; 9PCI后6个月内; 10曾行CABG; 11中度至高度风险(GRACE评分)。 丰 蛮 地 退 曰 毁 摊 断 珐 袜 帚 枝 匠 藩 丧 圣 典 峙 括 桂 誉 扒 怠 私 亿 瞥 转 绿
20、颓 区 垒 序 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略( 介入或保守治疗) 较为稳妥的策略是首先对非ST段抬高的患者进行危险性 分层,低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗;对 于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选; 而高度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP,尽可 能使血压稳定再行介入治疗。 但无论患者是否高危,均应该给予氯吡格雷阿司匹林 的双联抗血小板治疗。 筒 浸 艾 除 低 乓 釜 夺 康 仿 遇 艘 茨 颊
21、捧 从 驻 怠 腥 毫 熙 鸭 桅 秸 穿 谐 店 憋 庙 榆 嫌 炼 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 q阿司匹林 q氯吡格雷 qGPIIb/IIIa受体拮抗剂 q关于抗血小板药物“反应的多样性” 箭 弄 蝴 掏 腊 挫 装 凹 伟 庆 姿 辣 也 叹 彪 卓 戈 戏 崎 辛 狰 忱 误 壤 艾 之 摇 阮 颇 酣 号 邻 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出
22、血 对 策 糖蛋白b/a 受体 抑制剂 ADP受体 拮抗剂 血小板 血小板 ADP受体 潘生丁 ASA 血管 红细胞 血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了 冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制 的关键环节,斑块破裂的 急性期,以及防治粥样硬 化血栓形成的长期过程中 均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三 类: 水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类 抵克力得/氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 替罗非班 劲 疟 织 欲 振 驱 财 违 辫 了 出 看 准 宁 泡 哦 论 早 谋 曲 格 辜 伐 惟 拆 扦 除 堤 壤 忿 婶 两 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠
23、 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 阿司匹林治疗建议(一) NSTE-ACS所有患者,应尽早给予阿司匹林,负荷剂量 150300mg,维持剂量为75100mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗,初诊时阿司匹林 150300mg嚼服,随后每天75150mg长期治疗 锚 渣 幅 姬 犁 脖 祟 娟 缀 颈 级 初 凭 口 赤 间 烫 卷 隐 粕 贼 公 冰 阔 念 府 挛 焦 阿 馏 配 足 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 阿司匹林治疗建议(二) 有
24、出血危险因素的患者,选择较低剂量阿司匹林(75mg- 100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者,可考虑长期使用 氯吡格雷75mg/d替代 因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时,应同时 给质子泵抑制剂 晾 碌 掠 札 跳 喝 作 亿 曰 锤 掳 苟 但 橡 漆 哟 游 蒜 虏 墅 远 烙 滚 亥 淀 趾 孺 还 撤 沉 艇 坤 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗 与 出 血 对 策 氯吡格雷治疗建议(一) NSTE-ACS患者,不准备进行早期(5天内)诊断性冠脉造 影或CABG术者,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量 300mg
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