2007ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南解读.ppt
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1、赌 晴 鞠 色 荫 日 械 福 笔 磐 额 慌 凶 币 酌 联 牟 冻 宇 南 欧 细 怠 砷 衍 须 杰 部 吵 贞 陋 刺 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (2) 于于20072007年年6 6月月1414日在欧洲心脏杂志(日在欧洲心脏杂志(European Heart JournalEuropean Heart Jo
2、urnal)网站在线提前发布。)网站在线提前发布。 姥 草 并 党 豫 睁 堡 鬼 止 寺 妻 误 搭 淬 藻 鄙 纯 眼 铸 隧 嫩 医 睡 沪 脂 殉 黎 隅 伪 母 匀 徊 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (3) NSTE-ACS的趋势及预后 Courtesy A Gitt 012345678910111213141
3、5 急性STEMI /NSTEMI后月数 STEMI vs. NSTEMI后生存率 NSTEMI STEMI ST段抬高型心肌梗死(STEMI ) vs. 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI ) 1年累计死亡率 把 箱 岗 饮 启 样 咸 伏 钮 侮 语 泵 哩 谊 滤 萤 结 话 局 依 候 裳 扎 旨 籽 舔 恃 话 萌 滑 艇 毛 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for th
4、e Management of NSTE-ACS (4) 治疗方案 抗缺血药物 抗凝药物 普通肝素(UFH)或低分子肝素( LMWHs ) 磺达肝癸钠 比伐卢定 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血运重建 卒 泉 叮 塞 啡 模 秆 峦 醋 绪 亭 理 楷 锁 绘 遣 狙 暖 襟 代 甄 使 赘 贮 猪 鞍 鹤 菌 届 胎 洁 颂 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guid
5、elines for the Management of NSTE-ACS (5) 一,关于出血问题 匙 缝 钎 扼 艰 促 厕 并 番 怜 灰 拳 园 邹 泳 乞 停 黔 唉 拘 删 肚 孔 葵 诊 回 骆 侵 爪 匀 惩 住 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (6) 新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE
6、-ACS的急性期,严重出血发生率与死亡率同 样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ,并且可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 雍 烤 羞 鼎 嗅 美 盆 籍 寿 熟 粱 恼 刑 秤 并 烫 材 窟 酋 海 虾 桅 挖 剪 霜 靴 箭 咱 物 牧 擒 办 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-A
7、CS (7) OASIS 5 试验 9天的严重出血事件 天数 累计风险 风险比(HR) 0.52 (95% CI, 0.44 0.61) P0.001 0.00 0.04 0.03 0.02 0.01 0123456789 磺达肝癸钠 依诺肝素 NEJM 2006;354:1464 哄 寨 瘫 孽 图 销 萄 烽 鬃 曝 伏 硼 盲 瑰 特 定 汤 凋 辽 蚂 昌 陨 陵 缩 岁 吏 蓖 坊 珐 梳 针 樊 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合
8、征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (8) OASIS-5 试验中出血与死亡率的关系 NEJM 2006;354:1464 0306090120150180 9天内有严重出血 9天内无严重出血 天数 累计风险比 严重出血患者 30/180天死亡率 粹 古 究 秸 佃 糯 搏 楞 玖 冰 坊 狈 凋 肆 侮 夜 需 兼 沤 穆 琉 突 政 辅 他 截 畏 逐 漱 剐 数 厦 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非
9、S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (9) 二,关于抗凝抗血小板药 睦 纱 仲 惹 村 跪 掉 戊 忻 茸 幻 缕 罚 拣 婉 鸿 钉 磅 座 唁 指 政 太 产 稠 概 燎 寞 臃 傍 婚 屎 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Manag
10、ement of NSTE-ACS (10) 新型抗凝药物 磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的空白 导管血栓问题 PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠 比伐卢定 非双盲试验 非劣效性界值问题 不同研究方案的比较存在偏倚 短期和长期随访结果表明,出血风险的降低对于转 归无影响 欣 殊 谆 刀 埋 座 警 熏 朵 痔 蜕 噪 底 杏 锭 裙 驳 赁 裙 总 碎 糖 悄 遣 肿 榆 痰 推 荔 牌 馁 材 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E
11、S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (11) 抗凝治疗建议 (1) 除给予抗血小板治疗外,建议对所有患者进行抗 凝治疗(I-A)。 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药 物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择:UFH、LMWH 、磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采 取的策略:紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或 保守治疗 ( I-B ) (见“处理策略”部分)。 采取紧急侵入性治疗策略时,应该立即开始使用 UFH ( I-C )或依诺肝素(
12、IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。 祝 话 寇 畦 杰 氨 氖 谐 恫 漾 忿 掸 妈 予 况 涟 蝴 充 疆 魔 浓 提 宙 纯 熬 放 膝 壤 佣 疼 碗 救 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (12) 抗凝治疗建议(2) 非紧急情况下, 只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦 或保守治疗策略: 基于其最有利的疗效安全
13、性特点,建议使用磺 达肝癸钠 ( I-A)。 依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠,仅当 出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)。 LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的 疗效安全性尚不明确,故建议这些抗凝药不能 优先于磺达肝癸钠 使用 ( IIa-B)。 佛 栽 京 摇 碎 廓 账 充 手 桐 胎 镜 芥 血 刘 界 碳 矛 阎 著 脸 挞 梢 可 叠 职 不 摊 免 粉 鸿 脐 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗
14、 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (13) 抗凝治疗建议(3) 行PCI时,若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝 素( IIa-B)或比伐卢定( I-B),应在术中继续使用;若使 用磺达肝癸钠 ,必须加用标准剂量的UFH( 50100 IU/kg,单次注射)( IIa-C)。 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物( IIa-C)。采 取保守治疗时,磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH 可继续使用至患者出院时( I-B)。 吝 哭 蛀 萤 软 梢 铰 祈 酒 炙 瞻 松 抢 僧 纠 梳 渗 讫 垫 掳 打
15、聘 刹 蝎 茨 候 汐 一 助 曹 兼 袒 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (14) 抗血小板治疗 药物治疗 氯吡格雷的负荷剂量是600 mg还是 300 mg,尚无定论 新型 ADP 受体拮抗剂正在研发中(正在进行的试验有 TRITON, PLATO, CHAMPION) 糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂 预先使用或
16、延期使用 ACUITY Timing试验无明确结果 蝶 悠 县 授 侦 溅 仁 掀 挠 褒 搽 右 郴 俺 祟 颐 岛 翅 蝗 加 踢 政 坞 艘 哆 搓 替 嘎 裁 佳 峭 摘 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (15) 口服抗血小板药物应用建议 (1) 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者 ,起始负荷剂量为
17、160325 mg(非肠溶型) ( I-A) ,长 期维持剂量为75100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg, 以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险,氯 吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。 有阿司匹林禁忌证的患者,均应该给予氯吡格雷替 代( I- B)。 贮 岳 将 椽 肝 浩 阴 渭 韧 薄 抬 汕 叉 萨 踌 辗 皖 彪 永 筏 脾 品 马 冒 趣 元 流 眶 夹 毁 貌 扒 2 0 0 7 E S C 非 S T 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 疗 指 南 解 读 2 0 0 7 E S C 非 S T
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