七个单病种质量管理自我评价简表.docx
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1、急性心肌梗死质量管理内部审核(自我评价)用表病案号:入院日期:出院日期:发病时间:年月日时分,到达急诊科首次 ECG 时间:溶栓开始时间:年月日时分, PCI 开始时间:年 月 日 时 分年 月 日 时 分编质量管理措施项目码到达医院后即刻使用阿1司匹林 /氯吡格雷实施左心室功能评价2(入院 24 小时内实施)再灌注治疗3.1 实施溶栓治疗适应证3.2 实施 PCI 治疗适应证实施类型冠脉造影病变血管位置血管狭窄程度3PCI 靶血管术毕 TIMI 血流恢复程度实施 PCIICD-9-CM-3编码3.3 需要急诊 PCI 患者,但无条件实施时,而转院。到达医院后即刻使用阻4滞药(入院 24h 内
2、)5 住院期间使用6 出院时继续使用健 7.1 戒烟健康辅导康 7.2 控制危险因素7教7.3 坚持二级预防育检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8急诊入住 30入住 6090 分钟120 分24 小时住院出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间有禁忌证胸片:肺水肿有,无24 小时之后实施CDFI : LVEF 40%, 4024 小时之后实施STEMI 或新发 LBBB 、 B、有禁忌A 、 B 、 A 、 B、有禁忌1.直接 PCI , 2.转运 PCI, 3. 溶栓后紧急 PCILAD 、 LCX、 RCA、 LM 50%、 50% 75%、 75% 99%、完全
3、闭塞LM 、 LM-LAD、 LAD、 LM-LCX、 LCX、 RCA、 LM-中间支、中间支 0 级、 1 级、 2 级、 3 级36.01、 36.02 、 36.04 、 36.05 、 36.05 、 36.07 PCI 适应证:是、否转院:是、否入院 24小时内用药:是、否有禁忌证:阿司匹林 /氯吡格受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物雷禁忌证者禁忌证者禁忌证者禁忌证者有 / 无有 / 无有 / 无有 / 无使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用无烟史8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前 30 天内:是否住院期间:是否9住院总费用¥(元),其中药费:(元)编检查
4、 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8质量管理措施项目入住 30入住 60码90 分钟120 分24 小时住院急诊出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间10.1 溶栓并发症治疗10.2 直接 PCI 并发症治疗 10.3 心梗并发症治疗 脑出血:是/否升血压治疗:是/否脑栓塞:是/否抗心律失常治疗:是/否消化道大出血:是/否抗心力衰竭治疗:是/否腹膜后出血/血肿:是/否抗心源性休克治疗:是/否10. 肌肉内大出血/血肿:是/否抗机械并发症治疗:是/否并股动脉穿刺血管大出血 /血肿:是/否心肺复苏治疗:是/否发其他动脉大出血 /血肿:是/否其他并发症:是/否症股动脉穿刺后动
5、静脉瘘:是/否输血:是/否动脉栓塞:是/否深静脉血栓形成:是/否急性肺动脉栓塞:是/否其他并发症:是/否11. TIMI危险评分( STEMI )合计总分12.患者出院时状态年龄:6574 岁2 分生命体征稳定 不稳定75岁3 分血流动力学稳定 不稳定糖尿病、高血压或心绞痛病史1 分心电学稳定 不稳定入院时收缩压: 100mmHg3 分心功能稳定 不稳定心率:100 次/分钟2 分心肌缺血稳定 不稳定心功能(Killip级)级2 分曾有心搏骤停/或心肺复苏无有体重67kg1 分死亡:直接死因:前壁心肌梗死或 LBBB1 分心源性死亡发病到再灌注治疗时间 4 小1 分其他时13.急性冠脉综合征患
6、者grace 风险评分Killip分级收缩压 mmHg心率分 /次年龄CKmg/dl风险因素I0805850030000.391院前心搏骤停392980-9953 50-69330-3980.40-0.794ST 段下移2839100-11943 70-89940-49250.80-1.197心肌酶升高 1459120-1393490-1091550-59411.20-1.5910140-15924 110-1492460-69581.60-1.9913160-19910150-1993870-79752.00-3.992120002004680-8991GRACE风险评分 140分时,是不顺
7、 24 小时内紧急冠90100合计总分:入院时,出院时脉造影其他说明:填表者 /日期复审者 / 日期自评结果:采用在认同的“”内打钩“”。心力衰竭质量管理内部审核(自我评价)简表病案号:入院日期:出院日期:编检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5质量管理措施项目码住院住院出院前急诊记录出院日1 2 周24 小时内1 周评价时机:实施左心室功能评价胸片:肺水肿:有 无1CDFI :LVEF 值40 40%NYHA心功能分级( CHF)I 级 级级级未查 6 分钟步行试验( CHF)重度 中重 轻度 未查 2利尿药钾剂禁忌 3血管紧张素转化酶( ACE )抑制药或血管有禁忌 紧张素 II 受体拮
8、抗药( ARB)4受体阻滞药(有适应证、若无禁忌证者)禁忌 CHFAHF5醛固酮拮抗药(重度心力衰竭)禁忌 利尿药ACEI-阻滞药醛固酮住院期间维持使用(有适应证,若无禁忌钾剂/ARBs拮抗药6证者)有明示是是 是 是否否否否7出院时继续使用(有适应证,若无禁忌证是是 是 是者)有明示否否否否8非药物治疗要CRT 临床应用适应证有严格适应证ICD 临床应用适应证健 9.1 建议治疗基础以心脏病有明示康 9.2 控制危险因素教9育9.3 限盐、适量饮食、 控制液体入量服 9.4 戒烟、戒酒、 适量运动, 防治呼务吸道感染住院总费用: ¥(元) 其中药费:¥(元)CRT 或 ICD 费用:¥(元)
9、10 出院去向转入外院 回家休养自动出院死亡 ,原因:心脏 呼吸神经感染出血 其他其他说明:填表者 /日期复审者 /日期自评结果:采用在认同的“”内打钩“”。肺炎(成年人住院)质量管理内部审核(自我评价)简表病案号:编码严重程度1评估2 氧合评估入院日期:出院日期:检查 1检查 2检查 3检查 4检查5检查 6质量管理措施项目急诊入院 24入院 72治疗 72 小出院前1 2出院日记录小时内小时内时之后周CURB 65: 1 分,2 分,3 分,4 分,5 分年龄65 岁=1;呼吸频率30 次/分钟=1;动脉收缩压90mmHg=1;意识障碍 =1;血肌酐( SCr)106mol/L 或血尿素氮
10、(BUN)7.1mmol/L=13.1 住院 24h 以内采集血、 痰3病原学检测培养是 否在门诊已用抗菌药:是 否3.2 在首次抗菌药物治疗前是 否在外院已用抗菌药:是 否采集血、痰培养4抗菌入院后 4 小时、 6 小时、 8 小入院 4是 入院 6 小是入院 8 小是 药物时机时内接受抗菌药物治疗小时内否时内否时内否5.1重症/ICU 患者起始抗菌药1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类;起始物选择2. 呼吸喹诺酮类;5.2 非重症患者起始抗菌药物3. -内酰胺类 /-内酰胺酶抑制药(如阿莫西林 /克拉维酸、5抗菌药物选择氨苄西林/舒巴胆)单用或联用注射大环内酯类;选择4. 头孢
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