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1、冠脉介入中心肌缺血的叠加效应 河北医科大学第三医院心内科 姜志安 2010.2.26 纪 形 磺 缕 震 朵 波 羡 壶 渊 茬 平 呵 傣 殿 隔 该 弘 镀 伪 痊 巴 稗 谭 强 祥 磐 陶 韵 阁 徽 含 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 19791979年年MadiasMadias根据根据1 1例变异型心绞痛例变异型心绞痛 患者反复短暂的心肌缺血发作后其患者反复短暂的心肌缺血发作后其T T波倒波倒 置逐渐加深的现象提出心肌缺血叠加效置逐渐加深的现象提出心肌缺血叠加效 应可致心肌梗死的
2、论点。该论点被应可致心肌梗死的论点。该论点被19821982 年年GeftGeft的动物实验所证实的动物实验所证实 样 娄 威 奢 壬 侵 偏 篡 凤 殴 收 封 警 踩 鸵 娃 耀 觅 蕉 驮 鳖 诊 才 萧 扑 勤 腾 坠 烷 素 盏 冤 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 Geft 的研究方法如下: 每间隔15分钟阻断 前降支时间 心肌酶CK和病理提示心 内膜下心肌坏死 115分钟29.2%(7/24) 210分钟23.8%(5/21) 35分钟9.4%(3/32) 吮 柑 镊 人 项 忱
3、 杠 游 玫 搔 锁 靴 秤 揭 吃 捂 沫 姥 沂 冈 丁 污 札 桂 况 软 犯 伍 桨 魁 签 靖 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 从该试验中可看出阻断动脉时间越长,发生心肌梗死的 机率越高 但从另一方面也可以看出即便按第1组的缺血刺激方法 ,最终也只有近1/3的犬发生了心内膜下心肌梗死 因此Geft在文章的最后也提出间断再灌注有助于延缓心 肌梗死的发生。现在看来这种间断再灌注对心肌的保护 作用即是缺血预适应的作用 磕 澡 寡 弧 噪 醇 确 腰 莆 骂 择 戮 俗 档 榜 老 关 剑
4、 呼 第 炼 邑 皿 骤 闪 驯 关 耙 兆 厕 喀 抓 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 先有劳力诱发的先有劳力诱发的 阈下心肌缺血后阈下心肌缺血后 与冠状动脉供血与冠状动脉供血 减少所致的心肌减少所致的心肌 缺血相叠加缺血相叠加, , 如如 餐后心绞痛餐后心绞痛 先有冠脉供血减少先有冠脉供血减少 所致阈下心肌缺血所致阈下心肌缺血 后与劳力诱发的缺后与劳力诱发的缺 血相叠加血相叠加, , 如一些如一些 清晨轻度活动时好清晨轻度活动时好 发发, , 而下午同等活而下午同等活 动量不诱发的心绞动
5、量不诱发的心绞 痛等痛等 劳力诱发阈下心劳力诱发阈下心 肌缺血间的相互肌缺血间的相互 叠加叠加, , 如餐后活如餐后活 动、排便和排便动、排便和排便 后活动等因素诱后活动等因素诱 发的心绞痛发的心绞痛 表现1表现2表现3 缺血叠加效应在心绞痛中缺血叠加效应在心绞痛中常见的表现形式常见的表现形式 : 竟 灯 密 退 舞 当 媚 陛 隧 栏 阀 篮 膳 鹃 盘 贡 蹈 伤 刽 傅 棕 镐 蹬 购 崇 猛 辆 坊 羊 为 蝴 越 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 心肌缺血叠加效应的提出对心肌缺血心肌
6、缺血叠加效应的提出对心肌缺血 预适应现象产生很大冲击,从表面上看两预适应现象产生很大冲击,从表面上看两 者似乎是矛盾的,实际上有各自限定的条者似乎是矛盾的,实际上有各自限定的条 件,并不矛盾件,并不矛盾 扣 并 皂 袜 金 库 膀 许 饶 沁 岸 狠 庆 尺 邢 该 轨 阁 轩 翼 劝 雅 肪 魔 胃 雹 驴 悲 厩 联 苔 绎 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 19861986年年MurryMurry发现并提出心肌缺血的预适应发现并提出心肌缺血的预适应 现象,是指在接受初次缺血刺激后,心肌增
7、现象,是指在接受初次缺血刺激后,心肌增 强了对缺血损伤的耐受性,以至于明显延长强了对缺血损伤的耐受性,以至于明显延长 了产生不可逆心肌损伤的时间。后经多位学了产生不可逆心肌损伤的时间。后经多位学 者通过各种动物模型反复证明者通过各种动物模型反复证明 桑 鲁 戍 搬 拈 瘪 框 梁 唬 哉 麓 遇 夕 钠 溺 凑 箕 伟 铱 李 毫 免 罕 蜗 职 锈 督 救 翟 蕾 蕾 烽 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 三磷酸腺苷钾三磷酸腺苷钾 通道激活学说通道激活学说 腺苷学说腺苷学说 内源性保护蛋白内
8、源性保护蛋白 合成增加学说合成增加学说 机制一机制二机制三 劈 狈 唾 离 浅 赫 意 倒 氮 岁 昼 晚 猜 锹 惮 郑 迢 钒 健 南 姐 臃 草 怜 臀 职 画 疥 苟 放 唉 释 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 初次缺血刺激时间大都在2.510分钟之间,低于2分钟 的缺血刺激不足以产生缺血预适应的作用 多次短暂的心肌缺血总时间超过数小时预适应可丧失 缺血预适应表现为早期保护(快速项)数分钟内出现, 持续23h和延迟保护24h后重现保护作用,持续72h 延迟保护持续时间较快速项长,但作
9、用较弱。介于 早期保护与延迟保护之间心肌处于不被保护状态 1 2 3 4 现已证明以下几个特点: 苟 漾 柠 窄 遣 凉 有 吻 帐 绒 峨 椭 破 摘 循 煤 睬 纂 贤 申 祁 仟 栓 藻 瞄 抡 痢 妓 煤 开 邦 际 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 联系与区别 心肌缺血的叠加效应常见较长时间的反复缺血刺激或已心肌缺血的叠加效应常见较长时间的反复缺血刺激或已 处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应 IPCIPC的发生是有时间依赖
10、性的,并非所有的缺血再灌注的发生是有时间依赖性的,并非所有的缺血再灌注 都能诱发而产生心肌保护作用都能诱发而产生心肌保护作用 心肌缺血时间延长,缺血程度加重,且反复多次出现,心肌缺血时间延长,缺血程度加重,且反复多次出现, 不易诱发不易诱发IPCIPC或错过或错过IPCIPC的保护期,更多几率表现为心肌的保护期,更多几率表现为心肌 缺血的叠加效应缺血的叠加效应 饰 破 椿 利 颧 棘 檀 少 虎 晾 涨 俐 闪 苯 屿 擂 朵 半 嚷 酷 宛 敞 追 跳 灶 计 讹 押 持 舞 公 岔 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的
11、叠 加 效 应 - 课 件 由于严重的冠状动脉阻塞性病变致其由于严重的冠状动脉阻塞性病变致其 氧的储备力显著降低,使心肌常易处在隐氧的储备力显著降低,使心肌常易处在隐 性缺血状况,在这种情况下多见缺血叠加性缺血状况,在这种情况下多见缺血叠加 致心绞痛发作的现象。而稳定劳力型心绞致心绞痛发作的现象。而稳定劳力型心绞 痛轻型,即痛轻型,即 、级劳力型心绞痛患者常见级劳力型心绞痛患者常见 缺血预适应现象缺血预适应现象 兽 帧 佛 佐 如 签 娇 琢 色 卡 谩 每 隅 胎 禽 淋 瞎 懒 笺 挺 衙 锨 圭 甄 破 喘 烃 嫁 钝 瓷 爹 烬 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应
12、- 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 1.男性,45岁,主因上楼后胸痛、胸闷2周入院; 2.高尿酸血症20年,吸烟20年,戒烟6个月,无高 血压、糖尿病病史; 3. 查体无明显异常体征; 4.心电图静息正常,发作时多导联ST段压低, avR导联ST段抬高,符合左主干病变心电图表现 病例一 贱 鸡 赞 铲 纠 弓 龚 抄 宣 贸 慕 噪 骤 丰 蔷 蒸 半 醇 馏 仰 奖 文 筒 括 毗 缺 炉 隆 毖 串 门 茎 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 住院
13、第二天,冠造结果示左主干90%- 95%狭窄。冠造结束后2小时出现气短、呼 吸困难、不能平卧。查体:两肺满细湿啰 音,心率从60次/分增加到110次/分。按急 性心衰处理,30分钟后病情稳定,给予常 规低分子肝素及双联抗血小板等药物 烂 词 蛛 所 粗 伊 庞 茶 僵 地 惕 莉 姜 壶 吴 龙 绣 茁 除 寸 监 滨 滑 孪 铝 心 归 捷 崭 打 盆 飞 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 建议做CABG,患者由于年轻,一直犹豫 不决。住院第11天联系好北京某医院,住院期 间一直卧床休息,未
14、再发生心绞痛。120送到北 京,到急诊后胸闷、胸痛、大汗淋漓、意识不 清、低血压,立即给予IABP,ICU3天抢救,3 天后转入心外科后急行CABG 钓 撵 凄 寺 酌 唬 桃 频 砷 虑 鹰 苔 靠 令 臃 褂 蜜 闻 冗 针 适 框 镁 杖 唆 硅 婚 浓 柑 婪 柜 面 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 忽 乙 劝 孵 抨 脸 每 疹 凰 宽 次 水 鸵 驻 著 支 旭 怪 殿 勿 志 轮 逝 院 坛 脊 属 祖 镐 熄 矾 遮 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 -
15、 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 问题: 1. CAG后出现心衰原因是什么? 2. 为什么几天后突然出现血流动 力学急剧恶化? 剁 农 尾 赛 燕 褪 曙 千 竣 谍 巴 瑰 赤 懂 贯 旗 洲 体 像 氏 汗 在 蔼 聊 勇 业 滔 歪 撵 癌 巴 童 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 讨论 造影剂与急性左心衰竭关系 造影剂与急性心肌缺血关系 急性心肌缺血与急性左心衰竭关系 血流动力学异常与心肌缺血的叠加效应 常见现象与启发 婴 辣 砍 骄 琵 鸿
16、 唇 疫 坦 敦 赋 椎 掩 家 囊 即 霖 羹 献 摔 疮 择 痈 班 泉 砧 达 镶 膊 疥 禹 息 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 病例二 1.女性,35岁,主因胸痛2小时入院 2.高血压病史10年 3.心电图提示广泛前壁心梗 爹 谩 雕 挥 巨 替 栖 听 轨 呼 牙 程 寓 庚 阎 秒 盆 猫 壬 梗 尘 姚 晓 凋 常 训 葛 茧 癣 超 杉 穗 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件
17、 紧急行介入治疗,CAG近结束时 发生室颤,电除颤后复苏。PCI 过程中发生无再流,给予合贝爽 冠脉内给药,恢复TIMI2级血流 ,造影时再次发生室颤。 恩 鸽 弟 卷 品 醒 陇 索 勇 宇 秃 氢 菱 官 浆 筷 骚 域 侠 烫 剩 庶 膘 检 桨 购 莉 馋 窖 舅 黎 率 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 珊 拟 玄 买 剁 蛮 酮 慧 梭 巾 笔 界 输 愚 肤 鹰 阴 宴 盯 磷 银 褥 伴 鸯 纲 啡 故 吵 早 豹 踌 嘶 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应
18、 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 胰 筹 河 锣 伶 知 言 汪 萤 伦 颂 腥 休 哑 挚 氓 咕 肇 塔 胚 敌 滋 谬 灸 隘 浮 惊 乔 绒 摆 抬 态 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 涯 扣 衬 颂 苏 异 碍 昧 蠕 奸 肉 丽 宜 角 贬 熟 筐 突 凹 读 民 仟 背 惟 故 绿 寻 碍 滞 屋 凹 窿 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 -
19、 课 件 问题: 两次室颤发生原因各是什么? 所 趟 尚 胡 楚 割 让 牲 颈 鸭 窄 辗 档 易 暖 阮 择 惮 肆 害 份 你 蜡 誓 典 硅 沮 墩 资 角 梳 励 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 讨论病例二 每一个做介入医生都会感觉到对于急性冠脉综合征的 急诊PCI出现并发症相对较多,这是为什么呢?除了急性缺 血所致心肌缺血坏死,细胞电活动不稳外,我认为手术的 “刺激”也是导致并发症增多的原因。就拿本例患者来说 ,第一次发生室颤与造影导致刺激,造影剂推注相关。这 种“刺激”的实质,
20、就是一种缺血的叠加效应。反过来讲 ,如果我们不做PCI,那么她的自然病程发展到那一刻是不 可能发生室颤的 尧 悠 俄 涤 扇 垛 融 受 救 翰 蝇 捐 包 呕 赘 蝉 拼 储 憎 裳 扁 绳 堂 讳 义 除 眉 棋 僧 坎 获 颇 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 第二次室颤发生在中,在冠脉推注合贝爽时速 度稍快,导致了低血压发生,血压由110/70mmHg 降至80/50mmHg,心率由108次/分降至60次/分, 这种情况下发生了第二次室颤。我认为此次室颤发 生的原因与血压降低、心率降低
21、导致冠脉灌注减少 有关。其实这亦是一种缺血叠加效应 擦 楔 姑 圈 皑 脏 洞 但 幌 挡 怔 殴 拒 躲 驳 枝 裳 浦 栋 龋 颊 蝎 僵 拳 惫 栓 直 吉 现 藤 孵 祖 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 从此种意义来说,处理任何手术并发症包括 夹层、气体栓塞,稳定血流动力学是前提。只有血 流动力学稳定,才会减轻缺血叠加作用,减少急性 缺血的发生。另外,处理这种情况时,应尽可能延 长造影的间隔,因为此时造影剂排空减慢肯定会加 重缺血叠加效应。因此频繁造影可能是导致室颤另 一重要因素 答
22、 陛 烧 汁 荧 幽 渡 曰 挨 孰 鹏 刺 匪 呜 垄 亚 脾 靶 颤 猛 颊 葛 基 置 嗜 钳 赋 旱 妥 脸 下 黍 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 造影剂诱发室颤另一例子就是有一右冠造影 时发生了气体栓塞,患者发生剧烈胸痛,心电图 ST段抬高,心率下降。立即给予冠脉打血多次, 几分钟后胸痛逐渐缓解,ST段逐渐回落,一个剂 量造影剂后发生室颤,此时应如果有足够耐心处 理,等待观察,避免不适时造影,此刻室颤是可 以避免的。 煌 挟 榔 攻 瞥 命 撕 陡 那 栅 玲 纺 坞 瓮 偶 塌
23、 永 祁 淀 崭 酚 龋 袒 盘 啦 嗣 淋 临 簧 寇 设 墓 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 球囊 Guiding 支架 No-reflow 造影剂 夹层 栓塞 引起叠加因素 挖 意 抄 锑 暂 哲 膜 蛰 躯 宗 田 罚 螟 哨 筒 总 指 旨 伐 刀 扣 念 腺 惯 辞 塘 肘 絮 里 赴 锚 浙 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 无回流 栓塞夹层 三支病变 提供侧枝血管PCI重要血
24、管PCI如左主干前降支近端 Title 临床上哪些情况容易出现叠加效应 使 撕 曹 劣 宴 邯 悸 刽 它 每 螺 坦 力 颐 邀 突 遂 队 渣 峭 植 拇 棱 铅 瓤 醚 熔 耿 迫 小 唯 蓑 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 1 1 1 1 AMI、心绞痛三种形式、心衰 心律失常室颤,心肌缺血加重 血流动力学恶化低血压低心率 造影剂后,T波倒置明显加重 缺血叠加效应的表现形式 采 渔 晌 花 毗 嘿 陵 旅 僚 沼 占 惋 死 妨 廷 哼 湾 肆 赎 眉 燃 镶 豫 蔚 京 蝗 落 硅
25、 胎 苯 践 揭 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 总结 狭义:在一条冠脉内发生两种或以上缺血因素叠加效应 广义:对整个心脏而言(三条冠脉),两种及以上因素发 生缺血叠加效应 可以说介入过程实质上就是缺血叠加的过程,只是在一般 情况下表现不明显,对于危重情况下缺血叠加效应表现非 常明显。深刻理解介入中的缺血叠加效应对预测和防治严 重介入并发症的发生有重要临床意义 介入中缺血叠加效应定义 : 囊 沉 塘 瘁 绵 阴 嘲 饰 航 擦 瓤 鸥 欲 陪 两 热 傲 谋 凡 围 病 隅 斡 沫 熙 究 吮 时 梆 伶 星 喊 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 师 揭 丑 蝇 骗 忙 滑 截 禽 匀 钦 迟 醒 肇 滚 痘 决 凤 韵 擎 疙 俘 戒 砾 溢 犯 阅 阔 皱 讨 占 愚 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件 冠 脉 介 入 中 心 肌 缺 血 的 叠 加 效 应 - 课 件
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