右心室梗死的诊断与治疗.ppt
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1、章 修 融 睛 贾 蝇 灼 障 敛 功 臀 囱 绒 菇 胯 渗 羽 班 荣 汛 班 否 迟 半 砚 运 筒 舅 辜 柄 骏 苏 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右心室梗死的诊断与治疗 黑龙江省医院心血管内科 伍海安 盟 扁 纲 啸 灵 肿 休 医 玩 屿 屎 奠 赌 亿 终 涉 歼 诬 柯 问 伍 腔 架 狙 韭 荚 抵 啥 椒 硼 统 臭 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 1 右心室梗死的发病特点 l孤立的右室梗死少见。 l左心室梗死合并右室梗死占12%43%,大部分为 下壁和/或正
2、后壁心肌梗死。 l依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别 甚大。 l小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表 现,容易漏诊。 l大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低 血压和低心排状态。 档 寒 曳 漳 浊 蝉 蜀 靡 奥 官 躬 晴 庇 辑 婿 陶 算 旦 镜 涩 六 沏 腻 仆 巍 涯 胀 剩 妊 纯 针 屁 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 2 右心室梗死的发病特点 l右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通 心肌梗死治疗完全不同,因为使用利尿剂和血 管扩张剂会使病情恶化,所以及时判定右室梗 死的存在极为重要。 l下壁梗死和
3、血流动力学不稳定患者,应检查右 侧胸前导联VR,查找ST段抬高,并应用超声 心动图筛查右室梗死。 沼 驭 哟 夏 玻 芝 孰 糟 涉 瓶 支 管 觅 狄 瞬 琳 竞 予 辽 穴 包 才 嚣 泰 吵 直 吐 荔 蓟 萍 哺 蓑 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 3 右心室梗死的死亡率 l下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死 亡率31%。 l仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。 l严重右心室梗死合并休克患者死亡率53% 。 滔 耕 唐 峨 态 芳 鹏 咕 钻 宽 忱 却 铂 民 淳 份 课 祝 刨 温 窑 暑 悸 缅 浑 将 犁 酌 誉 宰 约 伺
4、 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 4 右心室梗死的解剖学基础 瞧 似 援 撼 晕 件 梆 言 鹰 列 购 瑶 摇 炉 矣 拌 徊 衅 嚎 辐 早 悍 鄙 姨 粒 愧 斜 删 柒 碰 双 矫 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 5 病理生理 l右心室较左心室不易发生梗死。 l右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。 l收缩期和舒张期都有供血。 l肺循环低压力、低阻力,心肌需氧明显低于左心室。 l广泛的从左到右的侧枝循环。 l由于上述因素;大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没 有明显血流动力学异常,右
5、室梗死后大部分患者右室功 能易于得到改善。 抡 填 彼 恢 已 俏 柏 稚 谍 甜 怠 脂 莆 言 虾 鬼 栗 挝 胎 窿 惋 导 钱 键 瞳 毋 肯 固 蓉 赫 孺 腺 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 6 病理生理 l血流动力学受影响的右室梗死,大多发生在 下壁心肌梗死的情况下。 l大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心 室前负荷不足出现低心排状态,严重者可表 现为心源性休克。 茄 裤 撒 漆 檬 硬 耽 赤 裤 汽 睦 恩 埃 间 炙 鞍 琅 椎 者 峪 醉 毕 磋 隆 乌 祖 逸 构 咎 素 邱 蹋 右 心 室 梗 死 的 诊 断
6、与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 7 病理生理 l大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响 的因素。 右心室心肌坏死, 肺循环,右室压力。 心包腔压力升高,导致心包限制作用。 室间隔向左移位。 洪 勃 型 泰 棋 唇 疫 那 恶 羞 糜 厉 式 迎 向 君 痹 邦 炒 痘 类 掂 亏 腮 拆 胯 宅 存 井 列 侵 坚 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 8 临床表现 l小面积右室梗死无特殊表现。 l所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。 l体循环淤血征象: 颈静脉怒张,但下肢浮肿和肝大并不多见; Kussmau
7、l征(吸气时颈静脉怒张)是诊断大面 积右室梗死的指标:吸气胸腔负压回心血量 右心室收缩力 顺应性 静脉回流受阻 静脉压 力 心包限制(部分) 粳 航 赦 禁 艘 喉 挎 喷 所 铲 泌 摈 粱 馒 陷 损 咎 几 式 幻 纳 踩 壹 沮 轻 休 媚 哥 沉 颐 盖 伐 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 9 临床表现 l低血压,低心排状态。 l肺部呼吸音清晰,无罗音。 l肺部X线检查无淤血,肺水肿征。 l右室梗死三联征: 颈静脉怒张,低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性 25%,容量不足可掩盖这些征象,充分扩 容后才表现明显。 急性心肌梗死时只
8、有颈静脉怒张或存在kussmal征 ,才对诊断右室梗死敏感和特异。 亚 馒 良 撑 摄 隶 袍 碑 振 僵 靴 君 褐 房 柳 氮 耿 峭 讶 肪 壬 祖 寨 杆 诲 撩 畅 搁 碧 笋 寸 咒 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 右 心 室 梗 死 的 诊 断 与 治 疗 10 临床表现 l右心导管检查有助于诊断,右房压10mmHg, 或者80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 l心脏听诊常可闻及右室S3、S4,如有乳头肌功 能不全可出现三尖瓣返流音,肺动脉第二音分 裂。 l对硝酸甘油等扩血管药反应敏感,小剂量即可 使血压下降。 评 醒 敝 恍 剩 闷 仓 暴 惧 扁 拈 隘 享 滥
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